CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 25: Đau chi dưới và Đi khập khiễng ở trẻ em

Pain in the Lower Extremity and Limping in Children
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 25, 304-309

Bác sĩ nên tiếp cận đau chân hoặc đi khập khiễng ở trẻ em như ở người lớn—nghĩa là, xác định xem nó bắt nguồn từ khớp hay mô mềm. Các nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân ở trẻ em bắt nguồn từ mô mềm là tập thể dục (exercise) bất thường hoặc gắng sức và chấn thương (trauma). Gãy xương là nguyên nhân phổ biến nhất của đi khập khiễng cấp tính ở trẻ em. Các nguyên nhân phổ biến khác của đau chân là đau tăng trưởng (growing pains), bệnh Legg-Calvé-Perthes (viêm đầu xương háng) (Legg-Calvé-Perthes disease (epiphysitis of the hip)), bệnh Osgood-Schlatter (bất thường về sự cốt hóa của lồi củ xương chày) (Osgood-Schlatter disease (an abnormality of the epiphyseal ossification of the tibial tubercle)), nhuyễn sụn xương bánh chè (chondromalacia patellae), và cốt hóa chỗ bám gân Achilles (ossification of the Achilles insertion). Đi khập khiễng có thể do đau, yếu hoặc bất thường về cấu trúc. Điều quan trọng là phải xác định thời gian và sự tiến triển của việc đi khập khiễng, tiền sử chấn thương, tính chất của cơn đau và bất kỳ sự yếu nào và quan sát dáng đi (Hình 25.1).

Hình 25.1 Tiếp cận chẩn đoán trẻ có dáng đi không đau. CTEV, bàn chân khoèo bẩm sinh; DDH, loạn sản phát triển khớp háng.

Cơ địa Bệnh nhân

Nếu một đứa trẻ bắt đầu đi khập khiễng khi mới biết đi, nên xem xét trật khớp háng bẩm sinh (congenital dislocation) ở một hoặc cả hai bên háng. Gãy xương ở trẻ mới biết đi (Toddler’s fracture), một gãy xương không di lệch ở đầu xa xương chày, có thể xảy ra khi trẻ bắt đầu chịu trọng lượng (9 tháng đến 3 tuổi). Nó có thể biểu hiện dưới dạng đi khập khiễng hoặc không thể chịu trọng lượng trên chân bị ảnh hưởng. Ở bệnh nhân từ 1 đến 5 tuổi, các nguyên nhân phổ biến khác của đi khập khiễng bao gồm viêm màng hoạt dịch nhiễm độc, viêm khớp nhiễm trùng hoặc viêm tủy xương, các bất thường phát triển và viêm khớp dạng thấp thiếu niên. Ngược lại, ở bệnh nhân từ 5 đến 10 tuổi, các nguyên nhân phổ biến hơn là chấn thương, viêm màng hoạt dịch nhiễm độc và bệnh khớp hoặc xương nhiễm trùng. Bệnh Legg-Calvé-Perthes (viêm đầu xương háng) thường xảy ra ở độ tuổi từ 5 đến 7. Ở bệnh nhân từ 10–15 tuổi, trượt điểm cốt hóa đầu trên xương đùi (slipped femoral epiphyses) và các vấn đề về xương bánh chè (patellar problems) phổ biến hơn. Ở trẻ em từ 10 đến 12 tuổi, đau ở gót chân thường do viêm bao hoạt dịch (bursitis) đau đớn hoặc cốt hóa không đều (irregular ossification) của mỏm xương gót (calcaneal apophysis).

Tính chất Triệu chứng

Đau tăng trưởng là một chẩn đoán chung đang được thực hiện ít thường xuyên hơn khi các bác sĩ trở nên thành thạo hơn trong việc đưa ra các chẩn đoán cụ thể. Tuy nhiên, đau tăng trưởng thực sự tồn tại, và hiện nay chúng được cho là một dạng đau cơ (myalgia). Cơn đau nhức không liên tục và thường khu trú ở các cơ chân, đặc biệt là ở phía trước của đùi, bắp chân và phía sau đầu gối. Ngoài ra, cơn đau sâu và khu trú ở các khu vực bên ngoài khớp. Nó thường là hai bên và điển hình xảy ra vào cuối ngày, mặc dù nó có thể đánh thức trẻ khỏi một giấc ngủ say. Đau tăng trưởng có thể trầm trọng hơn do chạy quá nhiều trong ngày, nhưng tập thể dục thường không phải là một yếu tố. Các phát hiện cho thấy cơn đau không phải ở khớp, ở cả hai bên và thường không liên quan đến hoạt động là cần thiết để chẩn đoán chính xác đau tăng trưởng. Trẻ em bị đau tăng trưởng không có biểu hiện bất thường nào khi thăm khám thực thể.

Hầu hết các bệnh nghiêm trọng gây đau chân ở trẻ em (trừ trượt điểm cốt hóa đầu trên xương đùi) thường là một bên. Đau ở háng có thể là kết quả của bệnh Legg-Calvé-Perthes, một sự rối loạn của sự cốt hóa đầu xương của đầu xương đùi ở trẻ em từ 4–12 tuổi (tuổi đỉnh điểm, 5–7 tuổi). Nó thường đi kèm với đi khập khiễng, và cơn đau đôi khi được quy chiếu đến mặt trong của đầu gối. Viêm màng hoạt dịch thoáng qua của háng có thể là kết quả của một bệnh đường hô hấp trên nhưng phải được phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng và viêm tủy xương (cả hai đều cần chẩn đoán và điều trị sớm bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch). Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile rheumatoid arthritis) (hiện nay được gọi là viêm khớp vô căn thiếu niên (juvenile idiopathic arthritis)) được chẩn đoán ở một đứa trẻ bị đau khớp trong hơn 6 tuần và có tràn dịch khớp, đau do căng thẳng, hạn chế phạm vi vận động hoặc tăng nhiệt độ.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của đau gối ở trẻ em là chấn thương cấp tính, bệnh Osgood-Schlatter, và nhuyễn sụn xương bánh chè. Bệnh Osgood-Schlatter là một sự bất thường của sự cốt hóa đầu xương của lồi củ xương chày. Nó phổ biến nhất ở trẻ em 10–15 tuổi. Tình trạng này bao gồm sưng đau của lồi củ xương chày tại chỗ bám của gân bánh chè. Cơn đau nặng hơn khi co cơ tứ đầu chống lại lực cản, và nó trầm trọng hơn do hoạt động và giảm bớt khi nghỉ ngơi.

Nhuyễn sụn xương bánh chè, hiện nay được gọi là hội chứng đau gối trước, chỉ là một trong số các nguyên nhân gây đau gối trước. Nó là kết quả của rối loạn chức năng xương bánh chè-đùi (patellofemoral dysfunction) mạn tính và là một hội chứng cực kỳ phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên năng động. Nó có thể là tiền thân của viêm khớp xương bánh chè-đùi ở người lớn. Với rối loạn chức năng xương bánh chè-đùi, sụn bánh chè bị thoái hóa do các lực cơ học bất thường tác động lên nó chứ không phải bệnh sụn nguyên phát.

Những lực bất thường này có thể là kết quả của chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp. Tổn thương trực tiếp có thể xảy ra khi lực được tác động vào mặt trước của xương bánh chè; điều này thường là kết quả của một cú ngã vào đầu gối gập. Chấn thương gián tiếp phổ biến hơn và thường là kết quả của hoạt động cơ tứ đầu gắng sức hoặc lặp đi lặp lại mà bệnh nhân không quen (ví dụ, đi bộ đường dài, chạy bộ, thể dục nhịp điệu và trượt tuyết). Triệu chứng đặc trưng nhất của chấn thương gián tiếp là đau ở cực dưới của xương bánh chè và gân bánh chè liền kề được khởi phát bởi hoạt động gắng sức, đặc biệt là chạy, nhảy và ngồi xổm. Sau khi nghỉ ngơi với đầu gối gập, bệnh nhân bị chấn thương gián tiếp bị đau tăng rõ rệt khi họ duỗi đầu gối ban đầu và bắt đầu di chuyển, nhưng họ thường cảm thấy giảm nhẹ sau khi đứng yên hoặc đi bộ một đoạn ngắn. Bệnh nhân thường mô tả một cảm giác lạo xạo có thể được phát hiện khi khám thực thể khi đầu gối được gập và duỗi. Tiếng lạo xạo được ghi nhận đặc biệt khi đầu gối được duỗi chống lại lực cản. Các phát hiện X-quang thường bình thường nhưng có thể bao gồm sự phân mảnh của cực dưới của xương bánh chè.

Nhuyễn sụn xương bánh chè (hội chứng đau gối trước) phải được phân biệt với viêm xương sụn bánh chè (patellar osteochondritis), gối của người nhảy (jumper’s knee), và đứt một phần gân bánh chè (partial rupture of the patellar tendon). Trẻ em bị nhuyễn sụn xương bánh chè thường có đau khu trú ở cực dưới của xương bánh chè và gân bánh chè liền kề (xem Hình 24.6). Bác sĩ đôi khi có thể ghi nhận sự tách rời của gân bánh chè khỏi cực dưới và một khiếm khuyết có thể sờ thấy tại điểm đó.

Các tình trạng khác gây đau gối là bán trật xương bánh chè, trật xương bánh chè, và tổn thương sụn chêm. Mặc dù chúng không phổ biến, viêm khớp dạng thấp và nang khoeo có thể xảy ra ở trẻ em.

Đi khập khiễng là một phàn nàn phổ biến ở trẻ em. Nó không bao giờ là bình thường, mặc dù nguyên nhân của nó rất nhiều, từ việc đi giày không vừa vặn đến bong gân mắt cá chân đến biểu hiện sớm nhất của một khối u ác tính. Để xác định nguyên nhân chính xác của việc đi khập khiễng, bác sĩ phải tiếp cận vấn đề một cách có phương pháp và kỹ lưỡng, khai thác bệnh sử chi tiết và thực hiện một cuộc khám cẩn thận về dáng đi của trẻ.

Các triệu chứng đi kèm

Mặc dù đi khập khiễng thường do chấn thương và nguyên nhân phổ biến nhất của đau chân là tổn thương do chấn thương ở các khớp hoặc mô mềm, những thực tế này có thể gây hiểu lầm trong một số trường hợp. Nói chung, khi đau hoặc đi khập khiễng do chấn thương nhẹ, các triệu chứng sẽ biến mất trong vòng 2–3 tuần. Mặc dù có tiền sử chấn thương, nếu các triệu chứng không biến mất trong 3 tuần, bác sĩ phải khai thác một bệnh sử kỹ lưỡng và thực hiện một cuộc khám thực thể hoàn chỉnh để loại trừ các tình trạng nghiêm trọng hơn. Bác sĩ phải xác định xem việc đi khập khiễng là

1. Không liên tục hay liên tục,
2. Có mặt vào cuối ngày hay vào buổi sáng,
3. Trở nên tồi tệ hơn khi leo cầu thang, và
4. Chỉ có mặt sau khi tập thể dục mạnh (có thể là manh mối đầu tiên cho một gãy xương do mỏi sắp xảy ra).

Vị trí của đau chân thường cung cấp manh mối về nguyên nhân của nó, đặc biệt là trong các trường hợp đau quy chiếu. Trong bệnh lý lưng dưới, đau thường được quy chiếu đến mông và đùi ngoài, trong khi trong bệnh lý háng, đau thường được quy chiếu đến háng, đùi trong hoặc đầu gối. Ví dụ, bệnh Legg-Calvé-Perthes là một nguyên nhân phổ biến của đau gối và đi khập khiễng ở trẻ em.

Một dáng đi khập khiễng không đau có thể do sự khác biệt về chiều dài chân hoặc loạn sản khớp háng. Sốt gợi ý một quá trình nhiễm trùng hoặc viêm. Sốt tái phát, đi khập khiễng, đau khớp và cứng khớp buổi sáng gợi ý viêm khớp dạng thấp.

Thăm khám thực thể

Phạm vi vận động của mỗi khớp từ háng xuống cần được ghi nhận và so sánh với bên đối diện với sự chú ý cẩn thận đến xương bánh chè. Chiều dài chân nên được đo, vì sự chênh lệch 1,25 cm (½ inch) trở lên có thể gây ra nghiêng khung chậu (pelvic tilt) và sau đó là đi khập khiễng.

Khi bệnh nhân phàn nàn về đau cẳng chân, đặc biệt là khi đi khập khiễng, dáng đi nên được kiểm tra trước tiên. Dáng đi bao gồm hai giai đoạn: đứng và đu. Trong giai đoạn đứng, bàn chân tiếp xúc với sàn, và một chi chịu toàn bộ trọng lượng cơ thể. Trong giai đoạn đu, bàn chân không chạm sàn. Giai đoạn này bắt đầu khi ngón chân rời khỏi sàn và kết thúc bằng một cú chạm gót. Một đứa trẻ bị cứng khớp háng sẽ có giai đoạn đu ngắn do hạn chế vận động khớp háng. Trong mỗi giai đoạn, bác sĩ nên quan sát một hoặc hai trong số các thành phần giải phẫu có liên quan: đầu tiên là bàn chân và sau đó là đầu gối, khung chậu và thân mình. Âm thanh của bước đi có thể gợi ý một dáng đi bước cao, với tiếng vỗ của bàn chân do bàn chân rủ. Giày nên được kiểm tra để tìm sự mòn bất thường. Mòn quá mức ở các đầu ngón chân của giày gợi ý đi bằng ngón chân (toe walking), và mòn quá mức ở các mặt trong của giày cho thấy bàn chân bẹt (flatfoot) nghiêm trọng.

Đau ở một chi khiến bệnh nhân rút ngắn giai đoạn đứng ở bên đó, dẫn đến tăng giai đoạn đu, tạo ra một dáng đi giảm đau (antalgic gait). Nó thường do nhiễm trùng hoặc chấn thương. Một dáng đi Trendelenburg (Trendelenburg gait) xảy ra khi khung chậu nghiêng xuống và ra khỏi háng bị ảnh hưởng trong giai đoạn đu. Nó thường do yếu cơ mông nhỡ đối bên. Dáng đi Trendelenburg thường thấy nhất ở trẻ em bị bệnh Legg-Calvé-Perthes và trượt điểm cốt hóa đầu trên xương đùi. Một dáng đi bước cao (ngựa) (steppage (equinus) gait) được thấy ở trẻ em bị bệnh thần kinh cơ (tức là bại não). Có sự gập háng và gối quá mức trong giai đoạn đu để bù đắp cho việc không thể gập mu mắt cá chân.

Chẩn đoán Phân biệt Đau chi dưới và Đi khập khiễng ở trẻ em

Với tràn dịch khớp, bác sĩ phải nghi ngờ một quá trình nhiễm trùng, đặc biệt nếu có các dấu hiệu toàn thân. Những nhiễm trùng này có thể do lậu cầu, tụ cầu, Haemophilus spp., và ở các vùng lưu hành, bệnh Lyme.

Cận lâm sàng

Nên yêu cầu công thức máu toàn bộ và đo tốc độ lắng hồng cầu (ESR). ESR lớn hơn 50 mm/giờ ở một đứa trẻ đi khập khiễng gợi ý một bệnh nghiêm trọng. Trong các trường hợp được chọn, một xét nghiệm Lyme, một xét nghiệm yếu tố dạng thấp hoặc kháng nguyên bạch cầu người B27, hoặc nuôi cấy dịch khớp có thể là chẩn đoán. X-quang thường (được yêu cầu đầu tiên), xạ hình xương, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ cũng có thể là chẩn đoán. Chụp cộng hưởng từ nhạy như và đặc hiệu hơn để chẩn đoán viêm tủy xương so với xạ hình xương.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Viêm khớp dạng thấp, nang khoeo, lệch trục cơ tứ đầu, bong vỏ xương trên lồi cầu và tổn thương đầu xương do chấn thương có thể gây đau chân, đi khập khiễng hoặc cả hai. Mặc dù không phổ biến ở trẻ em, herpes zoster thường liên quan đến chi dưới và có thể gây đau, bỏng rát hoặc ngứa trước khi tổn thương herpes điển hình xuất hiện. Thông thường, trẻ em bị herpes zoster ở chân chỉ có phát ban và không bị đau. Trong những trường hợp hiếm gặp, các vấn đề về cột sống, viêm ruột thừa và thoát vị có thể gây ra đi khập khiễng. Mặc dù hiếm gặp, thiếu máu ác tính ở trẻ em có thể biểu hiện dưới dạng mất điều hòa, có thể bị nhầm lẫn với đi khập khiễng.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Aiyer A., Hennrikus W.: Foot pain in the child and adolescent . Pediatric Clinics of North America 2014; 61: pp. 1185-1205.
2. American College of Radiology. ACR appropriateness criteria®. https://acsearch.acr.org/list . Accessed 29.07.16.
3. Gorman McNerney M.L., Arendt E.A.: Anterior knee pain in the active and athletic adolescent . Current Sports Medicine Reports 2013; 12: pp. 404-410.
4. Herman M.J., Martinek M.: The limping child . Pediatrics in Review 2015; 36: pp. 184-195.
5. Jain N., Sah M., Chakraverty J., Evans A., Kamath S.: Radiological approach to a child with hip pain . Clinical Radiology 2013; 68: pp. 1167-1178.
6. Sawyer J., Kapoor M.: The limping child: A systematic approach to diagnosis . American Family Physician 2009; 79: pp. 215-224.
7. Schmale G.A.: Adolescent knee pain management . Pediatric Annals 2013; 42: pp. 122-127.
8. Tse S., Laxer R.: Approach to acute limb pain in childhood . Pediatrics in Review 2006; 27: pp. 170-179.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 25)