CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 22: Buồn nôn và/hoặc Nôn không kèm đau bụng

Nausea and/or Vomiting Without Abdominal Pain
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 22, 262-271

Buồn nôn và nôn mạn tính không phải là hiếm gặp trong thực hành chăm sóc ban đầu. Khoảng 3% dân số đã báo cáo buồn nôn mỗi tuần một lần, và 2% báo cáo nôn ít nhất một lần mỗi tháng. Chi phí cho các bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa (GI) cấp tính ở Hoa Kỳ được cho là vượt quá 3,4 tỷ đô la mỗi năm. Buồn nôn (Nausea) là một cảm giác mơ hồ, khó chịu; nó có thể báo trước sự khởi đầu của nôn hoặc xảy ra mà không có nôn. Nôn (Vomiting) là sự tống xuất mạnh mẽ các chất chứa trong dạ dày ra ngoài qua miệng và phải được phân biệt với trớ (regurgitation). Trớ là sự trào ngược không gắng sức của một lượng nhỏ thức ăn hoặc chất lỏng đã ăn vào trong hoặc giữa các bữa ăn hoặc cữ bú. Việc sữa chảy ròng ròng từ miệng trẻ là một ví dụ về trớ. Khi bệnh nhân phàn nàn về nôn, điều hữu ích là bác sĩ phải phân biệt nôn cấp tính với nôn mạn tính và nôn theo chu kỳ (Hình 22.1).

Hình 22.1 Lược đồ đánh giá buồn nôn và nôn. CT, Chụp cắt lớp vi tính; EGD, nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng; GERD, bệnh trào ngược dạ dày thực quản; MRI, chụp cộng hưởng từ; N&V, buồn nôn và nôn; T, thyroxine.

Nguyên nhân phổ biến nhất của buồn nôn và nôn cấp tính ở người lớn và trẻ em là viêm dạ dày ruột (gastroenteritis). Các nguyên nhân phổ biến khác là viêm dạ dày (gastritis), đau nửa đầu (migraine), uống quá nhiều rượu (excessive alcohol ingestion), một số loại thuốc, say tàu xe (motion sickness), và (ở trẻ em) viêm tai giữa (otitis media). Các nguyên nhân phổ biến của buồn nôn mạn tính và đôi khi nôn bao gồm mang thai (pregnancy), viêm dạ dày, thuốc (đặc biệt là ma túy, codeine, glycoside digitalis, thuốc chống loạn nhịp, salicylate, thuốc chống viêm không steroid [NSAID], theophylline, thuốc hóa trị và kháng sinh), urê huyết (uremia), và suy gan (hepatic failure). Buồn nôn tái phát xảy ra mà không có nôn thường là một phản ứng với căng thẳng môi trường (environmental stresses) hoặc cảm xúc (emotional stresses). Dạng buồn nôn này có liên quan về mặt thời gian với giai đoạn căng thẳng và thường biến mất khi căng thẳng được loại bỏ.

Cơ địa Bệnh nhân

Ở trẻ em (cũng như người lớn), điều quan trọng là phải có một bệnh sử đầy đủ bao gồm thời điểm bắt đầu nôn và bất kỳ triệu chứng liên quan hoặc yếu tố khởi phát nào, bản chất của chất nôn, đặc điểm của chất nôn, tần suất và lực nôn, tình trạng hydrat hóa, việc uống thuốc hoặc chất độc, và tiền sử gia đình về bệnh đường tiêu hóa. Ở trẻ sơ sinh, nôn trong lần bú đầu tiên gợi ý teo thực quản hoặc ruột (esophageal or intestinal atresia) hoặc một số dị tật đường tiêu hóa bẩm sinh khác (ví dụ: xoay bất toàn, bệnh Hirschsprung). Các bất thường của hầu họng, nhiễm trùng huyết, rối loạn chuyển hóa và viêm ruột hoại tử có thể gây nôn ở trẻ sơ sinh. Các nguyên nhân phổ biến nhất của nôn trong năm đầu tiên là trào ngược dạ dày thực quản (gastroesophageal reflux), nhiễm trùng đường tiêu hóa (GI infection), nhiễm trùng đường tiết niệu (urinary tract infection), không dung nạp protein trong chế độ ăn (dietary protein intolerance) hoặc dị ứng (allergies), và nhiễm trùng huyết (septicemia). Khi nôn vọt xảy ra ở trẻ sơ sinh dưới 3 tháng tuổi (thường từ 2–3 tuần tuổi), phải xem xét hẹp môn vị (pyloric stenosis). Mặc dù không phổ biến, nôn tái phát chất có màu mật ở trẻ sơ sinh có thể cho thấy tắc ruột (intestinal obstruction) do teo, hẹp hoặc xoắn ruột non.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của nôn ở trẻ em là nhiễm virus (viral infections) và vi khuẩn (bacterial infections), sốt cao (high fevers) do bất kỳ nguyên nhân nào, và viêm tai giữa. Viêm tai giữa có tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ nhỏ và có thể biểu hiện dưới dạng nôn và sốt không rõ nguyên nhân. Nôn theo chu kỳ (Cyclic vomiting), có hoặc không có các triệu chứng đau nửa đầu điển hình, có thể do đau nửa đầu vùng bụng, phổ biến hơn ở trẻ em. Bản thân hội chứng nôn theo chu kỳ là một thực thể được đặc trưng bởi các giai đoạn nôn dữ dội kéo dài dưới một tuần (ba hoặc nhiều đợt mỗi năm) với các khoảng thời gian không có triệu chứng xen kẽ. Nó được cho là có liên quan đến một đột biến DNA ty thể và có một số tác nhân gây bệnh, bao gồm nhiễm trùng, căng thẳng, say tàu xe, thiếu ngủ, kinh nguyệt, kiệt sức và một số loại thực phẩm, chẳng hạn như bột ngọt, phô mai và sô cô la.

Ở người lớn, các nguyên nhân phổ biến của buồn nôn hoặc nôn cấp tính là viêm dạ dày (do rượu hoặc thuốc), viêm dạ dày ruột do virus (viral gastroenteritis), các tình trạng tâm lý (psychogenic conditions), và đôi khi, các rối loạn mê đạo (labyrinthine disorders). Các mầm bệnh virus phổ biến bao gồm rotavirus, adenovirus, và norovirus. Buồn nôn và nôn cũng có thể là các triệu chứng khởi phát ở bệnh nhân bị viêm gan (hepatitis), nhồi máu cơ tim (NMCT) (myocardial infarction (MI)), và nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis). Nôn mạn tính ở người lớn thường là do viêm dạ dày, tắc nghẽn cơ học, rối loạn vận động ruột (bao gồm liệt dạ dày do đái tháo đường (diabetic gastroparesis)), co thắt tâm vị (achalasia), thuốc, các rối loạn mê đạo, và urê huyết. Nôn nghén nặng (Hyperemesis gravidarum) có thể gây nôn mạn tính trong thai kỳ. Cả ngộ độc thực phẩm (food contamination) và ngộ độc hóa chất (chemical poisoning) phải được xem xét là nguyên nhân gây nôn, đặc biệt nếu nhiều người bị ảnh hưởng cùng một lúc; trong các trường hợp ngộ độc thực phẩm, thường có nhiều hơn một người có triệu chứng. Độc tố từ Staphylococcus aureus hoặc Bacillus cereus thường liên quan đến viêm dạ dày ruột do thực phẩm được chế biến hoặc bảo quản kém. Buồn nôn và nôn do mang thai phải được xem xét ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản; một số phụ nữ mang thai bị ốm nghén trong ba tháng đầu của thai kỳ, thường là trước khi họ biết mình có thai.

Nôn tự gây (Self-induced vomiting) nên bị nghi ngờ ở những bệnh nhân bị lo âu, trầm cảm hoặc các rối loạn ăn uống, chẳng hạn như chán ăn và ăn ói. Nếu những bệnh nhân này được hỏi kỹ, họ có thể thừa nhận cảm giác buồn nôn, mà họ cố gắng giảm bớt bằng cách tự gây ọe để nôn. Nếu một bệnh nhân cao tuổi có biểu hiện nôn dai dẳng, nên nghi ngờ tắc nghẽn dạ dày hoặc ruột thứ phát sau tân sinh (neoplasm).

Tính chất Triệu chứng

Khi nôn không đau hoặc đã xảy ra trước đau bụng một khoảng thời gian đáng kể, một tổn thương phẫu thuật là không có khả năng. Các đợt nôn và buồn nôn không rõ nguyên nhân lặp đi lặp lại có thể cho thấy viêm tụy (pancreatitis), không phải lúc nào cũng đi kèm với đau bụng. Nôn dai dẳng không có vết mật là một dấu hiệu của tắc nghẽn môn vị (pyloric obstruction). Ở trẻ em, điều này có thể do hẹp môn vị và ở người lớn, do sẹo loét hoặc khối u. Nôn hoặc trớ thức ăn không tiêu hóa cho thấy tắc nghẽn thực quản (esophageal obstruction). Nôn thứ phát sau tăng áp lực nội sọ (ICP) (increased intracranial pressure (ICP)) thường là nôn vọt và không có buồn nôn trước đó.

Buồn nôn và nôn là những biểu hiện thường gặp của ngộ độc digitalis. Những triệu chứng này không nhất thiết phải do nồng độ cao của glycoside digitalis trong huyết thanh; một tác dụng phụ đường tiêu hóa của thuốc có thể xảy ra ở nồng độ huyết thanh bình thường. Mặc dù nhiều bệnh nhân bị viêm dạ dày có đau bụng, một số bệnh nhân bị buồn nôn hoặc nôn không rõ nguyên nhân mà không đau. Lạm dụng chất gây nghiện (rượu, caffeine và ma túy) cũng có thể liên quan đến buồn nôn hoặc nôn không rõ nguyên nhân. Sử dụng cần sa kéo dài có thể gây buồn nôn mạn tính, thường được giảm bớt bằng cách tắm nước nóng.

Khi trẻ em nôn hơn bốn lần mỗi giờ, nôn theo chu kỳ do đau nửa đầu vùng bụng là có thể xảy ra. Nó thường xảy ra vài lần một tháng. Nôn mạn tính một hoặc hai lần một giờ xảy ra khoảng 30 lần một tháng thường do các rối loạn tiêu hóa do loét hoặc nhiễm trùng.

Thời điểm nôn có thể có tầm quan trọng chẩn đoán. Bệnh nhân bị urê huyết, phụ nữ mang thai, và người nghiện rượu mạn tính thường bị buồn nôn và nôn vào sáng sớm. Nôn ngay trước khi ăn có thể là một biểu hiện của lo âu, trầm cảm, hoặc một rối loạn ăn uống, trong khi nôn ngay sau khi ăn có thể là hậu quả của tắc nghẽn đường ra của dạ dày (gastric outlet obstruction) do loét kênh môn vị, ung thư biểu mô tuyến hoặc các tổn thương xâm nhập khác.

Nôn sau bữa ăn cũng có thể có nguồn gốc chức năng, mặc dù nên nghi ngờ bệnh dạ dày thực thể. Tiêu chuẩn Rome III xác định ba thực thể riêng biệt của buồn nôn và nôn chức năng: buồn nôn vô căn mạn tính, hội chứng nôn theo chu kỳ và nôn chức năng. Tiêu chí cho các thực thể này được trình bày trong bảng “Chẩn đoán Phân biệt Buồn nôn và/hoặc Nôn không kèm đau bụng” ở cuối chương. Nôn ngay sau khi ăn xảy ra thường xuyên ở những bệnh nhân bị viêm dạ dày và những người bị ngộ độc digitalis. Nôn bắt đầu từ 20–40 phút sau bữa ăn gợi ý mất trương lực cơ dạ dày (gastric atony) liên quan đến đái tháo đường, phẫu thuật dạ dày trước đó hoặc viêm phúc mạc. Nếu nôn bắt đầu từ 1–2 giờ sau bữa ăn, bệnh của đường mật hoặc tuyến tụy có thể là nguyên nhân. Trong những trường hợp sau này, nôn thường không giảm đau. Nôn tái phát xảy ra từ 1–4 giờ sau khi ăn có thể do các tổn thương dạ dày hoặc tá tràng gây tắc nghẽn đường ra của dạ dày. Nôn theo sau và làm giảm một đợt đau vùng thượng vị thường do một tổn thương trong dạ dày (intragastric lesion) hoặc co thắt môn vị (pyloric spasm).

Mùi của chất nôn cũng có thể cung cấp một manh mối về nguyên nhân. Nếu chất nôn không có mùi hăng của axit dạ dày, một thực quản giãn (có thể do hẹp hoặc co thắt tâm vị) có thể là nguyên nhân. Bệnh nhân bị tình trạng này thường nôn vào buổi sáng và nôn hoặc trớ thức ăn không tiêu hóa. Nếu chất nôn có mùi phân, nên nghi ngờ tắc ruột hoặc rò dạ dày-đại tràng (gastrocolic fistula).

Các triệu chứng đi kèm

Nếu đau đầu (đặc biệt là một bên) đi kèm với buồn nôn hoặc nôn, nên nghi ngờ đau nửa đầu. Đôi khi, buồn nôn và nôn tái phát hoặc theo chu kỳ có thể là những biểu hiện duy nhất của đau nửa đầu; đau nửa đầu không đau đầu phổ biến hơn ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nếu chóng mặt và ù tai đi kèm với buồn nôn và nôn, nên xem xét hội chứng hoặc bệnh Ménière (Ménière’s syndrome or disease) hoặc các rối loạn tai giữa khác. Nếu các triệu chứng trầm cảm có mặt với ít hoặc không sụt cân mặc dù có tiền sử nôn lâu dài, nôn do tâm lý là có thể xảy ra. Lo âu, và ở mức độ thấp hơn là trầm cảm, có thể gây buồn nôn mạn tính hoặc tái phát. Giống như chán ăn tâm thần (anorexia nervosa), phụ nữ bị nôn do tâm lý thường xuyên hơn nam giới.

Nếu đau ngực hoặc các triệu chứng khác của NMCT đi kèm với nôn, nôn có thể do NMCT. Buồn nôn và nôn thường xảy ra trước khi phát triển đau ngực. Đau ngực và nôn hiếm khi do thoát vị hoành nghẹt. Trong những trường hợp này, các bất thường trên điện tâm đồ có thể gợi ý một cách sai lầm về nhồi máu sau.

Buồn nôn và nôn cấp tính đi kèm với tiêu chảy và đôi khi đau bụng thường do viêm dạ dày ruột. Khi chóng mặt đi kèm với nôn, nên nghi ngờ các rối loạn mê đạo. Khi nôn không chóng mặt được gây ra bởi tư thế nằm ngửa, nên nghi ngờ một tổn thương hố sau. Nôn có thể là biểu hiện ban đầu của nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Đây là một biểu hiện đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân bị đái tháo đường vị thành niên.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Buồn nôn và nôn thường được khởi phát bởi các loại thuốc như digitalis, theophylline, quinidine, các chế phẩm kali, thuốc hóa trị, kháng sinh, ma túy, các chế phẩm hormone và thuốc hạ huyết áp. Các chế phẩm sắt, salicylate và NSAID cũng gây buồn nôn và đôi khi nôn. Ngộ độc nicotine và sử dụng quá mức miếng dán và kẹo cao su nicotine có thể gây nôn. Xạ trị cũng có thể gây buồn nôn và nôn.