CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 26: Đau chi trên

Pain in the Upper Extremity
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 26, 310-328

Vai

Sau đau lưng, đau chi trên là loại đau cơ xương khớp phổ biến tiếp theo. Nó thường xảy ra ở các khớp (vai, khuỷu và cổ tay), trong đó vai là vị trí phổ biến nhất. Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai và rách chóp xoay là những rối loạn phổ biến nhất. Đau cánh tay thường do chấn thương căng thẳng lặp đi lặp lại (repetitive strain injury) do nghề nghiệp. Đau vai có thể là đau quy chiếu từ vùng cổ, ngực hoặc cơ hoành; nó thường do một quá trình tại chỗ. Trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh toàn thân ảnh hưởng đến các tạng có thể gây đau quy chiếu đến vai (Hình 26.1). “Khớp vai” bao gồm ba xương lớn (xương đòn, xương bả vai, xương cánh tay) và bốn khớp (khớp ức-đòn, khớp cùng-đòn, khớp ổ chảo-cánh tay, khớp lồng ngực-bả vai) (Hình 26.2–26.4).

Hình 26.1 Vị trí tiềm năng của đau quy chiếu từ các tạng.

Hình 26.2 Các khớp ổ chảo-cánh tay, cùng-đòn và ức-đòn. Khớp lồng ngực-bả vai nằm giữa mặt trước xương bả vai và thành ngực.

Hình 26.3 Nhìn sau của vai. A, Các cơ bề mặt (tất cả các nhóm). B, Chóp xoay; cơ dưới vai không được hiển thị (cơ xoay trong). Lưu ý rằng các cơ trám và cơ nâng vai dịch chuyển xương bả vai vào trong về phía đường giữa, trong khi nhóm cơ bả vai-cánh tay xoay ngoài xương cánh tay.

Hình 26.4 Nhìn trước của vai. A, Các cơ bề mặt. B, Lớp cơ sâu.

Các thuật ngữ được sử dụng để mô tả các rối loạn đau ở vai đề cập đến các biến thể của cùng một quá trình cơ bản và bao gồm viêm gân cơ trên gai (supraspinatus tendinitis), viêm gân chóp xoay (rotator cuff tendinitis), viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (subacromial bursitis), viêm gân cơ nhị đầu (bicipital tendinitis), hội chứng cung đau (painful arc syndrome), hội chứng chèn ép (impingement syndrome), viêm gân vôi hóa (calcific tendinitis), viêm bao hoạt dịch vôi hóa (calcific bursitis), và viêm gân cơ nhị đầu vôi hóa (calcific bicipital tendinitis).

Đau có thể bắt nguồn từ bao hoạt dịch cũng như trong khớp vai. Nhiều tác giả cho rằng bao hoạt dịch có ý nghĩa duy nhất ở vai là bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và các bao hoạt dịch dưới cơ delta, dưới mỏm quạ và trên gai là phần mở rộng của bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Quá trình ban đầu với đau vai thường là viêm gân cơ trên gai với sự lan rộng đến các cơ khác của chóp xoay. Với tổn thương nghiêm trọng hoặc tiếp diễn, quá trình viêm lan rộng đầu tiên đến bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và sau đó đến bao khớp và các cấu trúc trong và ngoài khớp. Vùng đau ở cánh tay và vai càng lớn và tính tự phát của cơn đau càng lớn (tức là khởi phát không có các sự kiện làm nặng thêm), khả năng có một tổn thương rộng lớn càng cao.

Đau ở vai (cũng như ở khuỷu và cổ tay) có thể do viêm gân (tendinitis), viêm bao hoạt dịch (bursitis), chấn thương (trauma), viêm khớp (arthritis), hoặc đau quy chiếu (referred pain). Sụn và xương không nhạy cảm lắm với đau. Sau đây được liệt kê theo thứ tự giảm dần độ nhạy cảm với đau: gân, bao hoạt dịch, dây chằng, mô hoạt dịch, các phần gia cố bao khớp và cơ.

Cơ địa Bệnh nhân

Điều quan trọng là phải lưu ý tuổi, tay thuận, nghề nghiệp và hoạt động thể thao của bệnh nhân.

Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai cấp tính (Acute subacromial bursitis), đủ đau để gây hạn chế vận động rõ rệt, phổ biến hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi. Viêm gân vôi hóa cũng phổ biến hơn ở người trẻ tuổi và hiếm khi đi kèm với rách; nó thường được xem như là một di chứng của viêm bao hoạt dịch cấp tính. Một vết rách cơ trên gai (supraspinatus tear), cho phép một số vận động, phổ biến hơn ở những người từ 40 tuổi trở lên. Trật khớp vai (Dislocation of the shoulder) cũng phổ biến hơn ở những người trên 50 tuổi. Trật khớp lần đầu sau 40–50 tuổi có tỷ lệ rách chóp xoay cao hơn nhiều, điều này hiếm gặp trước 40 tuổi.

Tính chất Triệu chứng

Nói chung, hầu hết các vấn đề về vai đều gây đau ở khoanh da cổ thứ năm (C5), đặc biệt là xung quanh chỗ bám của cơ delta. Ngoại lệ là khớp cùng-đòn, gây đau ở khoanh da C4, đặc biệt là ở mặt trên của vai hoặc chính khớp. Các tổn thương trong bao khớp (Intracapsular lesions) của khớp ổ chảo-cánh tay, chẳng hạn như những tổn thương do viêm khớp hoặc viêm bao khớp, thường hạn chế phạm vi vận động chủ động và thụ động. Các tổn thương ngoài bao khớp (extracapsular lesions) phổ biến hơn, chẳng hạn như chấn thương chóp xoay và viêm gân, gây đau khi vận động chủ động hoặc có kháng cự, trong khi vận động thụ động thường được duy trì. Khi sự chèn ép (impingement) gây viêm phần trên của chóp xoay, đau phát triển khi giạng và xoay ngoài có kháng cự.

Đau vai, quy chiếu từ cột sống cổ, không bị ảnh hưởng bởi vận động vai nhưng có thể bị ảnh hưởng bởi vận động cổ. Cơn đau cũng có thể được cảm nhận ở cổ và lan xuống cánh tay đến một khu vực dưới khuỷu tay.

Tổn thương gân cơ trên gai

Đau vai thường khu trú ở phần dưới của vùng cơ delta; đây là khu vực quy chiếu của cơn đau bắt nguồn từ gân cơ trên gai. Khi một cơn đau âm ỉ ở vùng bám của cơ delta trở nên trầm trọng hơn khi giạng tay đến 60 độ hoặc hơn (cung đau), xoay trong, vươn tay qua đầu hoặc mặc áo khoác, bác sĩ nên nghi ngờ viêm gân cơ trên gai. Đặc trưng, bệnh nhân báo cáo rằng cơn đau nặng hơn vào ban đêm hoặc khi họ nằm nghiêng về bên vai bị ảnh hưởng.

Tổn thương các cơ tròn bé, dưới gai và dưới vai

Nếu vai đau lan tỏa và việc di chuyển xương cánh tay ra sau gây đau, nên nghi ngờ tổn thương cơ tròn bé hoặc cơ dưới gai. Nếu có đau khi xoay trong có kháng cự, cơ dưới vai có thể bị tổn thương. Ở những bệnh nhân có tổn thương cơ tròn bé, dưới gai và dưới vai với đau vai lan tỏa, cơn đau thường không lan vào cánh tay hoặc cổ và thường không có hoặc rất ít khi cánh tay buông thõng.

Rách và đứt chóp xoay

Nếu bệnh nhân có một cơn đau vai đột ngột ở vùng cơ delta tăng cường trong vòng 6–12 giờ sau chấn thương ban đầu, nên nghi ngờ rách chóp xoay. Bệnh nhân có thể bị đau dữ dội trên mấu chuyển lớn cũng như đau và hạn chế vận động ở một mặt phẳng của khớp ổ chảo-cánh tay. Bệnh nhân có những phát hiện này và đau dữ dội tái phát đánh thức họ vào ban đêm có thể bị rách chóp xoay, ngay cả khi các phát hiện chụp khớp là bình thường. Trong trường hợp đứt hoàn toàn chóp xoay, bệnh nhân bị đau dữ dội và hoàn toàn không thể giạng cánh tay.

Viêm gân vôi hóa

Sau khi rách chóp xoay, vôi hóa và viêm gân vôi hóa của chóp xoay có thể phát triển. Vôi hóa đã được báo cáo trong chóp xoay ở 8% dân số không có triệu chứng trên 30 tuổi. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng 35% tất cả các bệnh nhân bị viêm gân vôi hóa đã có các triệu chứng tại một thời điểm nào đó. Nếu 8% dân số bị viêm gân vôi hóa và 35% trong số những người này có các triệu chứng, khoảng 3% bệnh nhân trên 30 tuổi cuối cùng sẽ có biểu hiện đau có thể quy chiếu đến viêm gân vôi hóa. Một số nghiên cứu đã liên hệ mức độ của các triệu chứng với kích thước của khu vực vôi hóa. Ở bệnh nhân mà đường kính của khối vôi hóa đạt 1–1,5 cm (khoảng ½ inch), các triệu chứng luôn phát triển. Bệnh nhân như vậy có một cơn đau nhức dữ dội khởi phát đột ngột và thấy mọi vận động vai đều đau đớn.

Viêm gân cơ nhị đầu và tam đầu

Khi bệnh nhân có đau lan tỏa ở phía trước vùng đầu dài của cơ nhị đầu (vùng bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai trước), đặc biệt nếu cơn đau có vẻ nặng hơn vào ban đêm, nên nghi ngờ viêm gân cơ nhị đầu. Cơn đau này giống với cơn đau của viêm bao khớp dính, ngoại trừ bệnh nhân bị viêm gân cơ nhị đầu có sự tự do tương đối trong việc giạng và gập ra trước. Ngửa cẳng tay có kháng cự gây đau vai trước là một dấu hiệu đặc trưng của viêm gân cơ nhị đầu. Nếu có đau ở vùng cơ tam đầu khi duỗi khuỷu có kháng cự, viêm gân cơ tam đầu là có thể xảy ra.

Viêm bao hoạt dịch

Khi bệnh nhân có điểm đau trên bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (thường đi kèm với sưng và nóng), viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là có thể xảy ra. Đau ở khớp cùng-đòn cho thấy khớp đó là nguồn gốc của cơn đau. Bệnh nhân bị viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai bị đau đặc biệt khi thực hiện các hoạt động như nâng vật và chải tóc. Hầu như tất cả các trường hợp viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai đều có trước bởi viêm gân hoặc viêm bao gân ở chóp xoay, cơ nhị đầu hoặc bao gân cơ nhị đầu. Khi cơn đau dữ dội khởi phát cấp tính xảy ra ở vùng dưới cơ delta với mức độ nghiêm trọng đến mức vận động vai bị hạn chế hoàn toàn, viêm bao hoạt dịch vôi hóa là có thể xảy ra. Ma sát của một bề mặt bao hoạt dịch bị viêm có thể được phát hiện bằng vận động thụ động nếu bệnh nhân không thể giạng hoặc xoay cánh tay trên. Quá trình viêm cấp tính này có thể là thứ phát sau các lắng đọng vôi hóa trong cung cùng-mỏm quạ, cuối cùng vỡ vào túi bao hoạt dịch, dẫn đến viêm bao hoạt dịch cấp tính.

Vai đông cứng

Nên nghi ngờ một vai đông cứng khi bệnh nhân có khởi phát đau từ từ với hạn chế vận động ở cả khớp ổ chảo-cánh tay và khớp lồng ngực-bả vai và có hạn chế giạng, xoay ngoài và gập ra trước. Mặc dù một vai đông cứng thường do viêm bao khớp hoặc chóp xoay, nó có nhiều nguyên nhân khả dĩ khác. Dấu hiệu đặc trưng của vai đông cứng là một cơn đau khởi phát tự phát, nặng dần và âm thầm. Cơn đau có thể lan vào cổ và cánh tay, nhưng đau dưới khuỷu tay là bất thường.

Bán trật hoặc Trật khớp

Khi đau ở vai sau một chấn thương nghiêm trọng (trái ngược với chấn thương nhỏ của hoạt động hàng ngày và các nỗ lực thể thao thông thường), nó có thể do bán trật hoặc trật khớp vai. Bệnh nhân có thể nói rằng vai “cảm thấy không ổn”, rằng “có thứ gì đó bật ra”, hoặc rằng “có thứ gì đó cảm thấy không đúng vị trí”. Nếu vấn đề này xảy ra ở một đứa trẻ, đặc biệt là với các bằng chứng khác về chấn thương bên ngoài, nên xem xét lạm dụng trẻ em.

Hội chứng chèn ép

Một hội chứng chèn ép thứ phát sau chấn thương thể thao thường xảy ra ở vùng vô mạch dễ bị tổn thương của gân cơ trên gai và cơ nhị đầu. Nó thường bắt đầu như một sự kích thích ở vùng vô mạch của gân cơ trên gai và tiến triển thành một phản ứng viêm (viêm gân) liên quan đến gân cơ nhị đầu và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và sau đó là khớp cùng-đòn. Tình trạng viêm này cuối cùng có thể dẫn đến rách và vôi hóa chóp xoay. Dấu hiệu đáng tin cậy nhất của một hội chứng chèn ép là cơn đau được tái tạo khi cánh tay được gập ra trước một cách mạnh mẽ chống lại lực cản với khuỷu tay duỗi (Hình 26.5). Chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, viêm gân cơ trên gai và hội chứng chèn ép là các biến thể của một thực thể duy nhất.

Hình 26.5 Sự hiện diện của dấu hiệu chèn ép. Người khám gập mạnh xương cánh tay ra trước, làm kẹt mấu chuyển lớn vào mặt trước dưới của mỏm cùng vai. Biểu hiện trên khuôn mặt của bệnh nhân khi tái tạo cơn đau xác nhận sự hiện diện của sự chèn ép. Điều này có thể được giảm bớt bằng cách tiêm lidocain trực tiếp vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Vị trí của cơn đau

Vị trí của cơn đau cũng hữu ích trong chẩn đoán phân biệt (Hình 26.6). Đau ở khớp cùng-đòn cho thấy nguồn gốc của cơn đau là khớp đó. Đau xảy ra ở bất kỳ phần nào khác của cánh tay, vai hoặc cổ hoặc ở khoanh da C5 có thể do nhiều tổn thương vai khác. Với viêm gân cơ trên gai, triệu chứng ban đầu thường là đau ở vùng bám của cơ delta được khởi phát bởi việc giạng tay. Khi tình trạng viêm lan đến bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, cơn đau có thể lan đến phần xa của cánh tay và đôi khi vào cẳng tay. Đau liên quan đến cẳng tay đến tận cổ tay cho thấy quá trình viêm đã lan đến bao khớp và đã có mặt trong 3–6 tháng. Nếu toàn bộ cánh tay bị đau và vận động bị hạn chế cực kỳ, tình trạng viêm đã lan rộng để bao gồm cả bao khớp và màng hoạt dịch (vai đông cứng). Các điểm kích hoạt lan tỏa quanh vai có thể cho thấy đau xơ cơ. Bỏng rát và ngứa ran ở cổ và lan xuống cánh tay qua khuỷu tay có thể cho thấy bệnh lý đĩa đệm cổ.

Hình 26.6 Các vị trí đau ở vai.

Đau do hoạt động thể chất mạnh

Mặc dù họ nhận ra các khía cạnh chấn thương của các cú ngã nghiêm trọng và tai nạn xe cơ giới và chấn thương lặp đi lặp lại của các môn thể thao cạnh tranh (ví dụ: bơi lội, quần vợt), người khám có thể bỏ qua khả năng chấn thương vai là kết quả của hoạt động thể chất mạnh thông thường (ví dụ: đánh bóng xe trong vài giờ). Sự gắng sức thể chất như vậy có thể gây ra chấn thương chóp xoay hoặc viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và đau dữ dội. Khi nghỉ ngơi, cơn đau có thể được khu trú kém; bác sĩ có thể xác định rõ hơn nguồn gốc của cơn đau bằng cách cho bệnh nhân lặp lại loại hoạt động dường như gây ra cơn đau.

Viêm khớp

Viêm khớp vai không phổ biến nhưng thường chồng lên một chấn thương trước đó. Với viêm khớp cùng-đòn, cơn đau nặng hơn khi khép cánh tay ngang ngực hoặc khi xoay tròn. Như với các dạng viêm khớp thoái hóa khác, cơn đau này thường nặng hơn vào buổi sáng và cải thiện khi ngày trôi qua.

Đau ngoài khớp

Đau cánh tay ngoài khớp thường do các hội chứng quá tải (chấn thương căng thẳng lặp đi lặp lại). Các nguyên nhân phổ biến khác là các hội chứng lối thoát ngực, đĩa đệm cổ, và ống cổ tay (Bảng 26.1).

Bảng 26.1: Chẩn đoán Phân biệt các hội chứng lối thoát ngực, đĩa đệm cổ và ống cổ tay

Các triệu chứng đi kèm

Yếu và teo cơ không phổ biến với viêm gân cơ trên gai. Với rách chóp xoay, teo cơ trên gai và dưới gai có thể xảy ra trong khoảng 3 tuần. Với vai đông cứng kéo dài, một số cơ vai có thể bị teo. Bệnh nhân bị viêm bao hoạt dịch cấp tính chống lại bất kỳ vận động vai thụ động hoặc chủ động nào.

Viêm khớp nên bị nghi ngờ nếu các khớp khác bị ảnh hưởng. Nếu dị cảm hoặc tăng cảm giác ở vùng C8 hoặc T1 (ngực thứ nhất) được ghi nhận, đặc biệt là với teo cơ ô mô út, nên nghi ngờ hội chứng lối thoát ngực. Bệnh nhân bị tình trạng này cũng có thể biểu hiện hiện tượng Raynaud.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Bất động kéo dài và duy trì với cánh tay ở bên cạnh có thể dẫn đến vai đông cứng. Sự bất động này có thể đã được bác sĩ khuyến nghị, hoặc bệnh nhân có thể đã tránh vận động vì một lý do nào đó khác trong một thời gian dài. Hội chứng chèn ép thường được khởi phát bởi việc sử dụng lặp đi lặp lại cánh tay trên vị trí ngang (như trong ném bóng chày hoặc trong bóng đá, bơi lội hoặc quần vợt). Viêm khớp ức-đòn đơn độc có thể do chấn thương hoặc cử tạ. Viêm khớp nhiễm trùng khớp ức-đòn đã được báo cáo ở người sử dụng heroin và bệnh nhân bị viêm khớp do lậu cầu.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Gập hoàn toàn thân mình và háng cho phép cánh tay buông thõng hoặc hỗ trợ cẳng tay ở tư thế gập có thể giúp giảm đau do rách chóp xoay. Phát hiện này cũng có thể giúp bác sĩ xác định chẩn đoán.

Thăm khám thực thể

Một cuộc khám thực thể cẩn thận, bao gồm khép có kháng cự, xoay trong có kháng cự, xoay ngoài có kháng cự và giạng có kháng cự, với việc thực hiện các thao tác cụ thể, là cần thiết để chẩn đoán và quản lý hiệu quả đau ở chi trên. Cần chỉ định cả phạm vi vận động chủ động và thụ động của cổ và khớp vai. Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán có thể được thực hiện mà không cần chụp X-quang hoặc chụp khớp. Không đau khi khép có kháng cự loại trừ các vấn đề ở bốn cơ: cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ tròn lớn và cơ tròn bé. Đau khi xoay trong có kháng cự gợi ý một vấn đề với gân cơ dưới vai, một nguyên nhân không phổ biến của đau vai. Tăng nặng cơn đau khi xoay ngoài có kháng cự gợi ý một vấn đề ở gân cơ dưới gai. Bệnh nhân bị viêm gân cơ trên gai bị đau khi giạng có kháng cự, hạn chế vận động khớp (có hoặc không có sự gián đoạn của nhịp điệu bả vai-cánh tay) và một phạm vi vận động thụ động bình thường. Đau không có hoặc rất ít khi cánh tay buông thõng. Đau thường khu trú ở vùng cơ delta, nơi gân cơ trên gai bám vào.

Bệnh nhân bị rách chóp xoay thường có một phạm vi vận động thụ động đầy đủ và bị đau ở các giới hạn của vận động. Họ bị đau và hạn chế vận động ở khớp ổ chảo-cánh tay và bị đau và yếu khi vận động có kháng cự. Những bệnh nhân này cũng có thể biểu hiện dấu hiệu rơi cánh tay (drop arm): khả năng yếu để duy trì sự giạng sau khi hỗ trợ giạng thụ động được loại bỏ. Chụp X-quang có thể cho thấy đầu xương cánh tay ở vị trí cao trong ổ chảo khi cánh tay ở tư thế khép hoàn toàn. Bệnh nhân bị viêm gân chóp xoay vôi hóa bị đau với mọi vận động của vai. Họ thường có co thắt cơ đi kèm trên toàn bộ vai.

Bệnh nhân bị viêm gân cơ nhị đầu bị tăng nặng cơn đau khi ngửa cẳng tay có kháng cự, gây đau vai trước. Tương tự, đau xảy ra khi gập vai có kháng cự ở khoảng 80 độ.

Khuỷu

Các hội chứng quá tải có thể liên quan đến khuỷu tay. Những căng cơ này có thể do nghề nghiệp hoặc giải trí do cử tạ, ném hoặc các môn thể thao dùng vợt. Khuỷu tay quần vợt là viêm lồi cầu ngoài (thuận tay) (lateral (forehand) epicondylitis) của xương cánh tay có thể xuất hiện ở những người chơi quần vợt ở mọi lứa tuổi hoặc trình độ chuyên môn, đặc biệt là những người trên 40 tuổi. Viêm lồi cầu trong (trái tay) (Medial (backhand) epicondylitis) cũng xảy ra ở những người chơi quần vợt và những người chơi gôn. Viêm lồi cầu có thể xảy ra ở những người không chơi quần vợt. Viêm lồi cầu ngoài là do gắng sức quá mức của các cơ duỗi ngón tay và cổ tay, có nguồn gốc từ vùng lồi cầu ngoài. Đau và đau cấp tính phát sinh tại nguồn gốc của các cơ duỗi cẳng tay, bám ngay dưới lồi cầu ngoài của xương cánh tay. Cơn đau có thể lan xuống mặt sau của cẳng tay. Bệnh nhân bị viêm lồi cầu cũng bị đau khi thực hiện một hoạt động như mở cửa hoặc nâng một cái cốc hoặc ly.

Viêm lồi cầu ngoài đã được gọi là khuỷu tay quần vợt trái tay và viêm lồi cầu trong là khuỷu tay quần vợt thuận tay. Viêm lồi cầu trong cũng xảy ra ở những người chơi gôn và những người ném bóng chày (Hình 26.7).

Hình 26.7 Các vị trí đau ở khuỷu tay.

Nếu đau và sưng được ghi nhận ở mặt sau của khuỷu tay, nên nghi ngờ viêm bao hoạt dịch mỏm khuỷu. Điều này có thể xảy ra sau một lần duỗi khuỷu tay mạnh mẽ, gắng sức hoặc do các vi chấn thương lặp đi lặp lại. Viêm bao hoạt dịch mỏm khuỷu cấp tính có thể được phân biệt với viêm khớp khuỷu tay cấp tính ở chỗ duỗi thụ động không bị suy giảm trong viêm bao hoạt dịch. Bệnh nhân bị viêm bao hoạt dịch mỏm khuỷu nhiễm trùng thường bị sốt và có một tổn thương da trên bao hoạt dịch, với đau bao hoạt dịch. Nếu một đứa trẻ bị đau ở khuỷu tay sau khi được xoay vòng bằng tay hoặc sau khi bị kéo khuỷu tay đột ngột trong khi cánh tay được sấp và duỗi, trật đầu xương quay là có thể xảy ra. Viêm khớp dạng thấp đôi khi liên quan đến khuỷu tay (Hình 26.8).

Hình 26.8 Sưng khuỷu tay.

Bàn tay và cổ tay

Đau ở nền ngón tay cái nặng hơn do vận động của cổ tay hoặc ngón tay cái và có thể tái tạo bằng cách gập ngón tay cái được gọi là bệnh de Quervain (Hình 26.9), là viêm bao gân (tenosynovitis) của các cơ giạng và duỗi ngón tay cái. Điều này khác với thoái hóa khớp ở nền ngón tay cái, phổ biến nhất ở phụ nữ sau mãn kinh. Đau ở lòng bàn tay tại nền của các ngón thứ ba và thứ tư, thường đi kèm với cảm giác “bị kẹt” hoặc với sự cố định của các ngón tay ở tư thế gập, được gọi là co cứng Dupuytren. Khám cho thấy sự dày lên không đau của cân gan tay hoặc bao gân. Nếu cơn đau ở trong hõm lào giải phẫu, có thể giả định là do gãy xương thuyền trừ khi một nguyên nhân khác được xác định. Đau hoặc tê các ngón tay được thấy trong bệnh Raynaud và các tình trạng liên quan, bao gồm bệnh Buerger, lupus ban đỏ hệ thống, và xơ cứng bì.

Hình 26.9 Các vị trí đau ở cổ tay.

Các hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi như hội chứng ống cổ tay (dây thần kinh giữa) có thể gây đau, tê hoặc cả hai ở cổ tay, bàn tay hoặc cẳng tay. Hội chứng ống cổ tay là nguyên nhân phổ biến nhất của đau tay về đêm và thường xảy ra ở giai đoạn cuối của thai kỳ và viêm khớp dạng thấp. Thao tác Phalen và dấu hiệu Tinel đã được sử dụng để quan sát sự tái tạo các triệu chứng của bệnh nhân khi cổ tay được đặt ở tư thế gập hoặc khi nó được gõ trên bề mặt gan tay, tương ứng; tuy nhiên, độ nhạy của các xét nghiệm này là hạn chế. Một bệnh sử của bệnh nhân về việc lắc tay hoặc vẩy cổ tay trong một nỗ lực để giảm bớt sự khó chịu về đêm (được gọi là “dấu hiệu vẩy”) dự đoán các bất thường điện sinh lý của dây thần kinh giữa 93% thời gian.

Hội chứng lối thoát ngực (trước đây được gọi là hội chứng cơ thang trước, hội chứng chèn ép thần kinh-mạch máu và hội chứng giạng quá mức) phổ biến nhất ở phụ nữ trung niên và thường xảy ra ở bên trái. Hội chứng này biểu hiện dưới dạng đau, tê hoặc yếu không liên tục ở bàn tay (đôi khi là cẳng tay) sau khi cánh tay hoặc các cánh tay đã ở trong trạng thái giạng quá mức trong một thời gian dài. Bệnh nhân thường trải qua sự khó chịu này sau khi làm việc trong một thời gian dài với cánh tay trên đầu hoặc sau khi ngủ với cánh tay gập sau cổ. Các phát hiện thực thể là bình thường ngoại trừ khi các thao tác cụ thể được sử dụng. Ví dụ, việc ép vai ra sau và xuống trong khi bệnh nhân đang hít vào gắng sức có thể làm mất mạch quay ở bên bị ảnh hưởng. Tương tự, mạch quay có thể bị mất bởi thao tác Adson.

Viêm khớp thoái hóa thường liên quan đến các khớp gian đốt ngón tay xa, trong khi viêm khớp dạng thấp thường liên quan đến các khớp gian đốt ngón tay gần và khớp bàn ngón tay. Viêm khớp dạng thấp cũng có thể liên quan đến khuỷu tay và cổ tay; nó hiếm khi liên quan đến vai. Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp hoạt động thường có cứng khớp cũng như nóng, sưng và đau. Cơn đau thường là đa khớp và di chuyển chứ không phải là đơn khớp.

Đau ở cổ tay thường do chấn thương. Bong gân cổ tay và, ít phổ biến hơn, gãy xương đang xảy ra thường xuyên hơn với sự phổ biến ngày càng tăng của trượt patin và bạt lò xo tại nhà. Một cú ngã trên cánh tay duỗi ra với cổ tay duỗi thường dẫn đến gãy xương thuyền. Kinh điển, có đau ở hõm lào giải phẫu, nhưng các phát hiện X-quang sớm có thể âm tính, và có thể cần các phim chụp đặc biệt cho xương thuyền, xạ hình xương hoặc MRI. Vì các triệu chứng có thể nhẹ và các phát hiện X-quang âm tính, nên phải ghi nhớ chẩn đoán này, vì một gãy xương thuyền bị bỏ sót là một nguyên nhân phổ biến của kiện tụng.

Cận lâm sàng

Khám lâm sàng chính xác hữu ích hơn chụp X-quang trong việc đánh giá các tổn thương mô mềm. Nội soi khớp, siêu âm, MRI và chụp cộng hưởng từ khớp đều hữu ích trong chẩn đoán các rối loạn vai. Siêu âm là sẵn có nhất và thường là hiệu quả nhất về chi phí. Nên chụp X-quang và đôi khi là xạ hình xương nếu nghi ngờ gãy xương. Các nghiên cứu điện cơ và dẫn truyền thần kinh là những công cụ hữu ích trong chẩn đoán các hội chứng chèn ép thần kinh như hội chứng ống cổ tay.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Các nguồn đau ít phổ biến hơn ở chi trên bao gồm một số loại khó chịu tại chỗ và đau quy chiếu. Các khối u đỉnh phổi (khối u Pancoast), bệnh đĩa đệm cổ và thoái hóa đốt sống cổ đều có thể gây đau vai. Thoái hóa đốt sống cổ có thể là kết quả của thoát vị đĩa đệm gian đốt sống hoặc thoái hóa đốt sống nguyên phát. Nếu có viêm rễ thần kinh, cơn đau nhói và được khu trú tốt. Bệnh nhân có thể có dị cảm và tê ở vùng phân bố cảm giác của rễ thần kinh bị tổn thương. Co giật cơ cũng có thể có, và cơn đau có thể nặng hơn do vận động của cột sống cổ. Mặc dù đau vai, nhưng có thể có một phạm vi vận động đầy đủ. Thoái hóa đốt sống cổ thường có thể được xác định bằng cách đau khi sờ nắn trên điểm vận động (nơi dây thần kinh vận động đi vào cơ).

Viêm khớp ức-đòn hiếm gặp nhưng xảy ra ở một số ít bệnh nhân bị các bệnh thấp khớp cũng như ở những người cử tạ. Cơn đau này thường là một sự khó chịu ở ngực trước có thể lan đến vai hoặc cánh tay. Ở bệnh nhân bị sưng và nóng mô mềm đáng kể ở một vùng rộng quanh khớp, phải xem xét khả năng viêm khớp nhiễm trùng, đặc biệt là do lậu cầu. Thoái hóa khớp cùng-đòn, mặc dù hiếm gặp, có thể bị nhầm lẫn với một hội chứng chèn ép.

Đau vai có thể là đau quy chiếu từ cổ và các tổn thương tạng, bao gồm bệnh trung thất, áp xe dưới cơ hoành và bệnh túi mật. Các hội chứng chèn ép thần kinh (ví dụ, chèn ép dây thần kinh giữa và trụ) gây đau ở vùng phân bố của các dây thần kinh bị ảnh hưởng. Hội chứng chèn ép dây thần kinh giữa là do sự chèn ép của dây thần kinh giữa khi nó đi qua dưới dây chằng ngang cổ tay, và các triệu chứng của nó là các triệu chứng của hội chứng ống cổ tay. Tình trạng này phổ biến nhất ở phụ nữ trung niên và lớn tuổi. Bệnh nhân thường phàn nàn về đau và dị cảm ở ngón tay cái và ở ngón trỏ và ngón giữa. Họ cũng có thể báo cáo rằng họ cảm thấy vụng về khi thực hiện các động tác tinh vi như may vá và nhặt các vật nhỏ. Bệnh nhân có thể bị mất cảm giác ở vùng phân bố của dây thần kinh giữa và yếu các cơ ô mô cái. Cả cơn đau và dị cảm có thể nặng hơn vào ban đêm và khi thức dậy. Bệnh lý thần kinh trên vai, thường bị chẩn đoán sai là hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, có thể được chẩn đoán chính xác bằng xét nghiệm điện sinh lý.

Các tổn thương cột sống cổ và tủy sống cổ (hiếm khi là các đĩa đệm ngực) thường gây đau quy chiếu ở chi trên. Thoát vị đĩa đệm ở C5–C6 hoặc C6–C7 gây đau từ phía sau cổ, qua phía sau vai, và xuống cánh tay và cẳng tay đến cổ tay. Bệnh nhân có thể có tiền sử cứng cổ tái phát. Cơn đau thường nặng hơn do vận động, đặc biệt là gập cổ. Cũng có thể có dị cảm ở ngón tay cái và ngón trỏ.

Thoái hóa đốt sống cổ có thể gây đau và cứng ở cổ và một sự phân bố đau theo rễ thần kinh ở một hoặc cả hai cánh tay. Chèn ép tủy sống cổ có thể gây yếu, teo và rung giật cơ ở các chi trên; dị cảm ở cánh tay hoặc chân; và đôi khi là bằng chứng về sự tham gia của bó tháp (ví dụ, yếu, co cứng, tăng phản xạ gân sâu và có dấu hiệu Babinski).

Chẩn đoán Phân biệt Đau chi trên

Sự kết hợp của yếu teo ở cánh tay và yếu co cứng ở chân có thể gợi ý xơ cứng teo cơ một bên. Thoái hóa đốt sống có thể được phân biệt với xơ cứng teo cơ một bên bằng một bệnh sử dị cảm và sự hiện diện của suy giảm cảm giác trong tình trạng trước đây.

Các khối u màng não, bệnh Pott, và các khối u thân đốt sống nguyên phát hoặc thứ phát có thể gây đau chi trên do chèn ép rễ thần kinh. Trong những trường hợp hiếm gặp, các khối u lành tính và ác tính gây đau ở khuỷu tay, cẳng tay và cổ tay. Khi cơn đau này xảy ra ở một vận động viên trẻ, chấn thương thể thao thường bị chẩn đoán sai. Ở bệnh nhân lớn tuổi, herpes zoster có thể gây đau ở cánh tay. Nhiều bệnh nhân bị tình trạng này có tiền sử phát ban và các vết sẹo có sắc tố còn sót lại.

Đau thắt ngực là một nguyên nhân phổ biến của đau ở cánh tay và vai. Cơn đau này thường khu trú ở phần trên của cánh tay trái và thường đi kèm với đau trước tim. Một bệnh sử đau ở cánh tay khi gắng sức là manh mối chẩn đoán chính cho đau thắt ngực.

Viêm động mạch các mạch máu lớn (bệnh không mạch của Na Uy) là một tình trạng hiếm gặp có thể gây đau cách hồi ở một hoặc cả hai cánh tay. Nó phổ biến nhất ở phụ nữ trẻ và nên được xem xét ở những bệnh nhân có huyết áp giảm ở một hoặc cả hai cánh tay, đặc biệt nếu họ cũng trải qua các cơn mù thoáng qua hoặc các sự cố não khác. Hội chứng không gian tứ giác hiếm gặp (chèn ép thần kinh-mạch máu của dây thần kinh nách và động mạch mũ cánh tay sau) có thể gây đau vai lan đến cánh tay.

Sưng đau cổ tay không do chấn thương có thể do bệnh gút cấp tính hoặc bệnh giả gút cấp tính. Cả hai đều phổ biến hơn ở người lớn hoặc người già.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Burbank K.M., Stevenson J.H., Czarnecki G.R., Dorfman J.: Chronic shoulder pain, part I: Evaluation and diagnosis . American Family Physician 2008; 77: pp. 453-460.
2. Chumbley E.M., O’Conner F.G., Nirschl R.P.: Evaluation of overuse elbow injuries . American Family Physician 2000; 61: pp. 691-700.
3. Churgay C.: Diagnosis and treatment of biceps tendinitis and tendinosis . American Family Physician 2009; 80: pp. 470-476.
4. Ciccotti M.C., Schwartz M.A., Ciccotti M.G.: Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow . Clinics in Sports Medicine 2004; 23: pp. 693-705.
5. Forman T., Forman S., Rose N.: A clinical approach to diagnosing wrist pain . American Family Physician 2005; 72: pp. 1753-1758.
6. Kleinman W.B.: Physical examination of the wrist: Useful provocative maneuvers . Journal of Hand Surgery. American Volume 2015; 40: pp. 1486-1500.
7. LeBlanc K.E., Cestia W.: Carpal tunnel syndrome . American Family Physician 2011; 83: pp. 952-958.
8. Neal S., Fields K.: Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity . American Family Physician 2010; 81: pp. 147-155.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 26)