CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 22: Buồn nôn và/hoặc Nôn không kèm đau bụng

Nausea and/or Vomiting Without Abdominal Pain
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 22, 262-271

Buồn nôn và nôn mạn tính không phải là hiếm gặp trong thực hành chăm sóc ban đầu. Khoảng 3% dân số đã báo cáo buồn nôn mỗi tuần một lần, và 2% báo cáo nôn ít nhất một lần mỗi tháng. Chi phí cho các bệnh nhiễm trùng đường tiêu hóa (GI) cấp tính ở Hoa Kỳ được cho là vượt quá 3,4 tỷ đô la mỗi năm. Buồn nôn (Nausea) là một cảm giác mơ hồ, khó chịu; nó có thể báo trước sự khởi đầu của nôn hoặc xảy ra mà không có nôn. Nôn (Vomiting) là sự tống xuất mạnh mẽ các chất chứa trong dạ dày ra ngoài qua miệng và phải được phân biệt với trớ (regurgitation). Trớ là sự trào ngược không gắng sức của một lượng nhỏ thức ăn hoặc chất lỏng đã ăn vào trong hoặc giữa các bữa ăn hoặc cữ bú. Việc sữa chảy ròng ròng từ miệng trẻ là một ví dụ về trớ. Khi bệnh nhân phàn nàn về nôn, điều hữu ích là bác sĩ phải phân biệt nôn cấp tính với nôn mạn tính và nôn theo chu kỳ (Hình 22.1).

Hình 22.1 Lược đồ đánh giá buồn nôn và nôn. CT, Chụp cắt lớp vi tính; EGD, nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng; GERD, bệnh trào ngược dạ dày thực quản; MRI, chụp cộng hưởng từ; N&V, buồn nôn và nôn; T, thyroxine.

Nguyên nhân phổ biến nhất của buồn nôn và nôn cấp tính ở người lớn và trẻ em là viêm dạ dày ruột (gastroenteritis). Các nguyên nhân phổ biến khác là viêm dạ dày (gastritis), đau nửa đầu (migraine), uống quá nhiều rượu (excessive alcohol ingestion), một số loại thuốc, say tàu xe (motion sickness), và (ở trẻ em) viêm tai giữa (otitis media). Các nguyên nhân phổ biến của buồn nôn mạn tính và đôi khi nôn bao gồm mang thai (pregnancy), viêm dạ dày, thuốc (đặc biệt là ma túy, codeine, glycoside digitalis, thuốc chống loạn nhịp, salicylate, thuốc chống viêm không steroid [NSAID], theophylline, thuốc hóa trị và kháng sinh), urê huyết (uremia), và suy gan (hepatic failure). Buồn nôn tái phát xảy ra mà không có nôn thường là một phản ứng với căng thẳng môi trường (environmental stresses) hoặc cảm xúc (emotional stresses). Dạng buồn nôn này có liên quan về mặt thời gian với giai đoạn căng thẳng và thường biến mất khi căng thẳng được loại bỏ.

Cơ địa Bệnh nhân

Ở trẻ em (cũng như người lớn), điều quan trọng là phải có một bệnh sử đầy đủ bao gồm thời điểm bắt đầu nôn và bất kỳ triệu chứng liên quan hoặc yếu tố khởi phát nào, bản chất của chất nôn, đặc điểm của chất nôn, tần suất và lực nôn, tình trạng hydrat hóa, việc uống thuốc hoặc chất độc, và tiền sử gia đình về bệnh đường tiêu hóa. Ở trẻ sơ sinh, nôn trong lần bú đầu tiên gợi ý teo thực quản hoặc ruột (esophageal or intestinal atresia) hoặc một số dị tật đường tiêu hóa bẩm sinh khác (ví dụ: xoay bất toàn, bệnh Hirschsprung). Các bất thường của hầu họng, nhiễm trùng huyết, rối loạn chuyển hóa và viêm ruột hoại tử có thể gây nôn ở trẻ sơ sinh. Các nguyên nhân phổ biến nhất của nôn trong năm đầu tiên là trào ngược dạ dày thực quản (gastroesophageal reflux), nhiễm trùng đường tiêu hóa (GI infection), nhiễm trùng đường tiết niệu (urinary tract infection), không dung nạp protein trong chế độ ăn (dietary protein intolerance) hoặc dị ứng (allergies), và nhiễm trùng huyết (septicemia). Khi nôn vọt xảy ra ở trẻ sơ sinh dưới 3 tháng tuổi (thường từ 2–3 tuần tuổi), phải xem xét hẹp môn vị (pyloric stenosis). Mặc dù không phổ biến, nôn tái phát chất có màu mật ở trẻ sơ sinh có thể cho thấy tắc ruột (intestinal obstruction) do teo, hẹp hoặc xoắn ruột non.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của nôn ở trẻ em là nhiễm virus (viral infections) và vi khuẩn (bacterial infections), sốt cao (high fevers) do bất kỳ nguyên nhân nào, và viêm tai giữa. Viêm tai giữa có tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ nhỏ và có thể biểu hiện dưới dạng nôn và sốt không rõ nguyên nhân. Nôn theo chu kỳ (Cyclic vomiting), có hoặc không có các triệu chứng đau nửa đầu điển hình, có thể do đau nửa đầu vùng bụng, phổ biến hơn ở trẻ em. Bản thân hội chứng nôn theo chu kỳ là một thực thể được đặc trưng bởi các giai đoạn nôn dữ dội kéo dài dưới một tuần (ba hoặc nhiều đợt mỗi năm) với các khoảng thời gian không có triệu chứng xen kẽ. Nó được cho là có liên quan đến một đột biến DNA ty thể và có một số tác nhân gây bệnh, bao gồm nhiễm trùng, căng thẳng, say tàu xe, thiếu ngủ, kinh nguyệt, kiệt sức và một số loại thực phẩm, chẳng hạn như bột ngọt, phô mai và sô cô la.

Ở người lớn, các nguyên nhân phổ biến của buồn nôn hoặc nôn cấp tính là viêm dạ dày (do rượu hoặc thuốc), viêm dạ dày ruột do virus (viral gastroenteritis), các tình trạng tâm lý (psychogenic conditions), và đôi khi, các rối loạn mê đạo (labyrinthine disorders). Các mầm bệnh virus phổ biến bao gồm rotavirus, adenovirus, và norovirus. Buồn nôn và nôn cũng có thể là các triệu chứng khởi phát ở bệnh nhân bị viêm gan (hepatitis), nhồi máu cơ tim (NMCT) (myocardial infarction (MI)), và nhiễm toan ceton do đái tháo đường (diabetic ketoacidosis). Nôn mạn tính ở người lớn thường là do viêm dạ dày, tắc nghẽn cơ học, rối loạn vận động ruột (bao gồm liệt dạ dày do đái tháo đường (diabetic gastroparesis)), co thắt tâm vị (achalasia), thuốc, các rối loạn mê đạo, và urê huyết. Nôn nghén nặng (Hyperemesis gravidarum) có thể gây nôn mạn tính trong thai kỳ. Cả ngộ độc thực phẩm (food contamination) và ngộ độc hóa chất (chemical poisoning) phải được xem xét là nguyên nhân gây nôn, đặc biệt nếu nhiều người bị ảnh hưởng cùng một lúc; trong các trường hợp ngộ độc thực phẩm, thường có nhiều hơn một người có triệu chứng. Độc tố từ Staphylococcus aureus hoặc Bacillus cereus thường liên quan đến viêm dạ dày ruột do thực phẩm được chế biến hoặc bảo quản kém. Buồn nôn và nôn do mang thai phải được xem xét ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản; một số phụ nữ mang thai bị ốm nghén trong ba tháng đầu của thai kỳ, thường là trước khi họ biết mình có thai.

Nôn tự gây (Self-induced vomiting) nên bị nghi ngờ ở những bệnh nhân bị lo âu, trầm cảm hoặc các rối loạn ăn uống, chẳng hạn như chán ăn và ăn ói. Nếu những bệnh nhân này được hỏi kỹ, họ có thể thừa nhận cảm giác buồn nôn, mà họ cố gắng giảm bớt bằng cách tự gây ọe để nôn. Nếu một bệnh nhân cao tuổi có biểu hiện nôn dai dẳng, nên nghi ngờ tắc nghẽn dạ dày hoặc ruột thứ phát sau tân sinh (neoplasm).