CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 30: Đau họng

Sore Throat
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 30, 359-368

Chương này định nghĩa đau họng (sore throat) là cảm giác đau ở họng khi nghỉ ngơi và thường nặng hơn khi nuốt. Các nguyên nhân phổ biến nhất (70%–80%) gây đau họng không có loét ở họng bao gồm viêm họng do virus (viral pharyngitis) (rhinovirus, adenovirus, influenza, virus hợp bào hô hấp, virus coxsackie, herpesvirus, và virus Epstein-Barr), viêm họng do vi khuẩn (bacterial pharyngitis) và viêm amidan (tonsillitis), viêm họng dị ứng (allergic pharyngitis), viêm họng thứ phát sau viêm xoang, và bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis). Các nguyên nhân phổ biến gây đau họng có loét ở họng bao gồm viêm họng mụn nước (herpangina), viêm miệng áp-tơ (aphthous stomatitis), herpes simplex, nhiễm trùng fusospirochetal, nhiễm nấm candida (candidiasis), herpes zoster, và bệnh thủy đậu (chickenpox – varicella). Các vết loét giang mai nguyên phát và thứ phát ít phổ biến hơn thường không gây đau.

Viêm họng là một vấn đề nan giải vì nó cực kỳ phổ biến (chiếm 1.1% các lượt khám tại các cơ sở chăm sóc ban đầu) và vì khó có thể chẩn đoán chính xác. Chi phí hàng năm cho các xét nghiệm và thuốc men cho bệnh nhân đau họng là khoảng 300 triệu đô la. Mặc dù viêm họng do virus và liên cầu khuẩn (bao gồm cả tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn) là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau họng, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ngay cả với các kỹ thuật chẩn đoán cẩn thận, chỉ có thể xác định được nguyên nhân chính xác ở khoảng 50% bệnh nhân. Mycoplasma pneumoniae ngày càng được công nhận là một nguyên nhân gây viêm họng ở trẻ em.

Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời viêm họng do liên cầu khuẩn (streptococcal pharyngitis) (liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A – group A β-hemolytic streptococcus – GABHS) là rất cần thiết để giảm sự lây lan cho những người tiếp xúc gần; điều trị cũng ngăn ngừa sốt thấp khớp cấp. Ngoài ra, điều trị kháng sinh kịp thời giúp rút ngắn quá trình lâm sàng và giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các xét nghiệm sàng lọc nhanh (xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nhanh – rapid antigen detection testing – RADT) đối với kháng nguyên liên cầu khuẩn rất hữu ích ở những bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của viêm họng cấp. Do sự cải tiến của RADT, việc cấy dịch họng là không cần thiết trừ khi kết quả RADT âm tính (ở trẻ em), các triệu chứng không cải thiện, hoặc bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh thích hợp. Tuyên bố này không có nghĩa là cấy dịch họng không có giá trị, nhưng nó nhấn mạnh sự cần thiết của việc đánh giá lâm sàng hợp lý trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân đau họng (Bảng 30.1).

Bảng 30.1. Thang điểm Centor

Bệnh nhân nhận được một điểm cho sự hiện diện hoặc vắng mặt của các dấu hiệu và triệu chứng. Mỗi bệnh nhân được gán một điểm số từ 0 đến 4 tương ứng với một xác suất sau xét nghiệm.

Cơ địa bệnh nhân

Viêm họng do liên cầu khuẩn (Streptococcal pharyngitis) phổ biến nhất ở bệnh nhân dưới 25 tuổi, đặc biệt là những người từ 5 đến 15 tuổi. Tương tự, viêm họng mụn nước (herpangina), herpes simplex, nhiễm trùng fusospirochetal, và nhiễm nấm candida (candidiasis) phổ biến hơn ở trẻ em. Là một nguyên nhân của viêm họng, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis) phổ biến nhất ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Bệnh này cũng xảy ra, mặc dù ít thường xuyên hơn, ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Đáng chú ý là 70% bệnh nhân cao tuổi bị tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn không bị viêm họng, nổi hạch, hoặc lách to.

Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhoeae biểu hiện dưới dạng các triệu chứng ở hầu họng đang trở thành những nguyên nhân phổ biến hơn của viêm họng nhưng thường không được nhận ra. Neisseria đã được cấy từ họng ở 10% bệnh nhân bị lậu ở hậu môn sinh dục. Trong số những người có kết quả cấy dương tính, hầu hết không có triệu chứng ở họng. Bệnh này phổ biến hơn ở những người có quan hệ tình dục bằng miệng-sinh dục. Đồng tính nam có tỷ lệ nhiễm lậu ở hầu họng cao hơn các nhóm khác.

Các tổn thương loét và mụn nước phổ biến ở họng bao gồm viêm miệng áp-tơ tái phát (recurrent aphthous stomatitis), herpes zoster, herpes simplex, nhiễm trùng fusospirochetal, và nhiễm nấm candida (candidiasis) (đặc biệt nếu bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng kháng sinh ($$Bảng30.2$$). Loét miệng có thể xảy ra với sốt định kỳ và hội chứng PFAPA (sốt định kỳ, áp-tơ, viêm họng, hạch cổ), một bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Mặc dù hiếm gặp, các tổn thương giang mai nguyên phát và thứ phát được thấy ở người lớn. Chúng nên được nghi ngờ nếu một tổn thương không đau và các triệu chứng đi kèm thông thường của nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI) không có.

Bảng 30.2 Các nhiễm trùng phổ biến gây loét hầu họng 

Phỏng theo Brown RB, Clinton D. Vesicular and ulcerative infections of the mouth and oropharynx. Postgrad Med. 1980;67:107–116.

Tính chất triệu chứng

Sốt, amidan có xuất tiết, không ho, amidan viêm đỏ dữ dội, và hạch cổ trước ấn đau gợi ý khả năng viêm họng do liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A (group A β-hemolytic streptococcal pharyngitis – GABHS).

Đau họng và sự hiện diện của sốt nhẹ, đau cơ, viêm kết mạc, sổ mũi, khó chịu, tiêu chảy, hoặc mệt mỏi gợi ý viêm họng do virus (viral pharyngitis). Khi trẻ em (2–6 tuổi) có ba hoặc nhiều đợt viêm họng không do liên cầu khuẩn trong khoảng thời gian 6 tháng, nên nghi ngờ viêm họng do M. pneumoniae. Nhiệt độ thấp, hạch cổ sau, khởi phát dần dần các triệu chứng ở họng, và các triệu chứng toàn thân (đặc biệt là mệt mỏi) kéo dài hơn gợi ý bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (infectious mononucleosis). Trên thực tế, bác sĩ khó có thể xác định nguyên nhân viêm họng chỉ dựa trên bản chất của triệu chứng chính; các yếu tố tiền đề và các dấu hiệu thực thể thường là những chỉ số hữu ích hơn (Hình 30.1).

Hình 30.1 Lược đồ chẩn đoán cho bệnh nhân đau họng. RPA, Áp xe sau họng. Từ Rosen’s Emergency Medicine, 2006; xem Hình 31.1.

Các triệu chứng đi kèm

Đau đầu, buồn nôn, nôn, và đau bụng có thể xảy ra với đau họng, đặc biệt ở trẻ em bị viêm họng do liên cầu khuẩn.

Các yếu tố tiền đề

Viêm họng mụn nước (Herpangina), herpes simplex, và nhiễm nấm candida (candidiasis) phổ biến nhất ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiễm nấm Candida cũng phổ biến nhất ở bệnh nhân tiểu đường và ở những bệnh nhân đang dùng kháng sinh phổ rộng. Steroid dạng hít và dạng xịt mũi là yếu tố thuận lợi cho viêm họng do Candida (Candida pharyngitis). Viêm họng mụn nước phổ biến nhất ở trẻ em và có xu hướng theo mùa rõ rệt vào mùa hè và mùa thu, trong khi viêm họng do liên cầu khuẩn (streptococcal pharyngitis) phổ biến nhất vào mùa đông và đầu mùa xuân. Viêm miệng áp-tơ có liên quan đến bệnh Behçet, bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, hội chứng kém hấp thu, bệnh không dung nạp gluten, hội chứng PFAPA, và nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV).

Dấu hiệu thực thể

Ban đỏ và sưng họng rõ rệt (thường kèm theo viêm họng hoặc viêm amidan xuất tiết), hạch cổ trước ấn đau, sốt, và xảy ra từ tháng 9 đến tháng 4 đều gợi ý mạnh mẽ viêm họng do liên cầu khuẩn (streptococcal pharyngitis). Tương tự, tiền sử tiếp xúc với liên cầu khuẩn trong gia đình bệnh nhân trong vòng 72 giờ qua, tiền sử sốt thấp khớp cấp, tiểu đường, hạch cổ trước ấn đau, hoặc phát ban dạng tinh hồng nhiệt làm tăng khả năng chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn là chính xác. Sự hiện diện của ho làm giảm khả năng nhiễm GABHS. Viêm họng do liên cầu khuẩn phổ biến nhất ở trẻ em từ 5–15 tuổi, và hiếm gặp ở người lớn và trẻ em dưới 3 tuổi.

Mặc dù nhiều tác giả nhấn mạnh mối liên quan giữa xuất tiết amidan-họng và viêm họng do liên cầu khuẩn, chỉ 50% bệnh nhân được chứng minh bị viêm họng do liên cầu khuẩn có xuất tiết, và chỉ 50% tất cả bệnh nhân có xuất tiết họng bị GABHS. Thang điểm Centor là một công cụ hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ thấp, trung bình và cao bị GABHS. Một điểm được cho cho mỗi yếu tố sau: không có ho, hạch cổ trước sưng, ấn đau, nhiệt độ lớn hơn 100.4°F, và amidan có xuất tiết hoặc sưng. Ngoài ra, một điểm được cho cho độ tuổi 3–14 tuổi, và một điểm bị trừ cho độ tuổi 45 trở lên. Điểm số từ 0 trở xuống cho thấy nguy cơ 1%–2.5% bị GABHS, không cần xét nghiệm thêm hoặc dùng kháng sinh. Điểm số 1 cho thấy nguy cơ 5%–10%, có thể lựa chọn thực hiện xét nghiệm nhanh. Điểm số 2 và 3 có nguy cơ bị GABHS lần lượt là 11%–17% và 28%–35%. Cần thực hiện xét nghiệm nhanh. Điểm số từ 4 trở lên có nguy cơ bị GABHS là 51%–53%, và nên xem xét điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (xem Bảng 30.1).