CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 18: Ợ nóng, Khó tiêu, và Chứng khó tiêu chức năng

Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS

Heartburn, Indigestion, and Dyspepsia
Differential Diagnosis of Common Complaints, 18, 213-222

Ợ nóng và khó tiêu là những triệu chứng thường gặp khi bệnh nhân đến khám. Bởi vì những triệu chứng này thường mơ hồ, bác sĩ khó có thể xác định được nguyên nhân chính xác, và việc điều trị thường không hiệu quả.

Ợ nóng là cảm giác bỏng rát, ấm, hoặc nóng ở vùng sau xương ức, giữa mỏm ức và cán ức, đôi khi lan đến hàm hoặc (hiếm khi) cánh tay. Trớ nước (trào ngược dịch) cũng có thể xuất hiện.

Chứng khó tiêu chức năng là một thực thể riêng biệt. Chứng khó tiêu chức năng, tương tự như khó tiêu, được định nghĩa, theo tiêu chuẩn Rome III, là đau hoặc bỏng rát vùng thượng vị, đầy bụng sau ăn, hoặc no sớm mà không có bệnh thực thể tiềm ẩn. Các triệu chứng bụng từng đợt hoặc dai dẳng, thường liên quan đến ăn uống, được cho là do các rối loạn của phần gần của đường tiêu hóa. Các triệu chứng khó tiêu bao gồm khó chịu vùng bụng trên, đầy bụng sau ăn, no sớm, chán ăn, ợ hơi, buồn nôn, ợ nóng, nôn, chướng bụng, sôi bụng, khó nuốt, và bỏng rát vùng bụng. Những triệu chứng này thường liên quan đến việc ăn uống và xảy ra vào ban ngày nhưng hiếm khi vào ban đêm. Trẻ em thường có biểu hiện đau bụng trên dai dẳng hoặc tái phát.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của ợ nóng và khó tiêu bao gồm viêm thực quản trào ngược (có hoặc không có thoát vị hoành), sử dụng thuốc (ví dụ: aspirin, thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs], bisphosphonates, metformin, kháng sinh, digitalis, các chất bổ sung kali hoặc sắt, và các dẫn xuất a a a theophylline), viêm dạ dày, chứng khó tiêu không do loét, tiêu thụ quá nhiều thực phẩm hoặc rượu, viêm dạ dày hoạt động mạn tính, bệnh túi mật, mang thai, nuốt khí, và rối loạn tiêu hóa chức năng (GI). Mặc dù bệnh nhân có các khối u đường tiêu hóa có thể phàn nàn về ợ nóng hoặc khó tiêu, các khối u không phải là nguyên nhân phổ biến của những triệu chứng này.

Chương này tập trung vào khó tiêu và ợ nóng không liên quan đến đau bụng. Các tình trạng liên quan đến đau bụng được thảo luận trong Chương 1 và 2.

Cơ địa Bệnh nhân

Các triệu chứng khó tiêu có nguyên nhân thực thể hoặc, phổ biến nhất, là chức năng. Bệnh nhân trẻ tuổi ít có khả năng có nguyên nhân thực thể gây khó tiêu, trong khi bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng có các nguyên nhân thực thể nghiêm trọng hơn. Các rối loạn tiêu hóa chức năng phổ biến nhất ở trẻ em là chứng khó tiêu chức năng, hội chứng ruột kích thích, và đau bụng chức năng. Trẻ em hiếm khi phàn nàn về khó tiêu hoặc ợ nóng, mặc dù khó chịu vùng bụng mơ hồ có thể ảnh hưởng đến trẻ em bị kém hấp thu hoặc không dung nạp thực phẩm. Nhiễm Helicobacter pylori không phổ biến ở trẻ em. Với những tình trạng này, một số loại thực phẩm có thể gây đau bụng quặn hoặc tiêu chảy. Sụt cân với tình trạng kém hấp thu đáng kể có thể được ghi nhận. Khi trẻ em phàn nàn về chướng bụng hoặc cảm nhận được nhu động ruột và tiếng sôi, chúng thường bị bệnh tiêu hóa chức năng. Nếu những triệu chứng này không liên tục và không gây tàn tật, bệnh nhân vẫn khỏe mạnh, và nếu kết quả khám thực thể bình thường, nên nghi ngờ một nguyên nhân cảm xúc. Việc hỏi han trẻ có thể tiết lộ trầm cảm hoặc các vấn đề cảm xúc khác. Những vấn đề này thường xảy ra với căng thẳng môi trường bên ngoài như ly hôn, sự ra đời của một đứa em, bệnh tật trong gia đình, bắt đầu đi học, và các vấn đề với bạn trai hoặc bạn gái.

Ở người lớn, ợ nóng hầu như luôn do viêm thực quản trào ngược. Điều này phổ biến hơn ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là trong những tháng cuối. Bệnh nhân bị viêm thực quản có thể phàn nàn về chứng ợ nóng nghiêm trọng được thuyên giảm bởi thuốc kháng acid và trầm trọng hơn khi nằm. Mặc dù thoát vị hoành phổ biến hơn gấp ba lần ở bệnh nhân đa sản so với phụ nữ mang thai lần đầu, các triệu chứng ợ nóng là do trào ngược thực quản chứ không phải do thoát vị hoành. Bệnh nhân mang thai bị chậm làm rỗng dạ dày, tăng áp lực trong ổ bụng, và tăng nồng độ estrogen, tất cả đều tạo điều kiện cho trào ngược thực quản. Từ 30% đến 50% người lớn cho thấy thoát vị hoành trên X-quang, và chỉ 5% trong số này báo cáo các triệu chứng ợ nóng.

Chứng khó tiêu do viêm dạ dày xảy ra thường xuyên ở những bệnh nhân tiêu thụ một lượng lớn rượu hoặc thuốc như salicylat, corticosteroid, NSAID, theophylline, quinidine, và một số loại kháng sinh.

Du khách và những người cắm trại bị nhiễm Giardia có thể chỉ bị chướng bụng, buồn nôn, và khó chịu vùng bụng trên. Những triệu chứng khó tiêu này có thể kéo dài hàng tháng, chỉ với các đợt tiêu chảy không thường xuyên.

Khoảng 50% tất cả các bệnh nhân đái tháo đường, bất kể sự phụ thuộc vào insulin, đều bị chậm làm rỗng dạ dày (liệt dạ dày do đái tháo đường). Nhiều bệnh nhân trong số này phàn nàn về đau, buồn nôn, nôn, hoặc đầy bụng sau ăn (chứng khó tiêu do đái tháo đường). Ngoài những triệu chứng này, việc chậm làm rỗng dạ dày có thể góp phần vào sự hấp thu thất thường của các thuốc hạ đường huyết đường uống và do đó kiểm soát đường huyết kém.

Bệnh nhân cao tuổi có nhiều khả năng phàn nàn về các triệu chứng không điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản và cảm giác khó tiêu mơ hồ, có thể liên quan đến chướng bụng. Nhiều triệu chứng khó tiêu và chướng bụng là do khí đường ruột dư thừa và rối loạn nhu động. Hầu như tất cả khí đường ruột là kết quả của quá trình lên men của vi khuẩn, mặc dù mức độ khó chịu không nhất thiết tỷ lệ thuận với lượng khí trong ruột. Các triệu chứng khó tiêu và chướng bụng phổ biến hơn ở bệnh nhân cao tuổi do tình trạng ứ trệ tương đối ở dạ dày và ruột, giảm nhu động ruột, vi khuẩn đường ruột bị thay đổi, tỷ lệ táo bón tăng, và thiếu vận động, tất cả đều có xu hướng tạo điều kiện thuận lợi cho việc sản xuất khí đường ruột. Bệnh nhân cao tuổi bị viêm dạ dày hoặc loét tá tràng thường bị nhiễm H. pylori, và viêm dạ dày âm tính với H. pylori thường do sử dụng NSAID.

Bệnh nhân lo âu có nhiều khả năng nhận thức được các chuyển động bình thường của ruột và có nhiều khả năng phàn nàn về những cảm giác này. Nhiều bệnh nhân bị bệnh túi mật, hội chứng ruột kích thích, và loét phàn nàn về khó chịu vùng bụng mơ hồ và đôi khi chướng bụng.

Tính chất Triệu chứng

Ợ nóng là một cảm giác bỏng rát xảy ra ở vùng mỏm ức với sự lan tỏa không thường xuyên về phía gần. Nó có thể thay đổi về cường độ từ cảm giác ấm nhẹ đến đau dữ dội. Đôi khi, cơn đau có thể không thể phân biệt được với cơn đau thắt ngực nghiêm trọng; do đó, điều quan trọng là bác sĩ phải lưu ý rằng ợ nóng không liên quan đến hoạt động thể chất. Cơn đau thường do co thắt thực quản, không liên tục trong vài phút, và tái phát trong thời gian dài. Đau có thể lan lên cổ và đôi khi đến cánh tay, lưng, hoặc hàm. Trong một nghiên cứu, cơn đau lan ra sau lưng ở 40% bệnh nhân bị trào ngược thực quản đã được chứng minh nhưng chỉ lan đến cánh tay hoặc cổ ở 5%.

Ban đầu, cơn đau ợ nóng chỉ cảm thấy sau các bữa ăn thịnh soạn hoặc trong khi bệnh nhân nằm hoặc cúi người. Trong các trường hợp nặng hơn, cơn đau dễ bị kích thích hơn, kéo dài hơn, và đi kèm với khó nuốt.

Bệnh nhân bị viêm dạ dày có thể có đau bụng, khó tiêu mơ hồ, hoặc ợ nóng là triệu chứng khởi phát. Khó chịu vùng thượng vị nặng hơn sau khi ăn, chán ăn, cảm giác đầy bụng, buồn nôn, và đôi khi nôn cũng là những triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân bị viêm dạ dày. Những triệu chứng tương tự này có thể thấy ở những bệnh nhân bị chứng khó tiêu không do loét gây ra bởi H. pylori. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng chỉ riêng các triệu chứng không thể phân biệt được những bệnh nhân khó tiêu không bị loét có nhiễm H. pylori hay không.

Ợ nóng cũng là một triệu chứng phổ biến ở những bệnh nhân bị viêm dạ dày do mật, thường xảy ra sau khi cắt dạ dày hoặc tạo hình môn vị. Mật trào ngược vào dạ dày và sau đó vào thực quản xa, gây ra ợ nóng. Một số bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày tá tràng không phàn nàn về các triệu chứng kinh điển mà chỉ về chứng khó tiêu mơ hồ đôi khi được thuyên giảm bằng cách nôn.

Các triệu chứng ở những bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa chức năng thường mơ hồ và không đặc hiệu. Bệnh nhân không nhận được sự thuyên giảm nhất quán với bất kỳ loại thuốc hoặc liệu pháp điều trị nào. Các triệu chứng lo âu khác thường có mặt mà không có bằng chứng về bệnh toàn thân hoặc sụt cân mặc dù có một bệnh sử dài về các triệu chứng mơ hồ. Bởi vì các bệnh nhân khác nhau bị bệnh lý thực thể (ví dụ: loét dạ dày tá tràng, bệnh túi mật, các khối u đại tràng) cũng có thể có các triệu chứng mơ hồ, một cuộc kiểm tra cụ thể là cần thiết trong một số trường hợp. Khi những triệu chứng mơ hồ này xảy ra ở một thanh niên, không có khả năng có một quá trình ác tính. Tương tự, nếu các triệu chứng đã có mặt trong nhiều năm mà không có bất kỳ sự tiến triển đáng kể nào hoặc bằng chứng về bệnh toàn thân, một quá trình bệnh lý chính là không có khả năng.