CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 28: Khó thở

Shortness of Breath
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 28, 338-347

Khó thở (Dyspnea, Shortness of Breath, Breathlessness), hay thở hổn hển, đã được định nghĩa là sự nhận thức của bệnh nhân về sự khó chịu khi thở, cảm giác khó chịu khi thở gắng sức, hoặc hụt hơi. Khó thở có thể do tăng độ cứng của mô phổi, tăng sức cản đường thở, tăng thông khí khi tập thể dục, hoặc bất kỳ sự kết hợp nào của các yếu tố này.

Một số nhà điều tra đã đề nghị rằng việc xác định nguyên nhân của khó thở thường được tạo điều kiện thuận lợi bằng cách phân loại nó thành các loại khác nhau, chẳng hạn như khó thở khò khè, khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, tăng thông khí và khó thở có nguồn gốc não. Có lẽ một cách phân loại đơn giản hơn là cấp tính, mạn tính hoặc tái phát. Các nguyên nhân phổ biến của khó thở bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease) (COPD), hen suyễn (asthma), suy tim sung huyết (congestive heart failure) (CHF), lo âu (anxiety), béo phì (obesity), và thể trạng kém (poor physical condition).

Cơ địa Bệnh nhân

Khó thở cấp tính ở trẻ em thường do hen suyễn, viêm tiểu phế quản, viêm thanh quản cấp, và viêm nắp thanh quản. Trong những trường hợp hiếm hoi, nó có thể là kết quả của hít phải dị vật. Khởi phát khó thở cấp tính ở một phụ nữ đang mang thai hoặc đang dùng thuốc tránh thai đường uống gợi ý thuyên tắc phổi. Thuyên tắc phổi cũng nên bị nghi ngờ nếu khó thở xảy ra ở bệnh nhân mới phẫu thuật, ở những người nằm liệt giường kéo dài, và ở những bệnh nhân có tiền sử viêm tĩnh mạch hoặc loạn nhịp tim.

Nguyên nhân phổ biến nhất của khó thở mạn tính và tái phát ở trẻ em là hen suyễn. Ở trẻ em, ho về đêm hoặc khò khè về đêm là do hen suyễn cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Ở bệnh nhân cao tuổi, khó thở mạn tính thường do COPD và suy tim, là những tình trạng hiếm gặp ở bệnh nhân dưới 30 tuổi. Khi khó thở phát triển ở những bệnh nhân cao tuổi này, họ giảm hoạt động thể chất; sự mất điều hòa thể lực sau đó làm phức tạp thêm bức tranh lâm sàng.

Ở người cao tuổi, các nguyên nhân phổ biến nhất của khó thở là suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen suyễn. Các nguyên nhân phổ biến khác là viêm phổi và bệnh nhu mô phổi. Khó thở cấp tính ở người cao tuổi có thể do suy tim, hen suyễn, COPD, thuyên tắc phổi, viêm phổi và tràn khí màng phổi.

Khó thở mạn tính phổ biến hơn ở những người hút thuốc lá nặng, vì hút thuốc là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong sự phát triển của khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính, và COPD. Bệnh nhân béo phì và ít vận động thường phàn nàn về khó thở tái phát khi gắng sức nhẹ do dự trữ tim phổi kém.

Tính chất Triệu chứng

Thời gian khó thở, các yếu tố khởi phát như tập thể dục và tiếp xúc với các chất gây dị ứng, xảy ra vào ban đêm và/hoặc ban ngày, số lượng gối sử dụng khi ngủ, ho đồng thời, đau ngực và hồi hộp là những yếu tố giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác.

Khó thở cấp tính

Ở những bệnh nhân bị khó thở cấp tính, bác sĩ nên xem xét khả năng thuyên tắc phổi, hen suyễn, tắc nghẽn đường thở trên, hít phải dị vật, rối loạn hoảng sợ, tăng thông khí, viêm phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi và, đôi khi, suy hô hấp. Các triệu chứng kinh điển của hen suyễn là các cơn khó thở, khò khè, ho, tức ngực và hụt hơi, thường được khởi phát bởi các chất gây dị ứng, tập thể dục, tiếp xúc với lạnh hoặc nhiễm trùng. Nó được đặc trưng bởi tiếng khò khè hai bên và giảm tốc độ dòng thở.

Tắc nghẽn đường thở trên có thể do hít sặc, liệt dây thanh, khối u, và phù nắp thanh quản và thanh quản. Trong các trường hợp hít phải dị vật (phổ biến hơn ở trẻ em), sự khởi phát của khó thở là cấp tính. Khi khó thở cấp tính xảy ra trong khi ăn, đặc biệt là ở bệnh nhân say rượu hoặc nửa tỉnh nửa mê, hít phải dị vật là có thể xảy ra. Khi tắc nghẽn hô hấp hoàn toàn xảy ra, suy hô hấp nặng, tím tái, thở hổn hển và mất ý thức xảy ra nhanh chóng. Tắc nghẽn hô hấp không hoàn toàn gây ra thở nhanh, tiếng rít thì hít vào và tiếng khò khè cục bộ.

Bệnh nhân bị khó thở cấp tính do tăng thông khí thường lo lắng. Họ thường phàn nàn về tê và ngứa ran ở vùng quanh miệng và các chi. Những bệnh nhân này cũng thường phàn nàn về choáng váng, thở dài và cảm giác không thể “hít đủ không khí”.

Khởi phát khó thở từ từ hơn xảy ra ở những bệnh nhân bị suy tim sung huyết, thiếu máu, khối u phổi, và bệnh nhu mô phổi.

Khó thở mạn tính

Khó thở mạn tính ở người lớn thường do COPD, suy tim sung huyết mạn tính, và béo phì. Nó cũng có thể được thấy với thiếu máu nặng và ung thư biểu mô phổi thâm nhiễm.

Khi khó thở xảy ra ở một tư thế nằm nghiêng nhưng không ở tư thế còn lại (trepopnea), nên nghi ngờ bệnh phổi một bên, tràn dịch màng phổi hoặc tắc nghẽn cây khí phế quản gần. Khó thở ở tư thế đứng thẳng được giảm bớt khi nằm (platypnea) có thể được thấy ở những bệnh nhân có shunt trong tim, shunt mạch máu phổi và shunt nhu mô phổi.

Các triệu chứng đi kèm

Khi khó thở xảy ra ở trẻ nhỏ, đặc biệt khi nó đi kèm với ho và khạc đờm, nên xem xét xơ nang và giãn phế quản.

Khó thở cấp tính

Khi đau ngực đi kèm với khó thở cấp tính, nên nghi ngờ tràn khí màng phổi tự phát, thuyên tắc phổi, chấn thương ngực, và nhồi máu cơ tim. Thuyên tắc phổi là một nguyên nhân phổ biến của khó thở cấp tính ở người lớn. Bệnh nhân thường có vẻ bị bệnh nặng và cũng có thể phàn nàn về đau ngực, ngất xỉu và, đôi khi, mất ý thức. Tím tái ngoại biên, huyết áp thấp và ran có thể có mặt.

Khi sốt, ớn lạnh và ho đi kèm với khó thở cấp tính, viêm phổi là rất có thể. Khi khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm và phù ngoại biên đi kèm với khó thở mạn tính hoặc cấp tính, suy tim là rất có thể. Thuyên tắc phổi thường đi kèm với đau kiểu màng phổi, ho, sưng chân hoặc đau chân và đôi khi với khò khè và ho ra máu.

Khi khó thở cấp tính do thiếu máu nặng khởi phát cấp tính, các triệu chứng đi kèm bao gồm choáng váng, yếu và đổ mồ hôi và, có thể, các dấu hiệu xuất huyết (ví dụ, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thở nhanh và nông). Khi khó thở cấp tính là một biểu hiện của lo âu hoặc rối loạn hoảng sợ, bệnh nhân cũng thường phàn nàn về choáng váng, hồi hộp và dị cảm. Bệnh nhân không có vẻ khó thở và thường phàn nàn về việc “không thể hít đủ không khí”. Bệnh nhân phàn nàn về khó thở khi nghỉ ngơi có thể bị suy giảm sinh lý nghiêm trọng hoặc tăng thông khí do lo âu.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của khó thở mạn tính khi gắng sức là tim và phổi. Mặc dù khó thở kịch phát về đêm thường do bệnh lý tim mạch, một số bệnh nhân hen suyễn chủ yếu có các triệu chứng khi nằm, thường là vào ban đêm. Các phát hiện đi kèm thường hữu ích trong việc phân biệt các nguyên nhân khó thở do phổi và tim. Khi khó thở chủ yếu do bệnh phổi, khó thở tăng lên khi gắng sức, có ho có đờm hàng ngày, nhịp thở nông và nhanh, và thay đổi tư thế có ít hoặc không có ảnh hưởng. Khi khó thở có nguyên nhân tim mạch, nó tăng lên khi nằm và nhịp thở nông nhưng không nhất thiết phải nhanh.