CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 28: Khó thở

Shortness of Breath
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 28, 338-347

Khó thở (Dyspnea, Shortness of Breath, Breathlessness), hay thở hổn hển, đã được định nghĩa là sự nhận thức của bệnh nhân về sự khó chịu khi thở, cảm giác khó chịu khi thở gắng sức, hoặc hụt hơi. Khó thở có thể do tăng độ cứng của mô phổi, tăng sức cản đường thở, tăng thông khí khi tập thể dục, hoặc bất kỳ sự kết hợp nào của các yếu tố này.

Một số nhà điều tra đã đề nghị rằng việc xác định nguyên nhân của khó thở thường được tạo điều kiện thuận lợi bằng cách phân loại nó thành các loại khác nhau, chẳng hạn như khó thở khò khè, khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, tăng thông khí và khó thở có nguồn gốc não. Có lẽ một cách phân loại đơn giản hơn là cấp tính, mạn tính hoặc tái phát. Các nguyên nhân phổ biến của khó thở bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease) (COPD), hen suyễn (asthma), suy tim sung huyết (congestive heart failure) (CHF), lo âu (anxiety), béo phì (obesity), và thể trạng kém (poor physical condition).

Cơ địa Bệnh nhân

Khó thở cấp tính ở trẻ em thường do hen suyễn, viêm tiểu phế quản, viêm thanh quản cấp, và viêm nắp thanh quản. Trong những trường hợp hiếm hoi, nó có thể là kết quả của hít phải dị vật. Khởi phát khó thở cấp tính ở một phụ nữ đang mang thai hoặc đang dùng thuốc tránh thai đường uống gợi ý thuyên tắc phổi. Thuyên tắc phổi cũng nên bị nghi ngờ nếu khó thở xảy ra ở bệnh nhân mới phẫu thuật, ở những người nằm liệt giường kéo dài, và ở những bệnh nhân có tiền sử viêm tĩnh mạch hoặc loạn nhịp tim.

Nguyên nhân phổ biến nhất của khó thở mạn tính và tái phát ở trẻ em là hen suyễn. Ở trẻ em, ho về đêm hoặc khò khè về đêm là do hen suyễn cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Ở bệnh nhân cao tuổi, khó thở mạn tính thường do COPD và suy tim, là những tình trạng hiếm gặp ở bệnh nhân dưới 30 tuổi. Khi khó thở phát triển ở những bệnh nhân cao tuổi này, họ giảm hoạt động thể chất; sự mất điều hòa thể lực sau đó làm phức tạp thêm bức tranh lâm sàng.

Ở người cao tuổi, các nguyên nhân phổ biến nhất của khó thở là suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen suyễn. Các nguyên nhân phổ biến khác là viêm phổi và bệnh nhu mô phổi. Khó thở cấp tính ở người cao tuổi có thể do suy tim, hen suyễn, COPD, thuyên tắc phổi, viêm phổi và tràn khí màng phổi.

Khó thở mạn tính phổ biến hơn ở những người hút thuốc lá nặng, vì hút thuốc là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong sự phát triển của khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính, và COPD. Bệnh nhân béo phì và ít vận động thường phàn nàn về khó thở tái phát khi gắng sức nhẹ do dự trữ tim phổi kém.

Tính chất Triệu chứng

Thời gian khó thở, các yếu tố khởi phát như tập thể dục và tiếp xúc với các chất gây dị ứng, xảy ra vào ban đêm và/hoặc ban ngày, số lượng gối sử dụng khi ngủ, ho đồng thời, đau ngực và hồi hộp là những yếu tố giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác.

Khó thở cấp tính

Ở những bệnh nhân bị khó thở cấp tính, bác sĩ nên xem xét khả năng thuyên tắc phổi, hen suyễn, tắc nghẽn đường thở trên, hít phải dị vật, rối loạn hoảng sợ, tăng thông khí, viêm phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi và, đôi khi, suy hô hấp. Các triệu chứng kinh điển của hen suyễn là các cơn khó thở, khò khè, ho, tức ngực và hụt hơi, thường được khởi phát bởi các chất gây dị ứng, tập thể dục, tiếp xúc với lạnh hoặc nhiễm trùng. Nó được đặc trưng bởi tiếng khò khè hai bên và giảm tốc độ dòng thở.

Tắc nghẽn đường thở trên có thể do hít sặc, liệt dây thanh, khối u, và phù nắp thanh quản và thanh quản. Trong các trường hợp hít phải dị vật (phổ biến hơn ở trẻ em), sự khởi phát của khó thở là cấp tính. Khi khó thở cấp tính xảy ra trong khi ăn, đặc biệt là ở bệnh nhân say rượu hoặc nửa tỉnh nửa mê, hít phải dị vật là có thể xảy ra. Khi tắc nghẽn hô hấp hoàn toàn xảy ra, suy hô hấp nặng, tím tái, thở hổn hển và mất ý thức xảy ra nhanh chóng. Tắc nghẽn hô hấp không hoàn toàn gây ra thở nhanh, tiếng rít thì hít vào và tiếng khò khè cục bộ.

Bệnh nhân bị khó thở cấp tính do tăng thông khí thường lo lắng. Họ thường phàn nàn về tê và ngứa ran ở vùng quanh miệng và các chi. Những bệnh nhân này cũng thường phàn nàn về choáng váng, thở dài và cảm giác không thể “hít đủ không khí”.

Khởi phát khó thở từ từ hơn xảy ra ở những bệnh nhân bị suy tim sung huyết, thiếu máu, khối u phổi, và bệnh nhu mô phổi.

Khó thở mạn tính

Khó thở mạn tính ở người lớn thường do COPD, suy tim sung huyết mạn tính, và béo phì. Nó cũng có thể được thấy với thiếu máu nặng và ung thư biểu mô phổi thâm nhiễm.

Khi khó thở xảy ra ở một tư thế nằm nghiêng nhưng không ở tư thế còn lại (trepopnea), nên nghi ngờ bệnh phổi một bên, tràn dịch màng phổi hoặc tắc nghẽn cây khí phế quản gần. Khó thở ở tư thế đứng thẳng được giảm bớt khi nằm (platypnea) có thể được thấy ở những bệnh nhân có shunt trong tim, shunt mạch máu phổi và shunt nhu mô phổi.

Các triệu chứng đi kèm

Khi khó thở xảy ra ở trẻ nhỏ, đặc biệt khi nó đi kèm với ho và khạc đờm, nên xem xét xơ nang và giãn phế quản.

Khó thở cấp tính

Khi đau ngực đi kèm với khó thở cấp tính, nên nghi ngờ tràn khí màng phổi tự phát, thuyên tắc phổi, chấn thương ngực, và nhồi máu cơ tim. Thuyên tắc phổi là một nguyên nhân phổ biến của khó thở cấp tính ở người lớn. Bệnh nhân thường có vẻ bị bệnh nặng và cũng có thể phàn nàn về đau ngực, ngất xỉu và, đôi khi, mất ý thức. Tím tái ngoại biên, huyết áp thấp và ran có thể có mặt.

Khi sốt, ớn lạnh và ho đi kèm với khó thở cấp tính, viêm phổi là rất có thể. Khi khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm và phù ngoại biên đi kèm với khó thở mạn tính hoặc cấp tính, suy tim là rất có thể. Thuyên tắc phổi thường đi kèm với đau kiểu màng phổi, ho, sưng chân hoặc đau chân và đôi khi với khò khè và ho ra máu.

Khi khó thở cấp tính do thiếu máu nặng khởi phát cấp tính, các triệu chứng đi kèm bao gồm choáng váng, yếu và đổ mồ hôi và, có thể, các dấu hiệu xuất huyết (ví dụ, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh và nông). Khi khó thở cấp tính là một biểu hiện của lo âu hoặc rối loạn hoảng sợ, bệnh nhân cũng thường phàn nàn về choáng váng, hồi hộp và dị cảm. Bệnh nhân không có vẻ khó thở và thường phàn nàn về việc “không thể hít đủ không khí”. Bệnh nhân phàn nàn về khó thở khi nghỉ ngơi có thể bị suy giảm sinh lý nghiêm trọng hoặc tăng thông khí do lo âu.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của khó thở mạn tính khi gắng sức là tim và phổi. Mặc dù khó thở kịch phát về đêm thường do bệnh lý tim mạch, một số bệnh nhân hen suyễn chủ yếu có các triệu chứng khi nằm, thường là vào ban đêm. Các phát hiện đi kèm thường hữu ích trong việc phân biệt các nguyên nhân khó thở do phổi và tim. Khi khó thở chủ yếu do bệnh phổi, khó thở tăng lên khi gắng sức, có ho có đờm hàng ngày, nhịp thở nông và nhanh, và thay đổi tư thế có ít hoặc không có ảnh hưởng. Khi khó thở có nguyên nhân tim mạch, nó tăng lên khi nằm và nhịp thở nông nhưng không nhất thiết phải nhanh.

Các manh mối khác cũng giúp phân biệt các nguyên nhân khó thở do phổi và tim khi gắng sức. Khi nguyên nhân là do phổi, tốc độ phục hồi về nhịp thở bình thường là nhanh, và khó thở giảm bớt vài phút sau khi ngừng tập thể dục. Tuy nhiên, bệnh nhân khó thở do các nguyên nhân tim mạch vẫn khó thở lâu hơn nhiều sau khi ngừng tập thể dục. Tương tự, ở những bệnh nhân này, nhịp tim cũng mất nhiều thời gian hơn để trở về mức trước khi tập thể dục. Bệnh nhân khó thở do phổi thường không bị khó thở khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân khó thở do tim nặng có thể tích thở lớn hơn bình thường ở mọi mức độ gắng sức; họ cũng bị khó thở sớm hơn sau khi bắt đầu gắng sức.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Hút thuốc là yếu tố khởi phát và làm nặng thêm thường xuyên nhất của khó thở mạn tính do phổi. Khi tập thể dục khởi phát khò khè hoặc khó thở, hen phế quản hoặc suy tim sung huyết có thể là chẩn đoán. Tiếp xúc với lạnh thường khởi phát khò khè và hụt hơi ở bệnh nhân hen suyễn. Hen phế quản cũng có thể xảy ra khi các chất gây dị ứng trong không khí, khói độc, hoặc nhiễm trùng đường hô hấp khởi phát khó thở, ho hoặc khò khè.

Các loại thuốc (ví dụ, thuốc chẹn beta không chọn lọc) có thể khởi phát khò khè hoặc khó thở ở bệnh nhân hen suyễn. Thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi có thể làm trầm trọng thêm tình trạng khó thở ở bệnh nhân tim mạch. Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm ít phổ biến hơn bao gồm chấn thương, sốc, xuất huyết, và gây mê bằng khí.

Các yếu tố làm giảm nhẹ ngoài liệu pháp y tế

Một số bệnh nhân bị COPD nặng được giảm nhẹ bằng cách nghiêng người về phía trước khi ngồi hoặc nằm ngửa với đầu cúi xuống. Những tư thế này làm tăng hiệu quả của chuyển động cơ hoành và tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng các cơ hô hấp phụ. Thực hiện thủ thuật Heimlich (ấn bụng) có thể làm bật dị vật ra khỏi đường thở trên. Trepopnea (khó thở cải thiện ở tư thế nằm nghiêng) với nửa lồng ngực bị bệnh hướng lên trên gợi ý bệnh phổi một bên hoặc tràn dịch màng phổi.

Thăm khám thực thể

Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở trên có ran ngáy thô và hít vào khó khăn. Có thể ghi nhận tiếng rít cũng như co kéo trên ức khi hít vào. Âm thanh thở ra rít, a, thường được nghe thấy ở bệnh nhân hen suyễn. Thở ra của họ dường như kéo dài, trong khi hít vào dường như kéo dài ở bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở trên. Khí quản có thể bị lệch sang bên đối diện ở bệnh nhân bị tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi lượng lớn.

Trong suy tim, các phát hiện thực thể phổ biến bao gồm ran ở đáy phổi, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim nhanh, nhịp ngựa phi, phù ngoại biên và tiếng thổi. Trong viêm phổi, các phát hiện thực thể thông thường bao gồm sốt, nhịp tim nhanh, ran ngáy và giảm âm phế bào. Trong thuyên tắc phổi, nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran khu trú và tiếng T2 phổi mạnh thường có mặt.

Khó thở khò khè khi nghỉ ngơi đi kèm với ran ngáy và ho có đờm gợi ý viêm phế quản thể hen. Ngược lại, những người hút thuốc có tiền sử khó thở tiến triển trước khi phát triển ho hoặc khạc đờm thường bị COPD. COPD được định nghĩa bởi Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi Tắc nghẽn Mạn tính (GOLD) là “giới hạn luồng khí dai dẳng thường tiến triển và liên quan đến phản ứng viêm mạn tính tăng cường trong đường thở và phổi đối với các hạt hoặc khí độc hại.” Các thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và khí phế thũng không còn được đưa vào định nghĩa chính thức của COPD, mặc dù chúng vẫn được sử dụng trên lâm sàng. Khí phế thũng là một thuật ngữ bệnh lý được sử dụng để mô tả sự phá hủy của màng phế nang-mao mạch. Viêm phế quản mạn tính là một thuật ngữ lâm sàng được sử dụng để mô tả sự hiện diện của ho hoặc khạc đờm trong ít nhất 3 tháng trong 2 năm liên tiếp. Chẩn đoán COPD dựa trên sự nghi ngờ lâm sàng ở những bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng đặc trưng nào (tức là ho, tăng sản xuất đờm và khó thở), đặc biệt là ở những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc. Các phát hiện thực thể là một lá phổi căng phồng, giảm âm phế bào, giảm chuyển động của cơ hoành, tăng đường kính trước sau của lồng ngực và gõ vang.

Tiếng khò khè hai bên thường được nghe thấy khi khó thở cấp tính do hen suyễn. Tiếng khò khè hai bên cũng có thể xảy ra với phù phổi. Tiếng khò khè thường có thể được nghe thấy trước khi nghe thấy ran ở đáy phổi và các dấu hiệu kinh điển khác của suy tim sung huyết. Tiếng khò khè hai bên cũng có thể được nghe thấy ở những bệnh nhân bị thuyên tắc phổi, nhưng thường xuyên hơn tiếng khò khè được giới hạn ở bên của thuyên tắc phổi. Tiếng khò khè một bên cũng có thể cho thấy tắc nghẽn phế quản do dị vật, polyp hoặc nút nhầy. Các nguyên nhân khác của khó thở khò khè là tắc nghẽn đường thở trên, tắc nghẽn phế quản cục bộ, và viêm phổi tăng cảm.

Cận lâm sàng

Khi không rõ nguyên nhân của khó thở, các xét nghiệm ban đầu nên bao gồm điện tâm đồ, X-quang ngực, hemoglobin, xét nghiệm chức năng tuyến giáp, đo creatinine và đo phế dung kế có sử dụng thuốc giãn phế quản. Các xét nghiệm chức năng phổi (PFT) là hữu ích nhất và thường có thể được thực hiện ở cơ sở ngoại trú. PFT nên là một phần không thể thiếu của việc đánh giá lâm sàng của tất cả các bệnh nhân bị khó thở. Bệnh nhân bị viêm phế quản cấp tính đơn giản có thể có ho có đờm dai dẳng nhưng không có dấu hiệu hẹp đường thở trên phế dung kế. Ở những bệnh nhân bị viêm phế quản mạn tính và ho dai dẳng, phế dung kế có thể cho thấy sự hẹp lan tỏa của đường thở, nhưng khó thở có thể không có mặt. COPD có thể được chẩn đoán bằng phế dung kế đơn giản. Đôi khi, bệnh nhân bị COPD có biểu hiện hẹp đường thở trên phế dung kế mà không có bất kỳ triệu chứng nào khác ngoại trừ ho.

Kết quả của PFT không cung cấp một chẩn đoán cụ thể; thay vào đó, chúng chứng minh một kiểu mẫu của sự bất thường sinh lý. Các kiểu mẫu bất thường sinh lý điển hình nhưng không độc quyền được thấy ở hầu hết các bệnh nhân bị các bệnh phổi mạn tính, hầu hết mọi người bị các bệnh của tuần hoàn phổi và bệnh nhân bị bệnh tim hoặc van tim nhẹ. Các phát hiện PFT có thể giúp bác sĩ phân biệt khó thở do tăng thông khí hoặc các yếu tố tâm lý với rối loạn chức năng phổi.

PFT cho thấy sự tắc nghẽn tăng lên đối với hít vào với các tổn thương tắc nghẽn ngoài lồng ngực (đường thở trên) và sự tắc nghẽn tăng lên đối với thở ra với các tổn thương tắc nghẽn trong lồng ngực. Tắc nghẽn đường thở thì thở ra được biểu thị bằng giảm tốc độ dòng khí, giảm thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (FEV1), giảm tốc độ dòng chảy đỉnh (PFR), giảm tốc độ dòng chảy giữa kỳ thở ra tối đa (FEF25–75), giảm thông khí tự nguyện tối đa (MVV), tăng thể tích khí lưu thông (TV) và tăng thể tích khí cặn (RV). Những phát hiện này thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị hen suyễn, viêm phế quản, khí phế thũng, và u tuyến phế quản. Chẩn đoán COPD hoặc hen suyễn đòi hỏi tỷ lệ FEV1/FVC nhỏ hơn 0,7. Trong hen suyễn, tắc nghẽn thường hồi phục ít nhất 12% sau khi dùng thuốc giãn phế quản, trong khi ở COPD thì không. Mức độ nặng của COPD, cũng như việc điều trị sau đó, được xác định bằng phần trăm FEV1 so với dự đoán. Nếu PFT bình thường, và nghi ngờ hen suyễn, PFT trước và sau khi kích thích phế quản bằng methacholine hít có thể được yêu cầu. Nếu nghi ngờ co thắt phế quản do gắng sức, PFT có thể được thực hiện trước và sau khi tập thể dục trên máy chạy bộ. Mặc dù PFT có thể hữu ích trong việc chẩn đoán hen suyễn, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hen suyễn được chẩn đoán bởi bác sĩ ở những bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp với hen suyễn không thể được xác minh ở một phần ba số bệnh nhân được điều tra.

Hạn chế thể tích phổi được biểu thị bằng giảm dung tích toàn phổi (TLC), tăng thể tích thở phút và giảm độ giãn nở, được tìm thấy ở những bệnh nhân bị xơ hóa, sarcoidosis, bệnh bụi phổi, phù phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi, gù vẹo cột sống, béo phì, và cổ trướng. Bệnh mạch máu phổi được chứng minh bằng tăng thông khí (VE) và tăng khoảng chết (VD). Điện tâm đồ có thể cho thấy P phế và căng thất phải. X-quang ngực có thể cho thấy bệnh nhu mô phổi, tràn dịch màng phổi, khối u hoặc các dấu hiệu của suy tim sung huyết. Đo lưu lượng máu động mạch chủ bằng siêu âm Doppler trong khi tập thể dục có thể hữu ích trong việc phân biệt suy tim sung huyết với COPD là nguyên nhân của khó thở. Lưu lượng máu động mạch chủ thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân suy tim sung huyết so với bệnh nhân COPD.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) mạch máu hiện là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thuyên tắc phổi, mặc dù xạ hình thông khí và tưới máu có thể được sử dụng ở những bệnh nhân chống chỉ định với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch. Chụp CT mạch máu, nếu âm tính với thuyên tắc phổi, có thể cung cấp manh mối về các nguyên nhân thay thế cho khó thở. Tiêu chuẩn Wells có thể được sử dụng để xác định khả năng lâm sàng của thuyên tắc phổi. Các điểm được phân bổ như sau:

• Các triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu: 3 điểm
• Chẩn đoán lâm sàng khác không có khả năng hơn: 3 điểm
• Nhịp tim lớn hơn 100 nhịp/phút: 1,5 điểm
• Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc phổi (PE) trước đó: 1,5 điểm
• Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần qua: 1,5 điểm
• Ho ra máu: 1 điểm
• Bệnh ác tính: 1 điểm Tổng điểm cao hơn 6 điểm cho thấy nguy cơ cao bị thuyên tắc phổi (78,4%), 2–6 điểm cho thấy nguy cơ trung bình (27,8%), và dưới 2 điểm cho thấy nguy cơ thấp (3,4%). Đo d-dimer huyết thanh, mặc dù không đặc hiệu lắm cho thuyên tắc phổi, nhưng lại nhạy, vì vậy kết quả d-dimer âm tính ở bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp bị thuyên tắc phổi có giá trị dự đoán âm tính là 95%.

Chẩn đoán Phân biệt Khó thở

COPD, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; CHF, suy tim sung huyết; CT, chụp cắt lớp vi tính; FEV1, thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây; MVV, thông khí tự nguyện tối đa; PFR, tốc độ dòng chảy đỉnh; PFT, xét nghiệm chức năng phổi; TLC, dung tích toàn phổi; TV, thể tích khí lưu thông.

Peptide lợi niệu não có giá trị tăng trong suy tim và rối loạn chức năng thất. Giá trị peptide lợi niệu não thấp hơn 100 pg/mL có giá trị dự đoán âm tính rất cao cho suy tim là nguyên nhân của khó thở.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Khó thở đôi khi là triệu chứng biểu hiện ở bệnh nhân bị cường giáp. Bệnh nhân mang thai có thể phàn nàn về khó thở. Bệnh nhân bị xuất huyết phổi vô căn có thể có biểu hiện khó thở khi gắng sức, ho mạn tính, ho ra máu và chảy máu cam tái phát. Những người làm việc trong các thang máy ngũ cốc hoặc với cỏ khô cũng có thể bị khò khè và khó thở nghiêm trọng. Khó thở tiến triển và ho không có đờm có thể là các triệu chứng biểu hiện ở bệnh nhân bị xơ phổi kẽ, có thể là kết quả của các loại thuốc (ví dụ, phenytoin), sarcoidosis và các bệnh u hạt khác.

Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi tái phát có thể có các cơn khó thở tái phát. Bệnh nhân bị các bệnh phổi kẽ (ví dụ, xơ phổi, bệnh bụi phổi), cũng như những người bị bệnh cơ tim hạn chế và viêm màng ngoài tim co thắt, có thể có biểu hiện khó thở khi gắng sức, ho mạn tính và khó thở kịch phát về đêm.

Tài liệu tham khảo chọn lọc

1. Bettmann M.A., Baginski S.G., White R.D., et al.: Expert Panel on Cardiac Imaging. ACR Appropriateness Criteria® Acute Chest Pain—Suspected Pulmonary Embolism . 2011 . American College of Radiology (ACR) , Reston, VA [online publication] .
2. Couto M., Moreira A.: The athlete “out of breath.” . European Annals of Allergy and Clinical Immunology 2016; 48: pp. 36-45.
3. DeVos E., Jacobson L.: Approach to adult patients with acute dyspnea . Emergency Medicine Clinics of North America 2016; 34: pp. 129-149.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). (2016). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD.  http://goldcopd.org/  . Accessed 17.02.17.
5. Green D.B., Raptis C.A., Alvaro Huete Garin I., Bhalla S.: Negative computed tomography for acute pulmonary embolism: Important differential diagnosis considerations for acute dyspnea . Radiologic Clinics of North America 2015; 53: pp. 789-799.
6. Johnson J.D., Theurer W.M.: A stepwise approach to the interpretation of pulmonary function tests . American Family Physician 2014; 89: pp. 359-366.
7. King M., Kingery J., Casey B.: Diagnosis and evaluation of heart failure . American Family Physician 2012; 85: pp. 1161-1168.
8. Lowhagen O.: Diagnosis of asthma—new theories . Journal of Asthma 2015; 52: pp. 538-544.
9. Mayo D., Colletti J., Kuo D.: Brain natriuretic peptide testing in the emergency department . Journal of Emergency Medicine 2006; 31: pp. 201-210.
10. Ponka D., Kirlew M.: Top 10 differential diagnoses in family medicine: Dyspnea . Canadian Family Physician 2007; 53: pp. 1333.
11. Ray P., Delerme S., Jourdain P., Chenevier-Gobeaux C.: Differential diagnosis of acute dyspnea: The value of B natriuretic peptides in the emergency department . QJM 2008; 101: pp. 831-843.
12. Wahls S.A.: Causes and evaluation of chronic dyspnea . American Family Physician 2012; 86: pp. 173-182.
13. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., et al.: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer . Annals of Internal Medicine 2001; 135: pp. 98-107.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 28)