CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 24: Đau chi dưới ở người lớn

Pain in the Lower Extremity in Adults
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 24, 281-303

Để chẩn đoán chính xác đau chi dưới, bác sĩ phải xác định xem cơn đau là tại khớp (articular) (háng, gối, hoặc mắt cá) hay ngoài khớp (nonarticular) (cơ, mạch máu, hoặc thần kinh). Ngoài ra, người khám nên lưu ý xem cơn đau có xuất hiện khi nghỉ ngơi hay chủ yếu liên quan đến vận động. Vì các nguyên nhân gây đau chân ở trẻ em có khả năng xảy ra khác với ở người lớn, đau chi dưới kèm đi khập khiễng ở trẻ em được xem xét trong các chương riêng.

Ở người lớn, các nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân là căng cơ (muscular strains) và dây chằng (ligamentous strains); bệnh thoái hóa khớp (THK) (degenerative joint disease (DJD)), đặc biệt là khớp háng và khớp gối; đau cách hồi (intermittent claudication) do suy động mạch; hẹp ống sống (spinal stenosis); đau thần kinh tọa (sciatica); chuột rút ban đêm; giãn tĩnh mạch; viêm tắc tĩnh mạch; bệnh gút; và chấn thương (trauma). Các manh mối chính để chẩn đoán như sau:

1. Vị trí của cơn đau
2. Tuổi của bệnh nhân, và
3. Cơn đau có liên quan đến gắng sức hay không

Cơ địa Bệnh nhân

Đau gối ở trẻ em và thanh thiếu niên thường do bán trật xương bánh chè, viêm gân bánh chè, viêm mỏm xương chày, hoặc căng cơ-dây chằng. Đau chân ở trẻ em được thảo luận trong Chương 25.

Nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân ở người lớn là căng cơ hoặc dây chằng, thường gặp hơn ở “vận động viên cuối tuần”. Việc hỏi bệnh thường cho thấy tiền sử tập thể dục bất thường hoặc gắng sức. Các nguyên nhân thông thường của đau chân ở người chạy bộ là đau ống chân (shin splints), gãy xương do mỏi (stress fractures), và hội chứng khoang (compartment syndromes). Phổ biến nhất là đau ống chân, một tình trạng viêm gân-cơ của xương chày trước đôi khi liên quan đến màng xương. Cơn đau thường ở mặt trước của xương chày, đặc biệt là một phần ba xa dọc theo mào trong, nhưng nó cũng có thể xảy ra ở mặt ngoài của xương chày. Đau ống chân phổ biến nhất ở các vận động viên ít được rèn luyện và thường được báo cáo vào đầu mùa chạy. Người trượt tuyết thường bị đau gối trước do các vấn đề xương bánh chè-đùi (patellofemoral problems).

Đau gối trước do di lệch bất thường của xương bánh chè phổ biến hơn ở phụ nữ và thanh thiếu niên. Các vấn đề về xương bánh chè phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ, thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên. Trong thai kỳ, các nguyên nhân phổ biến của đau chân bao gồm suy tĩnh mạch (venous insufficiency), hội chứng sau viêm tắc tĩnh mạch (postphlebitic syndrome), viêm tắc tĩnh mạch (thrombophlebitis), chuột rút (muscle cramps), và chấn thương. Bệnh nhân thường xuyên quỳ gối (thợ lắp thảm và thợ lau sàn) thường bị viêm bao hoạt dịch trước xương bánh chè.

THK không phổ biến ở bệnh nhân dưới 40 tuổi trừ khi nó được tạo điều kiện bởi chân dài chân ngắn (gây THK khớp háng) hoặc chấn thương trước đó, chẳng hạn như chấn thương thể thao ở đầu gối. Sau 40 tuổi, đau ở háng hoặc gối thường do THK. Các chấn thương thể thao, bao gồm chấn thương, bong gân và rách dây chằng, rách sụn chêm, và các hội chứng quá tải, cũng phổ biến hơn ở người lớn trên 40 tuổi. Viêm khớp do viêm bao gồm viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm trùng và bệnh gút. Thoái hóa khớp và nang Baker xảy ra thường xuyên hơn ở người lớn tuổi.

Ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên, đau bắp chân do đi bộ hoặc tập thể dục và giảm khi nghỉ ngơi rất có thể là do suy động mạch ngoại vi (bệnh động mạch ngoại vi) (peripheral arterial insufficiency (peripheral artery disease)). Đau ở háng do đau cách hồi được thấy ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chủ-chậu. Khi đau bắp chân do vận động xảy ra ở người trẻ tuổi, thường có tiền sử viêm tắc tĩnh mạch, đau cách hồi tĩnh mạch (venous claudication) là có thể xảy ra. Bệnh gút phổ biến nhất ở nam giới lớn tuổi nhưng có thể xảy ra ở phụ nữ, đặc biệt là những người đã mãn kinh sớm (tự nhiên hoặc do phẫu thuật). Bệnh nhân bị bệnh gút có thể có hoặc không có tiền sử gia đình về tình trạng này. Thường có thể khai thác được tiền sử một cơn đau trước đó. Đau gút kinh điển xảy ra ở ngón chân cái, nhưng nó có thể xảy ra ở các ngón chân khác hoặc mắt cá chân hoặc đầu gối; nó hiếm khi xảy ra ở háng.

Tính chất Triệu chứng

Đau gối trước thường do viêm gân bánh chè (patellar tendinitis), lệch trục xương bánh chè-đùi (patellofemoral malalignment), hoặc nhuyễn sụn xương bánh chè (chondromalacia patellae) (còn được gọi là hội chứng đau gối trước (anterior knee pain syndrome)). Đau do lệch trục xương bánh chè-đùi thường có chất lượng đau nhức, khởi phát từ từ, và nằm ở vùng quanh xương bánh chè. Nó thường là hai bên và nặng hơn khi hoạt động như leo cầu thang, leo đồi, trượt tuyết, và ngồi xổm và sau khi ngồi lâu. Đau nhói ở đầu gối, đặc biệt là mặt trong, gợi ý kẹt màng hoạt dịch (synovial impingement) hoặc các khó khăn về cấu trúc như các dị vật trong khớp. Đau khớp nhức nhối thường được thấy trong các tình trạng viêm với sự tham gia lan tỏa của màng hoạt dịch, chẳng hạn như những tình trạng được tìm thấy trong viêm khớp dạng thấp.