Chẩn đoán phân biệt các triệu chứng thường gặp, ấn bản thứ 7. Chương 13: Đau mặt

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 13: Đau Mặt

Facial Pain 
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS

Differential Diagnosis of Common Complaints, 13, 151-162

Bởi vì các bác sĩ thường có thể phân biệt đau đầu với các nguyên nhân khác của đau mặt, chẩn đoán phân biệt đau đầu được thảo luận trong Chương 17. Thông thường, vào thời điểm bệnh nhân đến khám bác sĩ vì đau mặt, họ đã đến nha sĩ nhiều lần. Thực tế này minh họa sự khó khăn trong chẩn đoán.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của đau mặt là các bệnh răng miệng và rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (TMJ – temporomandibular joint). Các nguyên nhân khác của đau mặt bao gồm bệnh mắt (glaucoma); bệnh mũi hoặc xoang (viêm xoang); đau do mạch máu, chẳng hạn như đau nửa đầu và viêm động mạch thái dương; đau thần kinh, chẳng hạn như đau dây thần kinh sinh ba (TGN); đau dây thần kinh bướm khẩu cái; đau dây thần kinh lưỡi hầu, zona, đau sau zona, đau quy chiếu, hiếm khi từ đau thắt ngực; đôi khi từ đau đầu do co cơ; và đau do tâm lý, chẳng hạn như thấy trong đau mặt không điển hình, hysteria, và trầm cảm. Một phương tiện khác để phân loại đau mặt là theo các thành phần của nó: thần kinh, cơ-mạc, migrainous, hoặc trên gai.

Bởi vì đau là một triệu chứng và không thể nhìn thấy hoặc dễ dàng đo lường, việc đánh giá và chẩn đoán phải phụ thuộc vào mô tả của bệnh nhân; do đó, các chi tiết bệnh sử mà bác sĩ lâm sàng khai thác là rất quan trọng. Phản ứng của bệnh nhân với cơn đau có thể được nhìn thấy và có thể cho biết mức độ nghiêm trọng của cơn đau.

Với cơn đau mạn tính, các triệu chứng ban đầu có thể có cơ sở tâm lý, làm phức tạp thêm quá trình chẩn đoán. Những người bị trầm cảm, lo âu, hoặc các triệu chứng loạn thần kinh chức năng thường tìm kiếm sự giúp đỡ cho các nguyên nhân thực thể của đau mặt thường xuyên hơn những người khác. Ngoài ra, các đợt đau mặt mạn tính hoặc tái phát có thể dẫn đến trầm cảm và lo âu.

Đau dây thần kinh mặt hiếm gặp ở trẻ em. Đau răng phổ biến hơn TGN, và TGN, đau dây thần kinh lưỡi hầu, liệt Bell, và đau đầu cụm rất hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Cơ địa Bệnh nhân

TGN phổ biến hơn ở những bệnh nhân trên 50 tuổi. Nếu đau mặt xảy ra ở một bệnh nhân trẻ hơn (dưới 40 tuổi), TGN ít có khả năng hơn, và nên xem xét các tình trạng khác có thể bắt chước tic douloureux. Chúng bao gồm đa xơ cứng, u dây thần kinh âm thanh, và u dây thần kinh sinh ba, đặc biệt nếu nhánh trên (đau ở trán hoặc mắt) bị liên quan hoặc các triệu chứng là một bên.

Glaucoma phổ biến hơn ở người cao tuổi; nó ảnh hưởng đến 2% những người trên 40 tuổi. Nó phổ biến hơn ở những người viễn thị so với những người cận thị.

Rối loạn chức năng TMJ ảnh hưởng đến khoảng 5% dân số. Nó phổ biến hơn ở những bệnh nhân nữ trên 40 tuổi, đặc biệt nếu họ không có răng hoặc có răng hàm bị mòn hoặc răng giả không vừa vặn, nhưng nó có thể đi kèm với sai khớp cắn nghiêm trọng hoặc chấn thương hàm dưới ở mọi lứa tuổi. Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp dường như có tỷ lệ rối loạn chức năng TMJ cao hơn.

Đau mặt không điển hình phổ biến nhất ở phụ nữ trong độ tuổi từ 30 đến 50, với 60% những bệnh nhân này có tiền sử gia đình tương tự. Cơn đau như vậy có xu hướng xảy ra ở những người có tiền sử căng thẳng cao, nghiện ma túy, lòng tự trọng thấp, xung đột hôn nhân hoặc gia đình, hoặc các đợt lo âu hoặc trầm cảm trước đó. Ngoài ra, bệnh nhân thường không có răng. Họ cũng có thể có tiền sử bệnh tâm thần đồng thời.

Đau mặt do viêm xoang có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng ít phổ biến hơn ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Tính chất Triệu chứng

Từ viết tắt PQRST rất hữu ích trong việc đối phó với các tình trạng đau. P đại diện cho các yếu tố khởi phát hoặc làm giảm; Q đề cập đến chất lượng của cơn đau (nhói hoặc đâm, rát hoặc châm chích, đau nhức, đau sâu, hoặc đau nhói); R là viết tắt của sự lan tỏa và vị trí ban đầu của cơn đau; S là viết tắt của mức độ nghiêm trọng (thang điểm từ 1–10 hoặc cơn đau so với các trải nghiệm đau trước đó như thế nào); và T là viết tắt của thời gian, bao gồm khởi phát ban đầu, thời gian, tần suất, theo mùa, hàng ngày, và liệu có phải là về đêm hay ban ngày.

Chất lượng của đau răng thường là dữ dội, đau nhói, và khó khu trú. Đau dữ dội, như dao đâm, kịch phát là đặc trưng của các chứng đau dây thần kinh sinh ba, bướm khẩu cái, và lưỡi hầu. Cơn đau của glaucoma được mô tả là âm ỉ và khu trú ở trán. Tuy nhiên, cơn đau của glaucoma góc hẹp cấp tính có thể gây ra đau dữ dội khởi phát đột ngột. Đau cơ-mạc thường được mô tả là sâu, liên tục, và tạo ra một cơn đau âm ỉ.

Đau tương đối không phổ biến ở những bệnh nhân bị viêm xoang mạn tính hoặc bán cấp; nó thường thấy trong các đợt viêm xoang cấp tính, có thể bội nhiễm trên viêm xoang bán cấp. Đau do viêm xoang thường âm ỉ và tương đối hằng định, nhưng đôi khi nó có thể được mô tả là đau nhói. Cơn đau này thường khu trú trên xoang bị ảnh hưởng hoặc sau hốc mắt. Tuy nhiên, với viêm xoang bướm, đau có thể xuất hiện ở đỉnh đầu và có thể lan đến cổ và hốc mắt. Đau do viêm xoang thường là một bên nhưng có thể là hai bên.

Đau dây thần kinh thường có khởi phát đột ngột. Một cơn điển hình có thể bao gồm hai đến ba cơn đau như dao đâm trong vòng 1 phút. Các cơn có thể trở nên thường xuyên hơn theo thời gian, và nhiều cơn có thể xảy ra trong một ngày với sự thuyên giảm tự phát trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Cơn đau có thể tái phát, nhưng nó thường là kịch phát và tức thời. Mặc dù cơn đau thực tế có thể chỉ kéo dài vài giây rồi biến mất, một số bệnh nhân trải qua một sự chuyển đổi dần dần từ đau như dao đâm sang một cơn đau âm ỉ hoặc rát. Đau TGN thường xảy ra vào ban ngày, trong khi đau lưỡi hầu thường phát triển vào ban đêm. Theo thời gian, các cơn TGN có thể trở nên thường xuyên hơn và có thể xảy ra một hoặc nhiều lần mỗi ngày. Ngoài ra, những cơn đau này hiếm khi đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ.

Cơn đau của glaucoma có thể được khởi phát bởi các phòng tối. Thời gian khởi phát từ từ, mặc dù cơn đau của glaucoma góc hẹp cấp tính có thể bắt đầu đột ngột và có thể biểu hiện như một trường hợp cấp cứu kịch tính. Thời gian của cơn đau do viêm xoang khởi phát từ từ và có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần nếu không được điều trị đầy đủ.

Hầu hết các nguyên nhân của đau mặt, bao gồm các vấn đề về răng, TGN, viêm xoang, glaucoma, và rối loạn chức năng TMJ, biểu hiện dưới dạng đau một bên; đôi khi, tất cả đều có thể là hai bên hoặc xen kẽ. Cơn đau của TGN khu trú trên đường đi của một trong ba nhánh của dây thần kinh sọ thứ năm. Nó thường là một bên nhưng là hai bên ở 5%–10% bệnh nhân. Các cơn hai bên có xu hướng phổ biến hơn ở một số gia đình và có thể phổ biến hơn ở phụ nữ. TGN thường xảy ra nhất dọc theo sự phân bố của nhánh thứ hai (nhánh hàm trên) hoặc thứ ba (nhánh hàm dưới) và hiếm khi trên nhánh thứ nhất (nhánh mắt). Hầu hết bệnh nhân báo cáo rằng cơn đau ở trên bề mặt, không phải sâu bên trong đầu, điều này phổ biến hơn với đau hạch bướm khẩu cái. Cả bản chất như dao đâm của đau dây thần kinh và xu hướng thuyên giảm và liên quan đến các vùng kích hoạt đều phân biệt nó với cơn đau mạn tính hơn của nhiễm trùng xoang, áp xe răng, và glaucoma.