CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 24: Đau chi dưới ở người lớn

Pain in the Lower Extremity in Adults
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 24, 281-303

Để chẩn đoán chính xác đau chi dưới, bác sĩ phải xác định xem cơn đau là tại khớp (articular) (háng, gối, hoặc mắt cá) hay ngoài khớp (nonarticular) (cơ, mạch máu, hoặc thần kinh). Ngoài ra, người khám nên lưu ý xem cơn đau có xuất hiện khi nghỉ ngơi hay chủ yếu liên quan đến vận động. Vì các nguyên nhân gây đau chân ở trẻ em có khả năng xảy ra khác với ở người lớn, đau chi dưới kèm đi khập khiễng ở trẻ em được xem xét trong các chương riêng.

Ở người lớn, các nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân là căng cơ (muscular strains) và dây chằng (ligamentous strains); bệnh thoái hóa khớp (THK) (degenerative joint disease (DJD)), đặc biệt là khớp háng và khớp gối; đau cách hồi (intermittent claudication) do suy động mạch; hẹp ống sống (spinal stenosis); đau thần kinh tọa (sciatica); chuột rút ban đêm; giãn tĩnh mạch; viêm tắc tĩnh mạch; bệnh gút; và chấn thương (trauma). Các manh mối chính để chẩn đoán như sau:

1. Vị trí của cơn đau
2. Tuổi của bệnh nhân, và
3. Cơn đau có liên quan đến gắng sức hay không

Cơ địa Bệnh nhân

Đau gối ở trẻ em và thanh thiếu niên thường do bán trật xương bánh chè, viêm gân bánh chè, viêm mỏm xương chày, hoặc căng cơ-dây chằng. Đau chân ở trẻ em được thảo luận trong Chương 25.

Nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân ở người lớn là căng cơ hoặc dây chằng, thường gặp hơn ở “vận động viên cuối tuần”. Việc hỏi bệnh thường cho thấy tiền sử tập thể dục bất thường hoặc gắng sức. Các nguyên nhân thông thường của đau chân ở người chạy bộ là đau ống chân (shin splints), gãy xương do mỏi (stress fractures), và hội chứng khoang (compartment syndromes). Phổ biến nhất là đau ống chân, một tình trạng viêm gân-cơ của xương chày trước đôi khi liên quan đến màng xương. Cơn đau thường ở mặt trước của xương chày, đặc biệt là một phần ba xa dọc theo mào trong, nhưng nó cũng có thể xảy ra ở mặt ngoài của xương chày. Đau ống chân phổ biến nhất ở các vận động viên ít được rèn luyện và thường được báo cáo vào đầu mùa chạy. Người trượt tuyết thường bị đau gối trước do các vấn đề xương bánh chè-đùi (patellofemoral problems).

Đau gối trước do di lệch bất thường của xương bánh chè phổ biến hơn ở phụ nữ và thanh thiếu niên. Các vấn đề về xương bánh chè phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ, thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên. Trong thai kỳ, các nguyên nhân phổ biến của đau chân bao gồm suy tĩnh mạch (venous insufficiency), hội chứng sau viêm tắc tĩnh mạch (postphlebitic syndrome), viêm tắc tĩnh mạch (thrombophlebitis), chuột rút (muscle cramps), và chấn thương. Bệnh nhân thường xuyên quỳ gối (thợ lắp thảm và thợ lau sàn) thường bị viêm bao hoạt dịch trước xương bánh chè.

THK không phổ biến ở bệnh nhân dưới 40 tuổi trừ khi nó được tạo điều kiện bởi chân dài chân ngắn (gây THK khớp háng) hoặc chấn thương trước đó, chẳng hạn như chấn thương thể thao ở đầu gối. Sau 40 tuổi, đau ở háng hoặc gối thường do THK. Các chấn thương thể thao, bao gồm chấn thương, bong gân và rách dây chằng, rách sụn chêm, và các hội chứng quá tải, cũng phổ biến hơn ở người lớn trên 40 tuổi. Viêm khớp do viêm bao gồm viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm trùng và bệnh gút. Thoái hóa khớp và nang Baker xảy ra thường xuyên hơn ở người lớn tuổi.

Ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên, đau bắp chân do đi bộ hoặc tập thể dục và giảm khi nghỉ ngơi rất có thể là do suy động mạch ngoại vi (bệnh động mạch ngoại vi) (peripheral arterial insufficiency (peripheral artery disease)). Đau ở háng do đau cách hồi được thấy ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chủ-chậu. Khi đau bắp chân do vận động xảy ra ở người trẻ tuổi, thường có tiền sử viêm tắc tĩnh mạch, đau cách hồi tĩnh mạch (venous claudication) là có thể xảy ra. Bệnh gút phổ biến nhất ở nam giới lớn tuổi nhưng có thể xảy ra ở phụ nữ, đặc biệt là những người đã mãn kinh sớm (tự nhiên hoặc do phẫu thuật). Bệnh nhân bị bệnh gút có thể có hoặc không có tiền sử gia đình về tình trạng này. Thường có thể khai thác được tiền sử một cơn đau trước đó. Đau gút kinh điển xảy ra ở ngón chân cái, nhưng nó có thể xảy ra ở các ngón chân khác hoặc mắt cá chân hoặc đầu gối; nó hiếm khi xảy ra ở háng.

Tính chất Triệu chứng

Đau gối trước thường do viêm gân bánh chè (patellar tendinitis), lệch trục xương bánh chè-đùi (patellofemoral malalignment), hoặc nhuyễn sụn xương bánh chè (chondromalacia patellae) (còn được gọi là hội chứng đau gối trước (anterior knee pain syndrome)). Đau do lệch trục xương bánh chè-đùi thường có chất lượng đau nhức, khởi phát từ từ, và nằm ở vùng quanh xương bánh chè. Nó thường là hai bên và nặng hơn khi hoạt động như leo cầu thang, leo đồi, trượt tuyết, và ngồi xổm và sau khi ngồi lâu. Đau nhói ở đầu gối, đặc biệt là mặt trong, gợi ý kẹt màng hoạt dịch (synovial impingement) hoặc các khó khăn về cấu trúc như các dị vật trong khớp. Đau khớp nhức nhối thường được thấy trong các tình trạng viêm với sự tham gia lan tỏa của màng hoạt dịch, chẳng hạn như những tình trạng được tìm thấy trong viêm khớp dạng thấp.

Bệnh thoái hóa khớp

Khi khớp gối hoặc khớp háng đau và cứng vào buổi sáng, cải thiện trong ngày, và nặng hơn vào cuối ngày, THK là có thể xảy ra. Thoái hóa khớp (THK) thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi nhưng có thể xảy ra sớm hơn trong các trường hợp đặc biệt. Những cơn đau này có thể bị làm nặng thêm bởi các hoạt động nhất định (ví dụ, đi xuống cầu thang). Bệnh nhân bị thoái hóa khớp háng có thể có biểu hiện đau ở háng hoặc đầu gối. Do đó, chẩn đoán THK khớp háng phải được xem xét ở những bệnh nhân có biểu hiện đau gối hoặc háng khi không có bệnh lý nào được ghi nhận ở những khu vực này. Với THK khớp háng, phạm vi chuyển động của háng thường bị hạn chế và các phát hiện X-quang là bất thường. Tổn thương dây thần kinh bịt (Obturator nerve involvement) cũng có thể gây đau ở háng và mặt trong của đùi và gối. Có thể nghi ngờ thoát vị vì đau háng; nếu không tìm thấy thoát vị, nên xem xét tổn thương dây thần kinh bịt.

Thoái hóa khớp háng cũng có thể biểu hiện dưới dạng đau ở mông; do đó, các nguyên nhân gây đau mông phải được xem xét trong chẩn đoán phân biệt. Đau mông do bệnh đĩa đệm thắt lưng (lumbar disk disease) nặng hơn khi duỗi cột sống và giảm khi nghỉ ngơi ở tư thế bào thai. Đau mông do thoái hóa khớp háng thường không bị làm nặng thêm bởi việc duỗi cột sống hoặc giảm khi nghỉ ngơi ở tư thế bào thai. Tương tự, thường không thấy bằng chứng chèn ép rễ thần kinh với thoái hóa khớp háng.

Đau thần kinh tọa

Đau thần kinh tọa điển hình gây đau ở mông lan xuống mặt sau bên của chân. Nó có thể lan đến mu bàn chân và có xu hướng đi theo các kiểu khoanh da tiêu chuẩn. Đau thần kinh tọa có thể nhói hoặc bỏng rát. Nó thường nặng hơn khi ho, rặn khi đi tiêu (nếu đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm), hoặc đi xuống bậc thang; nó có thể được khởi phát bởi các chuyển động gắng sức đột ngột. Bệnh nhân có thể có biểu hiện đau được khởi phát bởi một nỗ lực để nâng một vật nặng hoặc bằng cách xoay hoặc vặn mạnh với lưng cong (ví dụ, kéo dây trên máy cắt cỏ hoặc động cơ gắn ngoài).

Ảnh hưởng của vận động và nghỉ ngơi đối với cơn đau

Đau chân phát triển trong khi đi bộ xảy ra ở những bệnh nhân bị suy động mạch, suy tĩnh mạch, hẹp ống sống và viêm tắc tĩnh mạch.

Suy động mạch (Bệnh động mạch ngoại vi)

Cơn đau do suy động mạch (đau cách hồi) (arterial insufficiency (intermittent claudication)) thường được mô tả là đau nhức, chuột rút hoặc cảm giác nóng rát ở bắp chân. Sự khó chịu cũng có thể được mô tả là căng, nặng, mệt mỏi hoặc đau nhức chứ không phải là đau. Sự khó chịu thường được khởi phát bằng cách đi bộ và giảm khi nghỉ ngơi. Nó hiếm khi xảy ra khi bệnh nhân ở nhà. Nó thường phát triển sau khi bệnh nhân đã đi được một khoảng cách có thể dự đoán được (bởi bệnh nhân) và giảm khi nghỉ ngơi ở tư thế đứng sau một khoảng thời gian có thể dự đoán được (bởi bệnh nhân). Sau khi nghỉ ngơi, bệnh nhân có thể tiếp tục đi bộ một khoảng cách tương tự trước khi cơn đau bắt đầu trở lại; sự thuyên giảm lại đạt được sau khi nghỉ ngơi.

Một sai lầm phổ biến là chẩn đoán thoái hóa khớp háng khi vấn đề là đau cách hồi mông. Sai lầm này có nhiều khả năng xảy ra hơn nếu đau mông không đi kèm với đau ở bắp chân. Một số bệnh nhân bị bệnh mạch máu của động mạch chậu chỉ phàn nàn về các triệu chứng đau cách hồi mông, thường cảm thấy khi bệnh nhân đi bộ bên ngoài.

Đau khi nghỉ ngơi (thường về đêm) ở các ngón chân hoặc gót chân gần như là dấu hiệu đặc trưng của suy động mạch

Chân của bệnh nhân bị suy động mạch có thể xanh xao khi nâng lên, đỏ bừng khi hạ xuống, và rụng lông ở các ngón chân. Một số nam giới bị bệnh động mạch chủ-chậu có thể có biểu hiện đau ở phần trên của chân hoặc mông và không có khả năng cương cứng hoặc duy trì sự cương cứng. Đau do đau cách hồi thường là một bên nhưng có thể là hai bên. Khi đau có ở cả hai bên, nó hiếm khi xảy ra ở cả hai chân cùng một lúc. Sự khởi phát của đau ở một chân có thể ngăn cản bệnh nhân đi bộ đủ để tạo ra các triệu chứng ở chân kia. Do đó, việc khám thực thể để tìm bằng chứng suy động mạch phải được thực hiện trên cả hai chân. So sánh huyết áp của mắt cá chân và cánh tay cung cấp chỉ số mắt cá chân-cánh tay (ABI). ABI dưới 0,9 là bất thường. ABI dưới 0,4 gợi ý bệnh động mạch ngoại vi nặng.

Suy tĩnh mạch

Đau cách hồi tĩnh mạch khó phân biệt với đau cách hồi do suy động mạch. Trong cả hai tình trạng, đi bộ gây đau bắp chân có thể đủ nghiêm trọng để bệnh nhân phải dừng đi bộ. Bệnh nhân bị đau cách hồi tĩnh mạch thường không có các dấu hiệu thực thể của suy động mạch.

Hẹp ống sống

Hẹp ống sống là một nguyên nhân khác gây đau chân nặng hơn khi vận động. Cơn đau (đau cách hồi giả) (pseudoclaudication) tương tự như cơn đau liên quan đến suy động mạch; nó cũng xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới lớn tuổi. Manh mối đầu tiên cho thấy cơn đau ở chân không phải do suy động mạch là sự hiện diện của các mạch đập ở bàn chân bình thường. Mặc dù cả hai đều bắt đầu bằng vận động, cơn đau của hẹp ống sống ít khi được giảm bớt bằng cách nghỉ ngơi hơn cơn đau của suy động mạch (Bảng 24.1). Cơn đau của đau cách hồi giảm trong vòng vài phút, trong khi cơn đau của hẹp ống sống cần 10–30 phút để giảm bớt. Một số bệnh nhân bị đau bắp chân do hẹp ống sống cho biết họ phải ngồi hoặc nằm với đùi gập để giảm bớt sự khó chịu.