Chẩn đoán và điều trị ngộ độc Benzodiazepines và Meprobamate

Chẩn đoán và điều trị ngộ độc Benzodiazepines và Meprobamate THƯ VIỆN MEDIPHARM 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Ngộ độc cấp do thuốc an thần (benzodiazepines hoặc meprobamate) xảy ra sau khi uống hoặc tiếp xúc với thuốc an thần, dẫn đến ức chế hệ thần kinh trung ương. 1.2. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc và xu hướng: Tăng 1.51 lần từ 2000-2014 (National Poison Data System) 54.5% các ca ngộ độc thuốc an thần-gây ngủ là do benzodiazepines (2014) Chiếm 29.4% các ca tử vong do quá liều thuốc (2010) 19% ca cấp cứu do ngộ độc phối hợp benzodiazepines và opioids tăng từ 2004 Phân bố theo nhóm: Tuổi: Người ≥45 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất Giới: Nữ chiếm đa số Chủng tộc: Phổ biến ở người da trắng không phải Hispanic 90% các ca ngộ độc có sử dụng phối hợp chất gây nghiện khác Các loại benzodiazepines thường gặp: Clonazepam (55%) Diazepam (15%) Alprazolam (12%) Oxazepam (9%) Flunitrazepam (3%) Yếu tố nguy cơ chính: Tiền sử lạm dụng opioid/alcohol Rối loạn tâm thần (trầm cảm, lo âu) Đa thuốc và tương tác thuốc Ý tưởng tự sát Tiếp cận dễ dàng với thuốc kê đơn Thiếu kiến thức về nguy cơ quá liều 1.3. Căn nguyên Nguyên nhân chính: Sử dụng quá liều có chủ ý hoặc vô tình Tương tác thuốc Lạm dụng thuốc Các benzodiazepines thường gặp: Alprazolam (Xanax) Diazepam (Valium) Lorazepam (Ativan) Clonazepam (Klonopin) Midazolam Meprobamate (Miltown, Trancot, Mb-Tab) 1.4. Cơ chế sinh lý bệnh Cơ chế tác động: Benzodiazepines: Gắn kết với thụ thể GABA type A làm tăng tác dụng ức chế của GABA Meprobamate: Ức chế hệ thần kinh trung ương thông qua thụ thể GABA nhưng cơ chế chính xác chưa rõ Chuyển hóa: Benzodiazepines: Qua gan bằng CYP450 và ghép đôi glucuronide Meprobamate: Chuyển hóa qua gan và đào thải qua nước tiểu 1.5. Phân loại Theo thời gian tác dụng của benzodiazepines: Tác dụng ngắn: Midazolam, Oxazepam, Triazolam Tác dụng trung bình: Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam Tác dụng kéo dài: Diazepam, Clonazepam, Clorazepate Theo mức độ nặng: Nhẹ: Chỉ có triệu chứng an thần nhẹ Trung bình: Ngủ gà, mất phối hợp động tác Nặng: Hôn mê, suy hô hấp 2. Chẩn đoán Thuật toán tiếp cận chẩn đoán và xử trí ngộ độc Benzodiazepines hay Meprobamate 2.1. Lâm sàng 2.1.1. Ngộ độc Benzodiazepines Triệu chứng cơ năng: Thay đổi ý thức theo mức độ: Nhẹ: Ngủ gà, chóng mặt Trung bình: Sững sờ, lú lẫn Nặng: Hôn mê Glasgow ≤ 8 điểm Rối loạn ngôn ngữ: Nói ngọng Nói chậm Khó phát âm Rối loạn vận động: Loạng choạng Mất thăng bằng Giảm phối hợp động tác Rối loạn nhận thức: Giảm tập trung Giảm trí nhớ ngắn hạn Mất phương hướng Rối loạn hành vi: Ức chế tâm thần vận động Mất kiểm soát hành vi “Blackout” – quên các sự kiện Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu thần kinh: Giảm/mất phản xạ gân xương Rung giật nhãn cầu Giãn đồng tử hai bên Dấu hiệu hô hấp: Thở chậm < 12 lần/phút Giảm thông khí phổi Tím tái (nặng) Dấu hiệu tuần hoàn: Mạch chậm Huyết áp có thể bình thường hoặc hạ Dấu hiệu tiêu hóa: Buồn nôn, nôn Giảm nhu động ruột Thân nhiệt thường bình thường 2.1.2. Ngộ độc Meprobamate Triệu chứng đặc trưng: Ức chế TKTW sâu và nhanh Tăng phản xạ gân xương Co giật cơ Giảm huyết áp rõ rệt Nhịp tim nhanh Suy hô hấp nặng Triệu chứng theo mức độ nặng: Nhẹ: Chỉ có ức chế TKTW nhẹ Trung bình: Hôn mê, cần hỗ trợ hô hấp Nặng: Hôn mê sâu, suy hô hấp, tụt huyết áp, suy đa tạng 2.1.3. Đặc điểm ngộ độc phối hợp Với opioid: Ức chế hô hấp nặng hơn Đồng tử co Đáp ứng với naloxone Với rượu: Kéo dài thời gian hôn mê Tăng nguy cơ suy hô hấp Hạ huyết áp nghiêm trọng hơn 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Xét nghiệm máu Xét nghiệm cơ bản (bắt buộc): Công thức máu: Bạch cầu: Đánh giá nhiễm trùng Huyết sắc tố: Tình trạng thiếu oxy Sinh hóa máu: Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, HCO3-) Glucose máu Ure, creatinine: Đánh giá chức năng thận Men gan (AST, ALT): Đánh giá tổn thương gan CK: Đánh giá tiêu cơ vân Đông máu cơ bản: PT, aPTT INR Khí máu động mạch: pH, PaO2, PaCO2 HCO3-, BE Lactate máu Xét nghiệm độc chất (tùy điều kiện): Định lượng benzodiazepines/meprobamate máu: Không bắt buộc trong chẩn đoán Nồng độ bình thường: Diazepam: 300-700 ng/mL Lorazepam: 17-50 ng/mL Oxazepam: 200-500 ng/mL Meprobamate: 10-25 mg/L Sàng lọc độc chất nước tiểu: Các benzodiazepines Opioid Rượu Ma túy tổng hợp 2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh Điện tâm đồ: Chỉ định: Ngộ độc meprobamate Ngộ độc phối hợp thuốc tim mạch Rối loạn nhịp tim Tụt huyết áp kéo dài Theo dõi: Nhịp tim Khoảng QRS, QT ST-T thay đổi Rối loạn dẫn truyền X-quang ngực thẳng: Chỉ định: Suy hô hấp Nghi ngờ viêm phổi sặc Phù phổi cấp Đánh giá: Tổn thương nhu mô phổi Tim to Tràn dịch màng phổi Siêu âm tim: Chỉ định: Tụt huyết áp kéo dài Nghi suy tim cấp Theo dõi đáp ứng điều trị Đánh giá: Chức năng tâm thu thất trái Rối loạn vận động vùng Dịch màng ngoài tim CT sọ não (khi có chỉ định): Chỉ định: Hôn mê kéo dài Dấu hiệu thần kinh khu trú Chấn thương đầu kèm theo Đánh giá: Tổn thương não do thiếu oxy Xuất huyết não Phù não 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiền sử: Sử dụng benzodiazepines hoặc meprobamate Thời gian và liều lượng uống Lâm sàng: Ức chế thần kinh trung ương Rối loạn ý thức Suy hô hấp (trường hợp nặng) Cận lâm sàng hỗ trợ 2.4. Chẩn đoán phân biệt Bệnh Điểm giống Điểm khác biệt Cách phân biệt Ngộ độc opioid Ức chế TKTW Đồng tử co Test naloxone Ngộ độc rượu Ức chế TKTW Mùi rượu Nồng độ cồn Hội chứng serotonin Rối loạn ý thức Tăng thân nhiệt, cứng cơ Tiền sử thuốc Ngộ độc TCA Rối loạn ý thức Rối loạn nhịp tim ECG 3. Điều trị 3.1. Nguyên tắc điều trị Đảm bảo chức năng sống Điều trị hỗ trợ là chính Dùng thuốc giải độc trong chỉ định phù hợp Theo dõi và điều trị biến chứng 3.2. Điều trị cụ thể 3.2.1. Điều trị hỗ trợ ban đầu (ABC) Đường thở (Airway): Đánh giá và duy trì đường thở thông thoáng Chỉ định đặt nội khí quản: Glasgow ≤ 8 điểm 3.3. Điều trị theo giai đoạn Cấp cứu ban đầu: Đảm bảo ABC Đánh giá ý thức Xử trí ngay nếu có suy hô hấp Điều trị tiếp theo: Theo dõi sát Điều trị hỗ trợ Dùng thuốc giải độc nếu có chỉ định Điều trị duy trì: Điều chỉnh rối loạn nước điện giải Phòng ngừa biến chứng Theo dõi đến khi ổn định 3.4. Theo dõi và đánh giá 3.4.1. Theo dõi lâm sàng Giai đoạn cấp (24h đầu): Các dấu hiệu sinh tồn: 15 phút/lần trong 2h đầu 30 phút/lần trong 4h tiếp 1h/lần trong 6h tiếp 2h/lần cho đến 24h Ý thức: Thang điểm Glasgow RASS (thang điểm an thần) Kích thước đồng tử Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp, mạch Nhịp thở, SpO2 Nhiệt độ Theo dõi biến chứng: Suy hô hấp Trụy mạch Co giật Loạn nhịp tim Giai đoạn ổn định: Dấu hiệu sinh tồn mỗi 4-6h Ý thức mỗi 4h Balance dịch mỗi 8h Dấu hiệu tái ngộ độc 3.4.2. Theo dõi cận lâm sàng Xét nghiệm máu định kỳ: 6h/lần trong 24h đầu: Khí máu động mạch Điện giải đồ Glucose máu 12h/lần: Công thức máu Ure, creatinine AST, ALT 24h/lần: Đông máu cơ bản CK, troponin nếu cần Theo dõi điện tim: Monitor liên tục ECG mỗi 12-24h Khi có rối loạn nhịp Chẩn đoán hình ảnh: X-quang ngực mỗi 24h CT sọ khi có chỉ định 3.4.3. Đánh giá đáp ứng điều trị Dấu hiệu đáp ứng tốt: Ý thức cải thiện Hết suy hô hấp Huyết động ổn định Không có biến chứng Dấu hiệu đáp ứng kém: Hôn mê kéo dài Suy hô hấp nặng lên Sốc không đáp ứng Xuất hiện biến chứng Tiêu chuẩn điều chỉnh điều trị: Thay đổi liều flumazenil Tăng/giảm vận mạch Chỉ định lọc máu Điều trị biến chứng 3.4.4. Tiêu chuẩn ra viện Tiêu chuẩn chung: Ý thức hoàn toàn tỉnh táo Hết các triệu chứng ngộ độc Dấu hiệu sinh tồn ổn định >24h: Không sốt Huyết áp bình thường Nhịp tim 60-100 lần/phút SpO2 ≥95% khi thở khí trời Có thể ăn uống qua đường miệng Đi lại vững vàng Các xét nghiệm về bình thường: Công thức máu Chức năng gan, thận Điện giải đồ Tiêu chuẩn đặc biệt: Với ngộ độc cố ý: Đã được đánh giá tâm thần Không còn ý định tự tử Có người nhà theo dõi Với ngộ độc nghề nghiệp: Đã được tư vấn an toàn lao động Có biện pháp phòng ngừa Với lạm dụng thuốc: Đã được tư vấn cai nghiện Có kế hoạch theo dõi Thời gian theo dõi tối thiểu: Ngộ độc benzodiazepines: Thể nhẹ: 24h sau khi hết triệu chứng Thể trung bình: 48h Thể nặng: 72h Ngộ độc meprobamate: Tối thiểu 72h sau khi hết triệu chứng 1 tuần nếu có biến chứng 4. Tiên lượng và biến chứng 4.1. Yếu tố tiên lượng Yếu tố tiên lượng tốt: Ngộ độc đơn thuần benzodiazepines Phát hiện và điều trị sớm Không có bệnh nền Tuổi trẻ Chức năng gan thận bình thường Yếu tố tiên lượng xấu: Ngộ độc phối hợp nhiều thuốc Đến muộn >6h sau ngộ độc Có bệnh nền nặng Người cao tuổi Suy gan, suy thận Biến chứng nặng: Suy hô hấp kéo dài Sốc không đáp ứng Suy đa tạng Tổn thương não Các chỉ số tiên lượng: Thang điểm Glasgow ban đầu Mức độ toan chuyển hóa Lactate máu APACHE II score SOFA score 4.2. Biến chứng Biến chứng sớm (24-48h): Hô hấp: Suy hô hấp cấp Viêm phổi sặc ARDS Tuần hoàn: Sốc Rối loạn nhịp tim Ngừng tim Thần kinh: Co giật Phù não Thiếu oxy não Biến chứng muộn (>48h): Nhiễm trùng: Viêm phổi bệnh viện Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm trùng tiểu Các cơ quan: Suy thận cấp Suy gan cấp Tiêu cơ vân Loét do tỳ đè Di chứng thần kinh: Rối loạn nhận thức Trầm cảm Rối loạn lo âu Hội chứng sau ngộ độc Biến chứng mạn tính: Tổn thương não vĩnh viễn Suy giảm chức năng phổi Suy thận mạn Rối loạn tâm thần 5. Phòng ngừa 5.1. Phòng ngừa cấp 1 (Ngăn ngừa ngộ độc) Quản lý thuốc: Kê đơn hợp lý: Chỉ định chặt chẽ Thời gian ngắn nhất có thể Giải thích rõ cách dùng Bảo quản an toàn: Nơi khô ráo, thoáng mát Tránh xa tầm tay trẻ em Có khóa với thuốc nguy cơ cao Thải bỏ đúng cách: Không sử dụng thuốc hết hạn Thu hồi thuốc thừa Hủy thuốc đúng quy định Giáo dục bệnh nhân: Hướng dẫn sử dụng: Liều lượng chính xác Thời điểm uống thuốc Tác dụng phụ cần biết Cảnh báo nguy cơ: Không tự ý tăng liều Không phối hợp với rượu Không chia sẻ thuốc Dấu hiệu cần cấp cứu: Buồn ngủ quá mức Khó thở Lú lẫn Phòng ngừa đặc biệt: Người cao tuổi: Hạn chế kê đơn Giảm liều phù hợp Theo dõi tác dụng phụ Bệnh nhân tâm thần: Đánh giá nguy cơ tự tử Kê đơn số lượng ít Có người nhà quản lý thuốc Người nghiện rượu: Tránh kê đơn dài ngày Theo dõi việc tuân thủ Kết hợp cai rượu 5.2. Phòng ngừa cấp 2 (Phát hiện sớm) Nhận biết dấu hiệu sớm: Triệu chứng ngộ độc: Ngủ gà bất thường Nói ngọng Mất thăng bằng Dấu hiệu lạm dụng: Xin kê đơn nhiều bác sĩ Mất thuốc thường xuyên Tăng liều tự ý Sàng lọc đối tượng nguy cơ: Tiền sử tự tử Trầm cảm nặng Lạm dụng chất gây nghiện Stress mạn tính Theo dõi định kỳ: Đánh giá hiệu quả điều trị Kiểm tra tuân thủ Phát hiện tác dụng phụ 5.3. Phòng ngừa cấp 3 (Ngăn ngừa tái phát) Sau ngộ độc cấp: Đánh giá nguyên nhân Tư vấn tâm lý Điều trị bệnh nền Thay đổi phác đồ an toàn hơn Theo dõi dài hạn: Lịch tái khám định kỳ Đánh giá tuân thủ Phát hiện tái nghiện Hỗ trợ tâm lý xã hội 6. Tư vấn cho người bệnh 6.1. Tư vấn khi xuất viện Hướng dẫn dùng thuốc: Liều lượng chính xác Thời điểm uống thuốc Tương tác cần tránh Tác dụng phụ thường gặp Dấu hiệu cần tái khám: Buồn ngủ tăng Khó thở Rối loạn ý thức Các dấu hiệu bất thường Phòng ngừa tái phát: Bảo quản thuốc an toàn Không tự ý điều chỉnh liều Tránh…