CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 17: Đau đầu

Headache
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 17, 194-212

Đau đầu nguyên phát, chẳng hạn như đau nửa đầu (migraine), đau đầu căng thẳng, và đau đầu cụm (một dạng của đau dây thần kinh sinh ba, tự chủ, và cephalgia), thường là tái phát hoặc mạn tính. Đau đầu thứ phát bao gồm những cơn đau đầu do đột quỵ, khối u, nhiễm trùng, hiếm khi là viêm xoang, sốt, và các tình trạng nghiêm trọng khác có xu hướng liên tục. Khoảng 80% người Mỹ trải qua một số dạng đau đầu mỗi năm. Ngoài ra, 50% trong số những bệnh nhân này bị đau đầu dữ dội, và 10%–20% đến khám bác sĩ với triệu chứng chính là đau đầu. Loại đau đầu phổ biến nhất là đau đầu do co cơ, hoặc đau đầu kiểu căng thẳng. Khoảng 10% dân số bị đau đầu mạch máu. Đau đầu do viêm xoang cấp tính cũng khá phổ biến, trong khi các nguyên nhân ít phổ biến hơn của đau đầu bao gồm glaucoma, sử dụng ngắn hạn các thuốc (ví dụ: nitrat, thuốc giãn mạch, và sildenafil) và lạm dụng thuốc (ví dụ: dùng thuốc lâu dài hoặc ngừng đột ngột thuốc giảm đau, triptan, và các dẫn xuất ergot), viêm động mạch thái dương (phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi), viêm khớp cột sống cổ, rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (TMJ), và đau dây thần kinh sinh ba.

Mỏi mắt và tăng huyết áp là những nguyên nhân không phổ biến của đau đầu. Hầu hết bệnh nhân bị tăng huyết áp không bị đau đầu, và hầu hết bệnh nhân bị đau đầu không bị tăng huyết áp. Khi đau đầu và tăng huyết áp cùng tồn tại, các cơn đau đầu thường không liên quan đến tăng huyết áp.

Để thiết lập một chẩn đoán chính xác, bác sĩ trước tiên phải phân biệt đau đầu cấp tính với đau đầu tái phát và mạn tính. Hầu hết các cơn đau đầu phổ biến là tái phát, và một số ít là mạn tính. Đau đầu cấp tính thường là nghiêm trọng nhất (xuất huyết dưới nhện, cơn thiếu máu não thoáng qua, và đau đầu như sét đánh). Ngoài ra, đau đầu cấp tính, tái phát thường do đau nửa đầu. Bác sĩ trước tiên nên khai thác diễn biến theo thời gian của cơn đau đầu và tiền sử các cơn đau đầu trước đó. Người khám phải hỏi bất kỳ bệnh nhân nào phàn nàn về đau đầu về số lượng và các loại đau đầu, tuổi và hoàn cảnh khi cơn đau đầu bắt đầu, bất kỳ tiền sử gia đình nào về đau đầu, tính chất của cơn đau (ví dụ: vị trí đau, tần suất các cơn, thời gian đau đầu, và thời gian khởi phát cơn), bất kỳ triệu chứng tiền triệu nào, các triệu chứng đi kèm, các yếu tố khởi phát, các yếu tố cảm xúc, tiền sử y tế trước đó (đặc biệt là các bệnh trong quá khứ, bệnh đồng thời, chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây), dị ứng, và các phản ứng với thuốc.

Nên nghi ngờ một rối loạn thực thể nếu bệnh nhân bị đau đầu dữ dội, đơn độc; đau đầu khu trú liên tục gây mất ngủ; đau đầu liên quan đến gắng sức; đau đầu đi kèm với các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh; thay đổi kiểu đau đầu thông thường; hoặc đau đầu mạn tính, tiến triển nặng dần.

Cơ địa Bệnh nhân

Đau đầu căng thẳng, đau đầu mạch máu (bao gồm cả đau nửa đầu), và đau đầu do viêm động mạch thái dương phổ biến hơn đáng kể ở phụ nữ, cũng như u giả não và xuất huyết dưới nhện. Đau đầu cụm phổ biến hơn nhiều ở nam giới (tỷ lệ nam-nữ là 9:1).

Ở trẻ em và người lớn, loại đau đầu phổ biến nhất là do căng thẳng hoặc co cơ. Những cơn đau đầu này thường có nguồn gốc tâm lý và thường do các vấn đề tình huống (gia đình, trường học, hoặc công việc) gây ra. Mặc dù hầu hết trẻ em bị đau đầu căng thẳng có thể đang bị lo âu hoặc căng thẳng đơn giản, đau đầu cũng có thể là một biểu hiện của trầm cảm, đặc biệt nếu nó đi kèm với thay đổi tâm trạng, rối loạn thu mình, hành vi hung hăng, mất năng lượng, tự ti, hoặc sụt cân. Nếu một cơn đau đầu đã tồn tại liên tục trong 4 tuần mà không có các dấu hiệu thần kinh, nó có thể có nguồn gốc tâm lý. Đau nửa đầu là tái phát.

Các nghiên cứu về trẻ nhỏ bị đau đầu mạn tính đã tiết lộ rằng chỉ một phần nhỏ có nguyên nhân thực thể. Ở trẻ em và thanh thiếu niên, đau đầu thực thể thường do nhiễm trùng không thuộc hệ thần kinh trung ương, sốt, chấn thương, và đau nửa đầu. Ở trẻ em, đau đầu cấp tính có thể là triệu chứng khởi phát của một bệnh có sốt như viêm họng hoặc viêm tai giữa.

Trẻ em đến 7 tuổi có tỷ lệ mắc đau nửa đầu là 1,4%; trong số những bệnh nhân 17 tuổi, tỷ lệ này là 5%. Đau nửa đầu ở trẻ nhỏ thường là hai bên và có thời gian ngắn, và các triệu chứng đi kèm không thường xuyên. Các nghiên cứu dân số cho thấy tỷ lệ mắc đau nửa đầu là 12% ở nam giới sau dậy thì và lên đến 20% ở nữ giới sau dậy thì. Mặc dù có những nghiên cứu này, bác sĩ phải nhận ra rằng 20% tất cả người lớn bị đau nửa đầu có các triệu chứng khởi phát trước 5 tuổi, và 50% có các triệu chứng đau nửa đầu khởi phát trước 20 tuổi. Mặc dù đau đầu kết hợp (căng thẳng và đau nửa đầu) phổ biến ở người lớn, chúng hiếm gặp ở trẻ em, và tần suất của chúng tăng lên theo tuổi vị thành niên. Đau đầu cụm cũng hiếm gặp ở trẻ em.

Đau đầu do xoang không phổ biến ở trẻ em, nhưng chúng có thể xảy ra ở những bệnh nhân trẻ, đặc biệt là khi đi kèm với sổ mũi dai dẳng, ho, viêm tai giữa, hoặc dị ứng. Xoang hàm trên là xoang thường bị ảnh hưởng nhất ở trẻ em. Tương tự, đau đầu có nguồn gốc từ mắt không phổ biến ở trẻ em, mặc dù khả năng bị loạn thị, lác, hoặc tật khúc xạ phải được xem xét. Khả năng này đặc biệt quan trọng nếu các cơn đau đầu dường như liên quan đến việc đọc hoặc làm bài tập ở trường hoặc nếu chúng xảy ra vào cuối buổi chiều hoặc buổi tối.

Tăng áp lực nội sọ nên được nghi ngờ nếu một đứa trẻ phàn nàn về đau đầu có các dấu hiệu khác của rối loạn chức năng thần kinh hoặc nôn vọt không có buồn nôn hoặc nếu đau đầu được khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm bởi ho hoặc gắng sức. Các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ ở trẻ em bao gồm các khối u (đau đầu thường tiến triển và mạn tính), u giả não, não úng thủy (phát hiện bằng cách đo vòng đầu nối tiếp), tụ máu dưới màng cứng (phổ biến hơn ở trẻ em bị lạm dụng hoặc sau chấn thương), và áp xe não (có thể là một biến chứng của viêm tai giữa). Giả bệnh có thể là nguyên nhân của đau đầu ở trẻ em và người lớn.

Trong đau nửa đầu kinh điển (đau nửa đầu có aura), aura và tiền triệu nổi bật, và các cơn đau đầu là nhói và một bên. Bệnh nhân thường đi ngủ và, khi thức dậy, thường thấy rằng cơn đau đầu đã biến mất. Đau nửa đầu thông thường (đau nửa đầu không có aura) xảy ra thường xuyên hơn đau nửa đầu kinh điển. Trong đau nửa đầu thông thường, aura có thể mơ hồ hoặc không có. Tiền triệu có thể mơ hồ và chỉ biểu hiện bằng thay đổi tính cách hoặc khó chịu, buồn nôn, và nôn. Đau nửa đầu thông thường ít khi một bên hơn đau nửa đầu kinh điển.

Đau đầu cụm cực kỳ hiếm gặp ở trẻ em, mặc dù chúng có thể xảy ra ở thanh thiếu niên. Đau đầu cụm có tần suất cao nhất trong thập kỷ thứ tư đến thứ sáu của cuộc đời. Một tiền sử gia đình về đau đầu mạch máu, xoang, hoặc bệnh tật có mặt ở hầu hết các bệnh nhân bị đau nửa đầu. Một tiền sử gia đình dương tính thường không có ở những bệnh nhân bị đau đầu cụm. Hầu hết các bệnh nhân bị đau đầu mạch máu có tiền sử đau đầu do căng thẳng hoặc do các vấn đề mạch máu. Các chẩn đoán trước đây có thể không chính xác do bệnh sử không đầy đủ hoặc không hoàn chỉnh.

Nguyên nhân phổ biến nhất của đau đầu trong giai đoạn sau sinh là rối loạn đau đầu nguyên phát như đau nửa đầu hoặc đau đầu căng thẳng. Tuy nhiên, nên xem xét các nguyên nhân thứ phát. Nguyên nhân thứ phát thường gặp nhất của đau đầu sau sinh là tiền sản giật/sản giật, mặc dù thường thì điều này xuất hiện trước khi sinh. Chọc dò màng cứng vô ý chiếm nhóm lớn tiếp theo (5% tất cả các trường hợp đau đầu sau sinh). Các nguyên nhân hiếm gặp khác của đau đầu sau sinh bao gồm huyết khối xoang tĩnh mạch, đột quỵ tuyến yên, và xuất huyết dưới nhện.

Bởi vì tỷ lệ mắc các bệnh đáng kể gây đau đầu tăng theo tuổi, sự khởi phát của đau đầu ở bệnh nhân sau 50 tuổi đòi hỏi phải đánh giá và chẩn đoán phân biệt cẩn thận. Ít hơn 2% bệnh nhân trên 55 tuổi bị đau đầu dữ dội, mới. Nếu bệnh nhân trên 55 tuổi bị đau đầu dữ dội, không dứt, kéo dài hàng giờ hoặc hàng ngày, nên nghi ngờ các bệnh đáng kể như khối u, viêm màng não, viêm não, hoặc viêm động mạch thái dương. Đau đầu do u não kinh điển đã được mô tả là đau đầu dữ dội, sáng sớm, hoặc về đêm đi kèm với buồn nôn và nôn, nhưng các nghiên cứu cho thấy hầu hết các cơn đau đầu do u não là không đặc hiệu, không liên tục, cường độ từ trung bình đến nặng, và tiến triển. Một cơn đau đầu đơn độc không có các triệu chứng khác là không bình thường ở những bệnh nhân bị u não, mặc dù đau đầu có thể đi trước sự khởi phát của một thiếu sót thần kinh. Đôi khi, một sự khởi phát đột ngột, mới của đau đầu ở người cao tuổi gợi ý mạnh mẽ thiếu máu não cục bộ và đột quỵ sắp xảy ra và viêm động mạch.

Ở những bệnh nhân trên 50 tuổi, chỉ một vài tình trạng gây đau đầu mạn tính, dữ dội, chẳng hạn như viêm động mạch thái dương, đau đầu cụm, các tổn thương khối, đau đầu sau chấn thương, viêm khớp cột sống cổ, bệnh Parkinson, thuốc, và trầm cảm. Trầm cảm là một nguyên nhân phổ biến của đau đầu mạn tính ở bệnh nhân trên 50 tuổi, nhưng những bệnh nhân này thường cũng đã trải qua các cơn đau đầu mạn tính trước 50 tuổi. Mặc dù không phổ biến, viêm động mạch thái dương xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ cao tuổi, và nó nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân cao tuổi trên 60 bị đau đầu mạn tính một bên, sốt nhẹ không giải thích được, đau cơ gốc chi, tốc độ lắng hồng cầu (ESR) tăng cao, hoặc giảm thị lực không giải thích được.

Các nguyên nhân ít phổ biến khác của đau đầu ở bệnh nhân cao tuổi là suy tim sung huyết, glaucoma, đau dây thần kinh sinh ba, và rối loạn chức năng TMJ. Viêm mống mắt, suy tuần hoàn não, xuất huyết não, tụ máu dưới màng cứng, và viêm màng não là những nguyên nhân thậm chí còn ít phổ biến hơn nhưng nghiêm trọng hơn của đau đầu mạn tính.

Tính chất của cơn đau

Thời gian khởi phát có thể là một manh mối hữu ích để chẩn đoán. Ví dụ, một cơn đau đầu đánh thức bệnh nhân gợi ý các cơn đau đầu khởi phát đột ngột, chẳng hạn như xuất huyết dưới nhện. Ngoài ra, đau đầu buổi sáng gợi ý tăng áp lực nội sọ. Các nguyên nhân khác của đau đầu buổi sáng (khi thức dậy) bao gồm lạm dụng thuốc, trầm cảm, ngộ độc carbon monoxide, động kinh, và, đôi khi, đau nửa đầu. Đau đầu căng thẳng xảy ra vào cuối buổi chiều.

Loại, mức độ nghiêm trọng, và vị trí của cơn đau rất quan trọng trong việc phân biệt nguyên nhân của đau đầu (Bảng 17.1 và 17.2). Đau đầu căng thẳng (co cơ) thường là âm ỉ, không nhói, đều, và có cường độ trung bình nhưng dai dẳng. Nếu một bệnh nhân bị đau đầu căng thẳng mạn tính thức dậy với một cơn đau đầu, mức độ nghiêm trọng của nó có thể tăng lên khi ngày trôi qua và sau đó giảm vào buổi tối. Cơn đau của đau đầu nửa đầu là dữ dội, ban đầu nhói, và, sau đó, âm ỉ. Mức độ nghiêm trọng của cơn đau này tăng nhanh và đều đặn. Cơn đau của đau đầu cụm nghiêm trọng hơn nhiều và có chất lượng đâm và rát hơn so với các cơn đau đầu mạch máu hoặc căng thẳng thông thường. Cơn đau của đau đầu do xoang cấp tính thường được mô tả là dữ dội, nhói, và giống như áp lực. Tuy nhiên, nói chung, đau đầu mạn tính và gây tàn tật, đặc biệt nếu có các đặc điểm đau nửa đầu, không phải do bất thường xoang.