CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 34: Các vấn đề về thị lực và các vấn đề thường gặp khác ở mắt

Vision Problems and Other Common Eye Problems
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 34, 401-411

Bệnh nhân có thể nghĩ rằng cảm giác khó chịu ở mắt hoặc đỏ mắt đáng chú ý là nghiêm trọng. Tuy nhiên, các triệu chứng thị giác luôn nghiêm trọng hơn các triệu chứng không liên quan đến thị giác. Nhìn mờ do tật khúc xạ (refractive error) là triệu chứng thị giác phổ biến nhất, nhưng nó thường là triệu chứng thị giác khó đánh giá nhất. Các vấn đề thị lực phổ biến khác là song thị (diplopia), chớp sáng một bên (unilateral photopsia) (ví dụ: ruồi bay, thấy sao, và chớp sáng) thường do bong dịch kính sau (posterior vitreous detachment – PVD), và nhìn mờ đi kèm với đau hoặc nhức mắt. Chẩn đoán chính xác đòi hỏi phải biết tuổi của bệnh nhân và quyết định xem các triệu chứng là một bên hay hai bên, khởi phát đột ngột hay từ từ, và các triệu chứng là liên tục hay không liên tục. Tỷ lệ suy giảm thị lực nghiêm trọng tăng ở bệnh nhân cao tuổi. Trong mọi trường hợp, thị lực (visual acuity) phải được xác định bằng cách sử dụng bảng Snellen (Snellen chart).

Các nguyên nhân phổ biến nhất của các triệu chứng thị giác bao gồm tật khúc xạ, PVD (thường do co rút dịch kính), đau nửa đầu (migraine), glaucoma góc đóng cấp tính (acute angle-closure glaucoma), đục thủy tinh thể (cataracts), khô mắt, tác dụng phụ của thuốc, và cơn thiếu máu não thoáng qua (transient ischemic attacks – TIAs).

Các vấn đề phổ biến khác là dị ứng mắt, mắt đỏ (red eye), và glaucoma.

Cơ địa bệnh nhân

Ở bệnh nhân trẻ tuổi, nguyên nhân phổ biến nhất của nhìn mờ là tật khúc xạ (refractive error). Hai tật khúc xạ thường gặp nhất là cận thị (myopia) ở thanh thiếu niên và lão thị (presbyopia) (mất khả năng điều tiết) ở bệnh nhân khoảng 40 tuổi, khi cần đeo kính để đọc sách. Ám điểm lấp lánh (scintillating scotoma), một vấn đề thị giác phổ biến khác ở thanh thiếu niên và người lớn, được bệnh nhân bị đau nửa đầu (migraine) trải qua như một tiền triệu của cơn đau đầu. Một số bệnh nhân chỉ nhận thấy ám điểm lấp lánh nhưng không bị đau đầu, và tình trạng này được gọi là đau nửa đầu thể mắt (ophthalmic migraine) hoặc đau nửa đầu không đau đầu (migraine sans migraine) nhưng được gọi là aura đau nửa đầu không có đau đầu.

Phần còn lại của các triệu chứng thị giác và nguyên nhân gây mất thị lực phổ biến được liệt kê trong phần giới thiệu thường xảy ra ở người lớn tuổi. Đục thủy tinh thể (cataracts), glaucoma, ruồi bay (floaters), chớp sáng (light flashes), thoái hóa điểm vàng do tuổi già (senile macular degeneration), bệnh võng mạc đái tháo đường (diabetic retinopathy), TIA, tác dụng phụ của thuốc, và khô mắt (dry eyes) xảy ra gần như độc quyền ở bệnh nhân cao tuổi. Phụ nữ lớn tuổi thường bị khô mắt, có thể dẫn đến nhìn mờ đôi khi đi kèm với cảm giác cộm và nóng trong mắt. Các triệu chứng thường trở nên tồi tệ hơn khi ngày trôi qua. Ở bệnh nhân cao tuổi, khởi phát đột ngột của nhìn mờ một bên không đau thường đi kèm với ám điểm trung tâm tương đối và biến dạng hình ảnh gợi ý thoái hóa điểm vàng do tuổi già (senile macular degeneration), nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa sau 55 tuổi.

Hai cấp cứu mạch máu thần kinh-nhãn khoa xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi: viêm động mạch thái dương và liệt dây thần kinh số III. Viêm động mạch thái dương (temporal arteritis) biểu hiện dưới dạng mất thị lực một bên thoáng qua (trong một số trường hợp tiến triển) thường đi kèm với khiếm khuyết thị trường. Viêm động mạch thái dương phổ biến gấp đôi ở phụ nữ lớn tuổi so với nam giới lớn tuổi. Bệnh nhân bị liệt dây thần kinh số III (third-nerve palsy) có khởi phát đột ngột của song thị với đau quanh mắt hoặc lan tỏa ở đầu. Bởi vì ở khoảng 20% những bệnh nhân cao tuổi này, một khối phình mạch là nguyên nhân gây liệt dây thần kinh số III, các trường hợp của họ phải được điều tra kịp thời.

Tính chất triệu chứng

Bác sĩ phải hỏi xem việc nhìn mờ:

1. Có bằng nhau hay không bằng nhau ở hai mắt.
2. Là một bên hay hai bên.
3. Là liên tục hay không liên tục.
4. Có mặt khi nhìn gần hay nhìn xa hay cả hai.
5. Có khởi phát đột ngột hay từ từ.
6. Đã cải thiện hay xấu đi kể từ khi được nhận thấy lần đầu.

Nhìn mờ một mắt, đặc biệt là khởi phát đột ngột, có nhiều khả năng là nghiêm trọng và có nguồn gốc từ mắt. Nếu nhìn mờ ở cả hai mắt và đã xảy ra từ từ trong nhiều tháng ở một người khỏe mạnh, tật khúc xạ (refractive error) là có khả năng nhất.

Ở một bệnh nhân cao tuổi, khi chủ yếu nhìn xa bị mờ, nguyên nhân thường là đục thủy tinh thể (cataracts), nhưng nếu chủ yếu nhìn gần bị ảnh hưởng, nên nghi ngờ rối loạn tuần hoàn võng mạc (retinal circulatory disturbance) hoặc thoái hóa điểm vàng (macular degeneration). Nhìn mờ một mắt có nguồn gốc đột ngột (vài ngày hoặc vài tuần) thường không phải là tật khúc xạ. Ở một số bệnh nhân, nhìn mờ một mắt do tật khúc xạ có thể đã có từ lâu nhưng chỉ mới được nhận thấy gần đây.

Nhìn mờ từng đợt hầu như không bao giờ do tật khúc xạ. Ở người lớn tuổi, nó có thể do glaucoma, đa xơ cứng (multiple sclerosis – MS), hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIAs). Các đợt nhìn mờ hoặc mất thị lực ngắn, thường là một mắt nhưng đôi khi là hai mắt, thường do suy giảm tuần hoàn võng mạc thoáng qua do thuyên tắc xơ vữa (atherosclerotic emboli) từ tuần hoàn động mạch cảnh hoặc tim, suy động mạch cảnh (carotid insufficiency), hoặc suy hệ động mạch sống nền (vertebrobasilar insufficiency). Bệnh nhân bị tình trạng sau có thể bị song thị thoáng qua, nhìn mờ kèm theo chóng mặt, hoặc cả hai. Nhìn mờ từng đợt do suy động mạch cảnh thường được gọi là mù thoáng qua (amaurosis fugax). Bởi vì mất thị lực trở thành vĩnh viễn ở 11% những bệnh nhân này, họ nên được điều tra kịp thời.

Một số loại aura thị giác được bệnh nhân bị đau nửa đầu (migraine) trải qua. Ám điểm (scotomas) là các vùng nhìn không rõ hoặc hoàn toàn bị che khuất. Một ám điểm âm tính (negative scotoma) là một vùng bị che khuất, có ranh giới rõ ràng trong thị trường xuất hiện mờ ảo hoặc như một vùng tối hoặc lấp lánh. Ám điểm âm tính thường bắt đầu ở vùng trung tâm của thị trường và sau đó lan rộng ra khắp thị trường, đôi khi bao gồm một phần của trường thị giác phải hoặc trái. Bán manh đồng danh (homonymous hemianopsia) có thể có mặt, hoặc thị lực có thể bị che khuất hoàn toàn. Thị lực cũng có thể bị che khuất bởi các ám điểm dương tính (positive scotomas), thường được mô tả là các ánh sáng sáng, lấp lánh, vụt qua, hoặc chói lóa. Chúng cũng xảy ra ban đầu ở trung tâm của thị trường và sau đó lan rộng ra để lấp đầy toàn bộ thị trường.

Khi nhìn mờ thoáng qua (kèm theo đau và đỏ) xảy ra một bên ở bệnh nhân lớn tuổi, nên nghi ngờ glaucoma góc đóng cấp tính (acute angle-closure glaucoma). Mất đột ngột thị lực trung tâm ở một mắt và đau mắt không đỏ gợi ý viêm dây thần kinh thị giác (optic neuritis). Năm mươi phần trăm bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác cuối cùng bị đa xơ cứng (MS). Viêm dây thần kinh thị giác trước MS hầu như luôn là một bên, và nhìn mờ có thể kéo dài vài ngày. Bệnh thần kinh do thiếu máu cục bộ, thường do viêm động mạch tế bào khổng lồ (giant-cell arteritis), thường biểu hiện dưới dạng nhìn mờ thay đổi và khiếm khuyết thị trường trên hoặc dưới. Mất thị lực thường là vĩnh viễn.

Bệnh nhân thường nhầm lẫn song thị (diplopia) (nhìn đôi) với nhìn mờ (blurred vision). Bệnh nhân bị song thị nhìn thấy hai vật riêng biệt cạnh nhau hoặc một trên một dưới. Hầu hết song thị ở người lớn là do liệt hoặc yếu ở một hoặc nhiều cơ ngoại nhãn. Sự liệt này có thể do chấn thương (trauma), tổn thương mạch máu não (cerebrovascular lesions), đa xơ cứng (MS), bệnh tuyến giáp (thyroid disease), nhược cơ (myasthenia gravis), hoặc khối u não (brain tumors). Song thị do lác (strabismus) phổ biến nhất ở trẻ em và dẫn đến mắt không phối hợp được. Bệnh nhân có thể bị lác ngoài hoặc lác trong không liên tục. Trẻ nhỏ có những triệu chứng này thường ức chế một hình ảnh và do đó không phàn nàn về nhìn đôi. Song thị do lác phổ biến hơn ở người lớn khi góc lác của họ thay đổi.

Song thị có thể là một mắt hoặc hai mắt và liên tục hoặc không liên tục. Bệnh nhân bị song thị một mắt (monocular diplopia) trải qua nhìn đôi khi một mắt bị che. Nó thường là kết quả của đục thủy tinh thể (lens opacities). Một thủy tinh thể bị lệch (dislocated lens) nhẹ liên quan đến chấn thương (trauma) hoặc hội chứng Marfan (Marfan’s syndrome) là một nguyên nhân hiếm gặp của song thị một mắt. Ở một người khỏe mạnh, song thị một mắt gợi ý rằng chứng cuồng loạn (hysteria) đang gây ra song thị.

Song thị hai mắt (binocular diplopia) liên tục có thể do chấn thương đầu (head trauma) hoặc bệnh lý liên quan đến các cơ ngoại nhãn hoặc các dây thần kinh sọ của chúng. Nếu bệnh nhân bị liệt hoàn toàn dây thần kinh số III và đồng tử bị ảnh hưởng, một khối phình mạch (aneurysm) là có khả năng.

Sau nhìn mờ, các triệu chứng thị giác phổ biến tiếp theo là các đốm bay trong thị trường và chớp sáng. Ruồi bay và chớp sáng là do co rút dịch kính (contraction of the vitreous) và xảy ra ở bệnh nhân trung niên và lớn tuổi. Chớp sáng (light flashes) thường được ghi nhận ở trường thị giác thái dương, đặc biệt là khi bệnh nhân ở trong bóng tối hoặc ở những khu vực thiếu ánh sáng. Chớp sáng là do dịch kính co lại khỏi võng mạc và do đó kích thích nó. Ruồi bay dịch kính (vitreous floaters) được tạo ra khi dịch kính kéo ra khỏi võng mạc, do đó làm bong các hạt lơ lửng trong dịch kính. Bệnh nhân mô tả chúng là các đốm đen hoặc xám trong thị trường khi họ nhìn vào một nền sáng như bầu trời hoặc một bức tường sáng màu. Cả chớp sáng và ruồi bay dịch kính đều không nghiêm trọng, nhưng chúng nên được một bác sĩ nhãn khoa điều tra vì chúng có thể báo hiệu bong võng mạc (retinal detachment). Tương tự, nếu một khiếm khuyết thị trường ngoại vi xảy ra sau khi bệnh nhân trải qua chớp sáng và một loạt ruồi bay, nên nghi ngờ bong võng mạc, và bệnh nhân nên được một bác sĩ nhãn khoa kiểm tra.

Quầng sáng quanh đèn là một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân bị glaucoma góc đóng cấp tính (acute angle-closure glaucoma). Sự phát triển nhanh chóng của một ám điểm trung tâm tương đối đi kèm với biến dạng hình ảnh thường do thoái hóa điểm vàng do tuổi già (senile macular degeneration).

Mắt đỏ có thể do xuất huyết dưới kết mạc, viêm thượng củng mạc, viêm củng mạc, mộng thịt, glaucoma góc đóng cấp tính, viêm giác mạc nông, viêm màng bồ đào trước cấp tính, và thường xuyên nhất là viêm kết mạc.