1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Ngứa do ứ mật (cholestatic pruritus) là triệu chứng ngứa phổ biến liên quan đến tình trạng ứ mật, một biểu hiện của bệnh gan mạn tính.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 20-30% bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính.
• Phân bố: Thường gặp hơn ở bệnh nhân xơ gan mật nguyên phát (PBC) và viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC).

1.3. Sinh lý bệnh

Cơ chế chính xác chưa được hiểu rõ, nhưng được cho là do tích tụ các chất gây ngứa (pruritogens) do suy giảm bài tiết mật. Các yếu tố có thể liên quan:

• Acid mật
• Histamine
• Opioid nội sinh
• Serotonin
• Chất chuyển hóa progesterone
• Acid lysophosphatidic (LPA)

1.4. Phân loại

Dựa trên nguyên nhân gây ứ mật:

1. Ngứa do ứ mật trong gan:
   • Xơ gan mật nguyên phát (PBC)
   • Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC)
   • Ứ mật trong thai kỳ
2. Ngứa do ứ mật ngoài gan:
   • Tắc đường mật do sỏi, u
   • Viêm tụy mạn

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Ngứa toàn thân hoặc khu trú (đặc biệt ở lòng bàn tay và bàn chân)
• Thường nặng hơn vào ban đêm
• Có thể nặng lên trong giai đoạn tiền kinh nguyệt, stress, thai kỳ
• Thường giảm khi tiếp xúc với nhiệt độ mát
• Đánh giá mức độ ngứa bằng thang điểm VAS (Visual Analog Scale) từ 0-10

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

a. Chức năng gan:

• Bilirubin toàn phần và trực tiếp (Bình thường: < 1.0 mg/dL)
• AST, ALT (Bình thường: < 40 U/L)
• ALP (Bình thường: 30-120 U/L)
• GGT (Bình thường: < 50 U/L cho nam, < 35 U/L cho nữ)

b. Đánh giá tình trạng ứ mật:

• Acid mật máu (Bình thường: < 10 μmol/L)

c. Đánh giá chức năng tổng hợp của gan:

• Albumin (Bình thường: 3.5-5.0 g/dL)
• INR (Bình thường: 0.8-1.2)

d. Công thức máu:

• Hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu

e. Xét nghiệm miễn dịch (nếu nghi ngờ bệnh tự miễn):

• AMA (Anti-mitochondrial antibody) cho PBC
• ANA (Anti-nuclear antibody)
• ASMA (Anti-smooth muscle antibody)

f. Lipid máu:

• Cholesterol toàn phần, LDL, HDL, Triglyceride

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

a. Siêu âm gan mật:

• Đánh giá kích thước, cấu trúc gan
• Phát hiện sỏi mật, giãn đường mật

b. CT/MRI ổ bụng (nếu cần):

• Chỉ định khi nghi ngờ tổn thương cholangio carcinoma hoặc ung thư gan
• MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) để đánh giá chi tiết đường mật

2.2.3. Sinh thiết gan

• Chỉ định: Khi chẩn đoán không rõ ràng hoặc cần đánh giá mức độ xơ hóa gan
• Cung cấp thông tin về nguyên nhân và mức độ tổn thương gan

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Có triệu chứng ngứa kéo dài > 6 tuần
2. Bằng chứng của ứ mật trên xét nghiệm:
   • Tăng ALP > 1.5 lần giới hạn trên của bình thường
   • Và/hoặc tăng GGT > 3 lần giới hạn trên của bình thường
   • Và/hoặc tăng acid mật máu > 10 μmol/L
3. Loại trừ các nguyên nhân gây ngứa khác

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Điều trị nguyên nhân gây ứ mật (nếu có thể)
• Điều trị triệu chứng ngứa
• Phòng ngừa và điều trị biến chứng

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Tránh các yếu tố làm nặng thêm ngứa: nhiệt độ cao, stress
• Sử dụng kem dưỡng ẩm, dầu tắm có chứa menthol 1-2%
• Mặc quần áo cotton thoáng mát
• Cắt ngắn móng tay để tránh gây tổn thương da khi gãi
• Giữ nhiệt độ phòng mát mẻ, sử dụng máy điều hòa nếu cần

3.2.2. Điều trị dùng thuốc

a. Thuốc gắn acid mật:

• Cholestyramine:
  • Liều: 4g uống 2-4 lần/ngày, tối đa 16g/ngày
  • Cách dùng: Uống trước bữa ăn 30-60 phút và sau bữa ăn
  • Lưu ý: Uống cách xa các thuốc khác ít nhất 4 giờ
  • Tác dụng phụ: Táo bón, đầy hơi, buồn nôn
  • Mức độ bằng chứng: Trung bình, Khuyến nghị: Mạnh (EASL Guidelines)
• Colesevelam:
  • Liều: 1875mg uống 2 lần/ngày
  • Có thể dung nạp tốt hơn cholestyramine
  • Mức độ bằng chứng: Thấp, Khuyến nghị: Yếu

b. Kháng sinh:

• Rifampicin:
  • Liều: 150-300mg uống 2 lần/ngày
  • Tối đa 600mg/ngày
  • Theo dõi chức năng gan mỗi 2 tuần trong 2 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng
  • Tác dụng phụ: Độc tính gan, tương tác thuốc
  • Mức độ bằng chứng: Cao, Khuyến nghị: Mạnh (EASL Guidelines)

c. Thuốc đối kháng opioid:

• Naltrexone:
  • Liều: Bắt đầu 12.5mg/ngày, tăng dần đến 50mg/ngày
  • Lưu ý: Có thể gây triệu chứng cai opioid trong vài ngày đầu
  • Tác dụng phụ: Buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi
  • Mức độ bằng chứng: Trung bình, Khuyến nghị: Trung bình (EASL Guidelines)

d. Thuốc chống trầm cảm:

• Sertraline:
  • Liều: Bắt đầu 25mg/ngày, tăng dần đến 75-100mg/ngày
  • Tác dụng phụ: Buồn nôn, mất ngủ, rối loạn tình dục
  • Mức độ bằng chứng: Thấp, Khuyến nghị: Yếu (EASL Guidelines)

e. Thuốc khác:

• Ursodeoxycholic acid (UDCA):
  • Liều: 13-15 mg/kg/ngày chia 2 lần
  • Hiệu quả trong ứ mật trong thai kỳ
  • Có thể cân nhắc trong PBC và PSC
  • Mức độ bằng chứng: Cao (cho ứ mật thai kỳ), Thấp (cho PBC và PSC)
  • Khuyến nghị: Mạnh (cho ứ mật thai kỳ), Yếu (cho PBC và PSC)

3.2.3. Điều trị can thiệp

• Chiếu đèn UVB:
  • Phác đồ: 2-3 lần/tuần, trong 4-8 tuần
  • Có thể cân nhắc trong trường hợp kháng trị
  • Mức độ bằng chứng: Thấp, Khuyến nghị: Yếu
• Lọc huyết tương (Plasmapheresis):
  • Chỉ định: Trong trường hợp nặng, kháng trị với các biện pháp trên
  • Tần suất: 1-2 lần/tuần, đánh giá đáp ứng sau 3-4 lần
  • Mức độ bằng chứng: Thấp, Khuyến nghị: Yếu
• Dẫn lưu mật qua da:
  • Chỉ định: Ứ mật ngoài gan không thể giải quyết bằng nội soi
  • Kỹ thuật: Đặt ống dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT
  • Mức độ bằng chứng: Trung bình, Khuyến nghị: Trung bình
• Ghép gan:
  • Cân nhắc khi tất cả các biện pháp trên thất bại
  • Chỉ định: Ngứa kháng trị ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống
  • Mức độ bằng chứng: Trung bình, Khuyến nghị: Mạnh (EASL Guidelines)

3.3. Điều trị theo từng nguyên nhân

a. Xơ gan mật nguyên phát (PBC):

1. Bước 1: UDCA 13-15 mg/kg/ngày + Cholestyramine 4g x 2-4 lần/ngày
2. Bước 2: Thêm Rifampicin 150-300mg x 2 lần/ngày
3. Bước 3: Thêm Naltrexone 50mg/ngày hoặc Sertraline 75-100mg/ngày
4. Bước 4: Cân nhắc các biện pháp can thiệp (UVB, lọc huyết tương) hoặc đánh giá ghép gan

b. Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC):

1. Bước 1: Cholestyramine 4g x 2-4 lần/ngày
2. Bước 2: Thêm Rifampicin 150-300mg x 2 lần/ngày
3. Bước 3: Thêm Naltrexone 50mg/ngày hoặc Sertraline 75-100mg/ngày
4. Bước 4: Cân nhắc nong hoặc đặt stent đường mật nếu có tắc nghẽn
5. Bước 5: Đánh giá ghép gan

c. Ứ mật trong thai kỳ: