CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 34: Các vấn đề về thị lực và các vấn đề thường gặp khác ở mắt

Vision Problems and Other Common Eye Problems
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 34, 401-411

Bệnh nhân có thể nghĩ rằng cảm giác khó chịu ở mắt hoặc đỏ mắt đáng chú ý là nghiêm trọng. Tuy nhiên, các triệu chứng thị giác luôn nghiêm trọng hơn các triệu chứng không liên quan đến thị giác. Nhìn mờ do tật khúc xạ (refractive error) là triệu chứng thị giác phổ biến nhất, nhưng nó thường là triệu chứng thị giác khó đánh giá nhất. Các vấn đề thị lực phổ biến khác là song thị (diplopia), chớp sáng một bên (unilateral photopsia) (ví dụ: ruồi bay, thấy sao, và chớp sáng) thường do bong dịch kính sau (posterior vitreous detachment – PVD), và nhìn mờ đi kèm với đau hoặc nhức mắt. Chẩn đoán chính xác đòi hỏi phải biết tuổi của bệnh nhân và quyết định xem các triệu chứng là một bên hay hai bên, khởi phát đột ngột hay từ từ, và các triệu chứng là liên tục hay không liên tục. Tỷ lệ suy giảm thị lực nghiêm trọng tăng ở bệnh nhân cao tuổi. Trong mọi trường hợp, thị lực (visual acuity) phải được xác định bằng cách sử dụng bảng Snellen (Snellen chart).

Các nguyên nhân phổ biến nhất của các triệu chứng thị giác bao gồm tật khúc xạ, PVD (thường do co rút dịch kính), đau nửa đầu (migraine), glaucoma góc đóng cấp tính (acute angle-closure glaucoma), đục thủy tinh thể (cataracts), khô mắt, tác dụng phụ của thuốc, và cơn thiếu máu não thoáng qua (transient ischemic attacks – TIAs).

Các vấn đề phổ biến khác là dị ứng mắt, mắt đỏ (red eye), và glaucoma.

Cơ địa bệnh nhân

Ở bệnh nhân trẻ tuổi, nguyên nhân phổ biến nhất của nhìn mờ là tật khúc xạ (refractive error). Hai tật khúc xạ thường gặp nhất là cận thị (myopia) ở thanh thiếu niên và lão thị (presbyopia) (mất khả năng điều tiết) ở bệnh nhân khoảng 40 tuổi, khi cần đeo kính để đọc sách. Ám điểm lấp lánh (scintillating scotoma), một vấn đề thị giác phổ biến khác ở thanh thiếu niên và người lớn, được bệnh nhân bị đau nửa đầu (migraine) trải qua như một tiền triệu của cơn đau đầu. Một số bệnh nhân chỉ nhận thấy ám điểm lấp lánh nhưng không bị đau đầu, và tình trạng này được gọi là đau nửa đầu thể mắt (ophthalmic migraine) hoặc đau nửa đầu không đau đầu (migraine sans migraine) nhưng được gọi là aura đau nửa đầu không có đau đầu.

Phần còn lại của các triệu chứng thị giác và nguyên nhân gây mất thị lực phổ biến được liệt kê trong phần giới thiệu thường xảy ra ở người lớn tuổi. Đục thủy tinh thể (cataracts), glaucoma, ruồi bay (floaters), chớp sáng (light flashes), thoái hóa điểm vàng do tuổi già (senile macular degeneration), bệnh võng mạc đái tháo đường (diabetic retinopathy), TIA, tác dụng phụ của thuốc, và khô mắt (dry eyes) xảy ra gần như độc quyền ở bệnh nhân cao tuổi. Phụ nữ lớn tuổi thường bị khô mắt, có thể dẫn đến nhìn mờ đôi khi đi kèm với cảm giác cộm và nóng trong mắt. Các triệu chứng thường trở nên tồi tệ hơn khi ngày trôi qua. Ở bệnh nhân cao tuổi, khởi phát đột ngột của nhìn mờ một bên không đau thường đi kèm với ám điểm trung tâm tương đối và biến dạng hình ảnh gợi ý thoái hóa điểm vàng do tuổi già (senile macular degeneration), nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa sau 55 tuổi.

Hai cấp cứu mạch máu thần kinh-nhãn khoa xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi: viêm động mạch thái dương và liệt dây thần kinh số III. Viêm động mạch thái dương (temporal arteritis) biểu hiện dưới dạng mất thị lực một bên thoáng qua (trong một số trường hợp tiến triển) thường đi kèm với khiếm khuyết thị trường. Viêm động mạch thái dương phổ biến gấp đôi ở phụ nữ lớn tuổi so với nam giới lớn tuổi. Bệnh nhân bị liệt dây thần kinh số III (third-nerve palsy) có khởi phát đột ngột của song thị với đau quanh mắt hoặc lan tỏa ở đầu. Bởi vì ở khoảng 20% những bệnh nhân cao tuổi này, một khối phình mạch là nguyên nhân gây liệt dây thần kinh số III, các trường hợp của họ phải được điều tra kịp thời.

Tính chất triệu chứng

Bác sĩ phải hỏi xem việc nhìn mờ:

1. Có bằng nhau hay không bằng nhau ở hai mắt.
2. Là một bên hay hai bên.
3. Là liên tục hay không liên tục.
4. Có mặt khi nhìn gần hay nhìn xa hay cả hai.
5. Có khởi phát đột ngột hay từ từ.
6. Đã cải thiện hay xấu đi kể từ khi được nhận thấy lần đầu.

Nhìn mờ một mắt, đặc biệt là khởi phát đột ngột, có nhiều khả năng là nghiêm trọng và có nguồn gốc từ mắt. Nếu nhìn mờ ở cả hai mắt và đã xảy ra từ từ trong nhiều tháng ở một người khỏe mạnh, tật khúc xạ (refractive error) là có khả năng nhất.

Ở một bệnh nhân cao tuổi, khi chủ yếu nhìn xa bị mờ, nguyên nhân thường là đục thủy tinh thể (cataracts), nhưng nếu chủ yếu nhìn gần bị ảnh hưởng, nên nghi ngờ rối loạn tuần hoàn võng mạc (retinal circulatory disturbance) hoặc thoái hóa điểm vàng (macular degeneration). Nhìn mờ một mắt có nguồn gốc đột ngột (vài ngày hoặc vài tuần) thường không phải là tật khúc xạ. Ở một số bệnh nhân, nhìn mờ một mắt do tật khúc xạ có thể đã có từ lâu nhưng chỉ mới được nhận thấy gần đây.

Nhìn mờ từng đợt hầu như không bao giờ do tật khúc xạ. Ở người lớn tuổi, nó có thể do glaucoma, đa xơ cứng (multiple sclerosis – MS), hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIAs). Các đợt nhìn mờ hoặc mất thị lực ngắn, thường là một mắt nhưng đôi khi là hai mắt, thường do suy giảm tuần hoàn võng mạc thoáng qua do thuyên tắc xơ vữa (atherosclerotic emboli) từ tuần hoàn động mạch cảnh hoặc tim, suy động mạch cảnh (carotid insufficiency), hoặc suy hệ động mạch sống nền (vertebrobasilar insufficiency). Bệnh nhân bị tình trạng sau có thể bị song thị thoáng qua, nhìn mờ kèm theo chóng mặt, hoặc cả hai. Nhìn mờ từng đợt do suy động mạch cảnh thường được gọi là mù thoáng qua (amaurosis fugax). Bởi vì mất thị lực trở thành vĩnh viễn ở 11% những bệnh nhân này, họ nên được điều tra kịp thời.

Một số loại aura thị giác được bệnh nhân bị đau nửa đầu (migraine) trải qua. Ám điểm (scotomas) là các vùng nhìn không rõ hoặc hoàn toàn bị che khuất. Một ám điểm âm tính (negative scotoma) là một vùng bị che khuất, có ranh giới rõ ràng trong thị trường xuất hiện mờ ảo hoặc như một vùng tối hoặc lấp lánh. Ám điểm âm tính thường bắt đầu ở vùng trung tâm của thị trường và sau đó lan rộng ra khắp thị trường, đôi khi bao gồm một phần của trường thị giác phải hoặc trái. Bán manh đồng danh (homonymous hemianopsia) có thể có mặt, hoặc thị lực có thể bị che khuất hoàn toàn. Thị lực cũng có thể bị che khuất bởi các ám điểm dương tính (positive scotomas), thường được mô tả là các ánh sáng sáng, lấp lánh, vụt qua, hoặc chói lóa. Chúng cũng xảy ra ban đầu ở trung tâm của thị trường và sau đó lan rộng ra để lấp đầy toàn bộ thị trường.

Khi nhìn mờ thoáng qua (kèm theo đau và đỏ) xảy ra một bên ở bệnh nhân lớn tuổi, nên nghi ngờ glaucoma góc đóng cấp tính (acute angle-closure glaucoma). Mất đột ngột thị lực trung tâm ở một mắt và đau mắt không đỏ gợi ý viêm dây thần kinh thị giác (optic neuritis). Năm mươi phần trăm bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác cuối cùng bị đa xơ cứng (MS). Viêm dây thần kinh thị giác trước MS hầu như luôn là một bên, và nhìn mờ có thể kéo dài vài ngày. Bệnh thần kinh do thiếu máu cục bộ, thường do viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant-cell arteritis), thường biểu hiện dưới dạng nhìn mờ thay đổi và khiếm khuyết thị trường trên hoặc dưới. Mất thị lực thường là vĩnh viễn.

Bệnh nhân thường nhầm lẫn song thị (diplopia) (nhìn đôi) với nhìn mờ (blurred vision). Bệnh nhân bị song thị nhìn thấy hai vật riêng biệt cạnh nhau hoặc một trên một dưới. Hầu hết song thị ở người lớn là do liệt hoặc yếu ở một hoặc nhiều cơ ngoại nhãn. Sự liệt này có thể do chấn thương (trauma), tổn thương mạch máu não (cerebrovascular lesions), đa xơ cứng (MS), bệnh tuyến giáp (thyroid disease), nhược cơ (myasthenia gravis), hoặc khối u não (brain tumors). Song thị do lác (strabismus) phổ biến nhất ở trẻ em và dẫn đến mắt không phối hợp được. Bệnh nhân có thể bị lác ngoài hoặc lác trong không liên tục. Trẻ nhỏ có những triệu chứng này thường ức chế một hình ảnh và do đó không phàn nàn về nhìn đôi. Song thị do lác phổ biến hơn ở người lớn khi góc lác của họ thay đổi.

Song thị có thể là một mắt hoặc hai mắt và liên tục hoặc không liên tục. Bệnh nhân bị song thị một mắt (monocular diplopia) trải qua nhìn đôi khi một mắt bị che. Nó thường là kết quả của đục thủy tinh thể (lens opacities). Một thủy tinh thể bị lệch (dislocated lens) nhẹ liên quan đến chấn thương (trauma) hoặc hội chứng Marfan (Marfan’s syndrome) là một nguyên nhân hiếm gặp của song thị một mắt. Ở một người khỏe mạnh, song thị một mắt gợi ý rằng chứng cuồng loạn (hysteria) đang gây ra song thị.

Song thị hai mắt (binocular diplopia) liên tục có thể do chấn thương đầu (head trauma) hoặc bệnh lý liên quan đến các cơ ngoại nhãn hoặc các dây thần kinh sọ của chúng. Nếu bệnh nhân bị liệt hoàn toàn dây thần kinh số III và đồng tử bị ảnh hưởng, một khối phình mạch (aneurysm) là có khả năng.

Sau nhìn mờ, các triệu chứng thị giác phổ biến tiếp theo là các đốm bay trong thị trường và chớp sáng. Ruồi bay và chớp sáng là do co rút dịch kính (contraction of the vitreous) và xảy ra ở bệnh nhân trung niên và lớn tuổi. Chớp sáng (light flashes) thường được ghi nhận ở trường thị giác thái dương, đặc biệt là khi bệnh nhân ở trong bóng tối hoặc ở những khu vực thiếu ánh sáng. Chớp sáng là do dịch kính co lại khỏi võng mạc và do đó kích thích nó. Ruồi bay dịch kính (vitreous floaters) được tạo ra khi dịch kính kéo ra khỏi võng mạc, do đó làm bong các hạt lơ lửng trong dịch kính. Bệnh nhân mô tả chúng là các đốm đen hoặc xám trong thị trường khi họ nhìn vào một nền sáng như bầu trời hoặc một bức tường sáng màu. Cả chớp sáng và ruồi bay dịch kính đều không nghiêm trọng, nhưng chúng nên được một bác sĩ nhãn khoa điều tra vì chúng có thể báo hiệu bong võng mạc (retinal detachment). Tương tự, nếu một khiếm khuyết thị trường ngoại vi xảy ra sau khi bệnh nhân trải qua chớp sáng và một loạt ruồi bay, nên nghi ngờ bong võng mạc, và bệnh nhân nên được một bác sĩ nhãn khoa kiểm tra.

Quầng sáng quanh đèn là một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân bị glaucoma góc đóng cấp tính (acute angle-closure glaucoma). Sự phát triển nhanh chóng của một ám điểm trung tâm tương đối đi kèm với biến dạng hình ảnh thường do thoái hóa điểm vàng do tuổi già (senile macular degeneration).

Mắt đỏ có thể do xuất huyết dưới kết mạc, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc, mộng thịt, glaucoma góc đóng cấp tính, viêm giác mạc nông, viêm màng bồ đào trước cấp tính, và thường xuyên nhất là viêm kết mạc.

Viêm kết mạc do virus (viral conjunctivitis), thường bắt đầu ở cả hai mắt, là nguyên nhân phổ biến nhất của mắt đỏ. Có sung huyết kết mạc, chảy nước mắt, và dịch tiết loãng. Nó có thể bắt đầu ở một mắt nhưng nhanh chóng lan sang mắt kia, có thể rất dễ lây, và có thể đi kèm với nhiễm trùng đường hô hấp trên. Viêm kết mạc do vi khuẩn (bacterial conjunctivitis) có khởi phát đột ngột ở một mắt nhưng thường lan sang mắt kia trong vòng 2 ngày. Có chảy nước mắt nhiều và thường có dịch tiết nhầy mủ, gây dính mi mắt rõ rệt nhất khi thức dậy. Các dấu hiệu làm tăng khả năng viêm kết mạc do vi khuẩn là đỏ hoàn toàn kết mạc che khuất các mạch máu mi mắt, quan sát thấy dịch tiết mủ, dính cả hai mắt vào buổi sáng, và khởi phát vào mùa đông hoặc mùa xuân (so với mùa hè). Đáng chú ý là báo cáo của bệnh nhân về “dịch tiết mủ” nói chung không hữu ích về mặt chẩn đoán. Các dấu hiệu làm tăng khả năng nguyên nhân không do vi khuẩn bao gồm không có mắt đỏ khi quan sát ở khoảng cách 20 feet, không dính mi mắt vào buổi sáng, và xuất hiện vào mùa hè (so với mùa đông hoặc mùa xuân).

Viêm kết mạc dị ứng (allergic conjunctivitis), thường bắt đầu ở cả hai mắt, có thể là biểu hiện duy nhất của một rối loạn dị ứng, nhưng thường có các biểu hiện khác của dị ứng, chẳng hạn như hắt hơi, viêm bờ mi, và ngứa mắt và/hoặc vòm miệng. Viêm kết mạc dị ứng theo mùa (seasonal allergic conjunctivitis) là dạng phổ biến nhất của viêm kết mạc dị ứng và liên quan đến sự xuất hiện của phấn hoa trong không khí từ các nguồn như cây cối, cỏ, và cỏ dại, bao gồm cả cỏ phấn hương. Thường có chảy nước mắt, rát, ngứa mắt, hắt hơi và sổ mũi, và dịch tiết mỏng, loãng. Viêm kết mạc dị ứng quanh năm (perennial allergic conjunctivitis) gây ra các triệu chứng tương tự thường xảy ra quanh năm. Nó thường do các chất gây dị ứng trong nhà như lông động vật, bụi, và mạt bụi. Nếu khởi phát các triệu chứng tương ứng với việc bật hệ thống sưởi không khí cưỡng bức, mạt bụi thường là thủ phạm. Viêm giác-kết mạc mùa xuân (vernal keratoconjunctivitis) là theo mùa, xảy ra ở nam giới từ 3 đến 20 tuổi, và kéo dài đến 10 năm. Viêm kết mạc tiếp xúc mắt (contact ophthalmic conjunctivitis) liên quan đến bề mặt nhãn cầu và mí mắt. Nó là một dạng của viêm kết mạc do thuốc (conjunctivitis medicamentosa) do việc sử dụng các loại thuốc nhỏ mắt thường được bắt đầu để giảm các triệu chứng dị ứng mắt theo mùa hoặc quanh năm. Xuất huyết dưới kết mạc có thể do nghiệm pháp Valsalva, gây ra bởi việc nâng vật nặng hoặc một cơn ho, và hiếm khi do bệnh giun xoắn (trichinosis).

Mất thị lực phổ biến hơn ở người già. Nó thường do thoái hóa điểm vàng (macular degeneration) liên quan đến tuổi tác, glaucoma, đục thủy tinh thể, hoặc bệnh võng mạc đái tháo đường (diabetic retinopathy). Mặc dù những tình trạng này có thể không có triệu chứng, các triệu chứng ban đầu thông thường của chúng như sau: thoái hóa điểm vàng; nhìn mờ, ám điểm trung tâm, và khó đọc; glaucoma; mất thị trường; đục thủy tinh thể; chói, quầng, nhìn mờ, và song thị một mắt; bệnh võng mạc đái tháo đường; mất thị trường, nhìn mờ, và suy giảm thị lực ban đêm. Tất cả bệnh nhân bị mất thị lực nên được chuyển đến bác sĩ nhãn khoa để đánh giá.

Các triệu chứng đi kèm

Nếu nhìn mờ hoặc song thị xảy ra không liên tục và đi kèm với chóng mặt, phải nghi ngờ cơn thiếu máu não thoáng qua (TIAs) liên quan đến hệ thống sống nền. Khi một bệnh nhân lớn tuổi phàn nàn về khó khăn khi lái xe vào ban đêm do ánh sáng chói từ đèn pha hoặc khó khăn khi lái xe ban ngày dưới ánh sáng mặt trời chói chang, có thể có đục thủy tinh thể (cataracts). Nếu nhìn mờ đi kèm với quầng sáng quanh đèn, đau mắt, và đau đầu, glaucoma là có khả năng nhất, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Trong glaucoma góc hẹp cấp tính (acute narrow-angle glaucoma), mắt thường đỏ và có buồn nôn và nôn. Khi nhìn mờ một mắt không liên tục hoặc tiến triển xảy ra ở một bệnh nhân cao tuổi và đi kèm với đau đầu về đêm, nên nghi ngờ viêm động mạch thái dương (temporal arteritis), đặc biệt nếu có đau khi sờ nắn trên động mạch thái dương. Bệnh nhân cao tuổi bị suy giảm thị lực thường có hạn chế vận động đi kèm.

Khi các rối loạn thị giác đi kèm với đau mắt, viêm mống mắt và glaucoma cấp tính cũng phải được xem xét. Đau mắt không có triệu chứng thị giác hoặc đỏ gợi ý một nguyên nhân thần kinh như đau dây thần kinh sinh ba (trigeminal neuralgia). Bởi vì hầu hết các nguyên nhân nghiêm trọng của mắt đỏ không ảnh hưởng đến cả hai mắt cùng một lúc, đỏ một mắt có nhiều điềm báo về bệnh nghiêm trọng hơn đỏ hai mắt. Khi một mắt đỏ đi kèm với đau mắt, viêm mống mắt (iritis), glaucoma, viêm mô tế bào quanh hốc mắt (periorbital cellulitis), và trầy xước giác mạc (corneal abrasion) phải được xem xét. Sợ ánh sáng và mắt đỏ gợi ý viêm mống mắt, bệnh giác mạc (keratopathy), hoặc glaucoma. Khởi phát đột ngột của nhìn mờ ở cả hai mắt có thể do thay đổi đột ngột nồng độ glucose trong máu như xảy ra ở bệnh nhân tiểu đường. Mặc dù khởi phát đột ngột của nhìn mờ ở cả hai mắt có thể xảy ra với bệnh tiểu đường đã được xác định, nó cũng có thể là triệu chứng ban đầu.

Các yếu tố khởi phát và làm nặng thêm

Nhiều loại thuốc, bao gồm thuốc kháng cholinergic, thuốc hạ huyết áp, và thuốc hướng thần, có thể gây nhìn mờ bằng cách cản trở sự điều tiết (accommodation). Việc sử dụng corticosteroid hoặc phenothiazin trong thời gian dài là yếu tố thuận lợi cho sự hình thành đục thủy tinh thể (cataract), gây nhìn mờ. Thuốc kháng histamine làm giảm sự hình thành nước mắt và môi trường nóng, khô có thể làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân bị khô mắt. Ảo giác thị giác và biến dạng hình ảnh (metamorphopsia) có thể do thuốc gây ảo giác (hallucinogenic agents). Bệnh nhân bị ngộ độc digitalis (digitalis toxicity) có thể báo cáo nhìn thấy màu vàng hoặc phàn nàn rằng mọi thứ dường như được bao phủ bởi tuyết. Các loại thuốc như sildenafil, được sử dụng cho rối loạn cương dương, có thể gây ra các vấn đề thị giác bao gồm nhìn thấy màu xanh. Một số loại thuốc, đặc biệt là những loại làm giãn đồng tử, có thể gây ra glaucoma góc đóng cấp tính (acute angle-closure glaucoma) và các triệu chứng đi kèm, đau, đỏ, và nhìn mờ.

Mù thoáng qua (amaurosis fugax) có thể do giảm huyết áp do thuốc, rối loạn nhịp tim, hoặc giảm cung lượng tim hoặc do thuyên tắc từ các động mạch cảnh bị bệnh. Sô cô la, rượu vang đỏ, hoặc thuốc giãn mạch có thể gây ra các aura thị giác của đau nửa đầu có hoặc không có đau đầu. Giảm ánh sáng có thể làm nặng thêm tình trạng suy giảm thị lực liên quan đến đục thủy tinh thể (cataracts).

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp thay thế hormone làm tăng tỷ lệ mắc bệnh khô mắt, và các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng nó có thể làm giảm các triệu chứng của bệnh khô mắt.

Các yếu tố làm giảm nhẹ

Cải thiện thị lực khi bệnh nhân nhìn qua một lỗ kim cho thấy chức năng võng mạc tốt và vấn đề thị giác là do tật khúc xạ (refractive error). Nếu song thị được cải thiện bằng cách che một mắt, nguyên nhân có thể là liệt hoặc yếu các cơ ngoại nhãn. Sự yếu này có thể do bệnh thần kinh (neuropathy), đa xơ cứng (MS), bệnh tuyến giáp, nhược cơ, tiểu đường, chấn thương, hoặc một quá trình nội sọ như khối u (tumor) hoặc phình mạch (aneurysm). Nếu tăng cường chiếu sáng cải thiện thị lực, đục thủy tinh thể là có khả năng. Nếu bệnh nhân nhận thấy rằng làm mờ đèn hoặc nhìn sang bên cạnh thay vì nhìn thẳng vào một vật cải thiện thị lực, nên nghi ngờ thoái hóa điểm vàng (macular degeneration).

Dấu hiệu thực thể

Điều cần thiết là phải đánh giá thị lực bằng cách sử dụng bảng Snellen. Nếu thị lực giảm, nên lặp lại bài kiểm tra với bệnh nhân nhìn qua một lỗ kim được tạo ra trong một tấm thẻ giấy. Nếu thao tác này cải thiện thị lực, có tật khúc xạ (refractive error). Kết mạc nên được kiểm tra để tìm đỏ, điều này sẽ gợi ý một quá trình viêm hoặc dị ứng và glaucoma. Glaucoma cấp tính (acute glaucoma) có thể gây phù giác mạc hoặc mờ giác mạc.

Bệnh nhân nên được kiểm tra để tìm khuyết tật đồng tử hướng tâm tương đối (relative afferent pupillary defect – RAPD). Bài kiểm tra này được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân nhìn ra xa và sau đó chiếu đèn vào một mắt, do đó gây co đồng tử ở mắt đó và co đồng tử đồng thuận ở mắt kia. Đèn sau đó được di chuyển nhanh chóng ra trước đồng tử kia, bình thường sẽ co thêm. Nếu sự co thêm này không xảy ra và đồng tử thay vào đó giãn ra, RAPD có mặt. Bài kiểm tra này phải được lặp lại nhiều lần. Sự hiện diện của RAPD đòi hỏi phải được một bác sĩ nhãn khoa điều tra thêm. Nếu RAPD không có, như bình thường, bệnh dây thần kinh thị giác (optic nerve disease) một bên hoặc tổn thương võng mạc (retinal damage) lan rộng là không có khả năng. Ví dụ, RAPD không có trong thoái hóa điểm vàng (macular degeneration) và đục thủy tinh thể (cataracts) nhưng có mặt trong glaucoma mạn tính (chronic glaucoma), bong võng mạc (retinal detachment), và viêm dây thần kinh thị giác (optic neuritis). Kích thước và hình dạng của đồng tử cũng nên được đánh giá. Trong glaucoma cấp tính (acute glaucoma), đồng tử có hình bầu dục theo chiều dọc. Hai dấu hiệu, anisocoria (đồng tử của mắt bị ảnh hưởng nhỏ hơn mắt không bị ảnh hưởng ít nhất 1 mm), và sự hiện diện của đau trong các thao tác gây co đồng tử chỉ ra chính xác bệnh nghiêm trọng.

Khi mắt không bị viêm và không có RAPD, có thể có đục thủy tinh thể (cataracts), vẩn đục dịch kính (vitreous opacities), và thoái hóa điểm vàng (macular degeneration). Nếu có mắt trắng (không có mắt đỏ) và RAPD, nên nghi ngờ glaucoma mạn tính (chronic glaucoma). Ngoài ra, nên xem xét glaucoma mạn tính với sự lõm sâu của đĩa thị và thu hẹp thị trường ngoại vi. Nếu nghi ngờ glaucoma mạn tính, nên kiểm tra thị trường ngoại vi vì bệnh nhân có thể bị thu hẹp thị trường tiến triển mà không biết. Đo nhãn áp có thể chẩn đoán.

Khi có thoái hóa điểm vàng do tuổi già (senile macular degeneration), soi đáy mắt có thể thấy drusen (các đốm vàng tròn, riêng biệt của sắc tố võng mạc trong vùng điểm vàng). Tân mạch và các dấu hiệu khác của bệnh võng mạc đái tháo đường (diabetic retinopathy) cũng có thể được thấy. Xét nghiệm Schirmer có thể cho thấy giảm sản xuất nước mắt ở bệnh nhân bị khô mắt (dry eyes), và nhuộm fluorescein có thể cho thấy tổn thương giác mạc.

Dịch tiết loãng có mặt trong viêm kết mạc do virus và dị ứng, trong khi dịch tiết mủ có mặt trong viêm kết mạc do vi khuẩn. Một số rối loạn của mí mắt thường đi kèm với viêm kết mạc bao gồm:

• Viêm bờ mi (blepharitis) (vảy và đóng vảy dọc theo bờ mi trước)
• Chắp (hordeolum) hoặc lẹo (stye) (một bệnh nhiễm trùng cấp tính của tuyến Zeis gần lông mi)
• Lẹo trong (chalazion) hoặc chắp trong (internal hordeolum) (một bệnh viêm khu trú của mí mắt do tắc tuyến meibomian [dầu])

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm để loại trừ bệnh toàn thân bao gồm công thức máu toàn bộ; các xét nghiệm tuyến giáp để loại trừ cường giáp (hyperthyroidism), có thể gây ra một số liệt vận nhãn; và xác định glucose máu và hemoglobin glycosyl hóa để chẩn đoán tiểu đường (diabetes), có thể gây ra tật khúc xạ (refractive errors), bệnh võng mạc đái tháo đường (diabetic retinopathy), và (hiếm khi) liệt vận nhãn (oculomotor palsies).

Tốc độ lắng hồng cầu và sinh thiết động mạch thái dương nên được thực hiện nếu nghi ngờ viêm động mạch thái dương (temporal arteritis).

Đo nhãn áp được sử dụng để đo áp lực nội nhãn khi nghi ngờ glaucoma. Chụp cắt lớp vi tính (CT) được sử dụng để đánh giá chấn thương mắt và các khối u. Nhuộm fluorescein của mắt, sau đó là soi đáy mắt bằng đèn xanh cobalt, có thể giúp xác định trầy xước giác mạc và dị vật. Khám bằng đèn khe có thể được sử dụng để kiểm tra tiền phòng của mắt và giác mạc. Xuất huyết dưới kết mạc thường do chấn thương nhưng có thể do các mạch máu kết mạc dễ vỡ, tăng huyết áp, chống đông máu, rối loạn đông máu, và (hiếm khi) bệnh giun xoắn. Vết đỏ đậm của xuất huyết dưới kết mạc (subconjunctival hemorrhage) dừng lại ở rìa mống mắt. Nhìn thấy máu trong tiền phòng (xuất huyết tiền phòng – hyphema) là một trường hợp khẩn cấp, và bệnh nhân nên được một bác sĩ nhãn khoa đánh giá.

Các chẩn đoán ít gặp cần cân nhắc

Khối u não (brain tumors) và phình mạch (aneurysms) có thể gây ra khiếm khuyết thị lực trung tâm và liệt vận nhãn. Một số loại thuốc có tác dụng độc đối với các bộ phận khác nhau của mắt, do đó làm suy giảm thị lực, trong khi các loại thuốc khác, chẳng hạn như thuốc kháng cholinergic và thuốc hướng thần, có thể làm suy giảm sự điều tiết. Tắc động mạch võng mạc trung tâm (central retinal artery occlusions) và nhánh (branch) là các tương đương kéo dài của mù thoáng qua (amaurosis fugax). Mất thị lực cấp tính và không đau thường do xơ vữa động mạch cảnh (carotid atherosclerosis), trong đó các mảnh mảng xơ vữa di chuyển đến các động mạch võng mạc. Những tình trạng này phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân cao tuổi bị tăng huyết áp có tăng lipid máu và nhồi máu cơ tim trước đó.

Bảng Chẩn đoán phân biệt các vấn đề về thị lực và các vấn đề thường gặp khác ở mắt

CT, Chụp cắt lớp vi tính; RAPD, khuyết tật đồng tử hướng tâm tương đối; TIA, cơn thiếu máu não thoáng qua.

Viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant-cell arteritis), thường ảnh hưởng đến động mạch thái dương, cũng có thể ảnh hưởng đến hệ thống sống nền, gây ra song thị và chóng mặt. Trong một số trường hợp hiếm, hội chứng xoang hang (cavernous sinus syndromes) và liệt dây thần kinh số III (third-nerve palsies) là do phình mạch. Cả phình mạch và các tình trạng thiếu máu cục bộ đều có thể gây liệt dây thần kinh vận nhãn (oculomotor nerve palsy).

Hội chứng đau đầu một bên dạng thần kinh ngắn hạn có tiêm nhiễm kết mạc và chảy nước mắt (SUNCT) (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival infection and tearing – SUNCT) thường xảy ra ở nam giới trên 50 tuổi. Cơn đau thường một bên, có chất lượng nhói hoặc rát và kéo dài 10–120 giây. Ngạt mũi cùng bên, chảy nước mắt, và tăng áp lực nội nhãn cũng có thể đi kèm.

Nhiễm trùng mắt do Chlamydia trachomatis (gây bệnh mắt hột, một nguyên nhân chính gây mù lòa trên toàn thế giới) không phổ biến ở người lớn ở Hoa Kỳ, nơi nó gây ra viêm kết mạc thể vùi. Nó luôn là một bệnh lây truyền qua đường tình dục.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Alfonso SA, Fawley JD, Alexa Lu X. Conjunctivitis. Prim Care. 2015;42:325–345.
2. Dinowitz M, Rescigno R, Bielory L. Ocular allergic diseases: Differential diagnosis, examination techniques, and testing. Clin Allergy Immunol. 2000;15:127–150.
3. Downie LE, Keller PR. A pragmatic approach to dry eye diagnosis: Evidence into practice. Optom Vis Sci. 2015;92:1189–1197.
4. Leibowitz HM. The red eye. N Engl J Med. 2005;343:345–351.
5. Magauran B. Conditions requiring emergency ophthalmologic consultation. Emerg Med Clin North Am. 2008;26:233–238.
6. Mantravadi AV, Vadhar N. Glaucoma. Prim Care. 2015;42:437–449.
7. Narayana S, McGee S. Bedside diagnosis of the “red eye”: A systematic review. Am J Med. 2015;128:1220–1224.
8. Pelletier AL, Rojas-Roldan L, Coffin J. Vision loss in older adults. Am Fam Physician. 2016;94:219–226.
9. Rosenberg E, Sperazza L. The visually impaired patient. Am Fam Physician. 2008;77:1431–1436.
10. Sallam A, Taylor S. Ocular emergencies 2: Non traumatic. Br J Hosp Med. 2009;70:M54–M58.
11. Sethuraman U, Kamat D. The red eye: Evaluation and management. Clin Pediatr. 2009;48:588–600.
12. Sharma P, Sridhar J, Mehta S. Flashes and floaters. Prim Care. 2015;42:425–435.
13. Thompson J, Lakhani N. Cataracts. Prim Care. 2015;42:409–423.

Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh – Việt (Chương 34)