Chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (Clinical overview of Abnormal Uterine Bleeding in Females of Reproductive Age) Elsevier Point of Care Cập nhật ngày 21/2/2025. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng TÓM TẮT Hành động khẩn cấp Áp dụng các biện pháp ngay lập tức để kiểm soát chảy máu tử cung cấp tính nặng và hồi sức cho bệnh nhân mất ổn định huyết động Điểm chính Lược đồ chẩn đoán và điều trị chảy máu tử cung bất thường. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng Chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản được định nghĩa là chảy máu kinh nguyệt có lượng, thời gian, chu kỳ, và/hoặc tần suất bất thường Phân loại theo nguyên nhân cơ bản của chảy máu thành 9 nhóm chính (PALM-COEIN: polyp, u tuyến cơ, u xơ tử cung, ác tính và tăng sinh, rối loạn đông máu, rối loạn phóng noãn, nguyên nhân nội mạc tử cung, nguyên nhân do thuốc, chưa phân loại); bao gồm các nguyên nhân do cấu trúc tử cung và nguyên nhân nội khoa (không cấu trúc) Chẩn đoán chảy máu tử cung bất thường dựa trên bệnh sử và kết quả khám thể chất toàn diện, xét nghiệm, và nghiên cứu hình ảnh; thực hiện xét nghiệm thai (nước tiểu hoặc huyết thanh) cho bất kỳ bệnh nhân nào khi có khả năng mang thai Các xét nghiệm chẩn đoán dựa trên phát hiện lâm sàng và có thể bao gồm công thức máu (CBC), xét nghiệm rối loạn đông máu, siêu âm qua âm đạo, và sinh thiết nội mạc tử cung Chảy máu tử cung bất thường mạn tính được quản lý theo loại chảy máu, nguyên nhân cơ bản, mức độ nghiêm trọng, triệu chứng đi kèm, nhu cầu tránh thai, bệnh đồng mắc, và nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch hoặc các biến cố huyết khối động mạch Liệu pháp hormone là nền tảng điều trị cho hầu hết các nguyên nhân chảy máu tử cung bất thường không do nguyên nhân toàn thân; các lựa chọn đầu tay bao gồm thuốc tránh thai kết hợp đường uống, dụng cụ tử cung giải phóng levonorgestrel, progestin đường uống, medroxyprogesterone acetate dạng tiêm Thuốc không chứa hormone (ví dụ: NSAID) cũng có thể giảm lượng máu mất khi được dùng trong thời kỳ kinh nguyệt ở bệnh nhân có chảy máu kinh nguyệt nhiều Chất đối kháng hormone giải phóng gonadotropin đường uống (ví dụ: elagolix, relugolix) có thể được xem xét để điều trị chảy máu kinh nguyệt nặng ở bệnh nhân có u xơ tử cung Quản lý phẫu thuật có thể cần thiết cho bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp khác hoặc không thể sử dụng liệu pháp nội khoa, cũng như những người có bệnh lý tử cung (ví dụ: u xơ tử cung lớn, tăng sinh nội mạc tử cung, hoặc ung thư) Điểm cần chú ý Luôn loại trừ thai kỳ ở bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản có chảy máu tử cung bất thường THUẬT NGỮ Làm rõ về mặt lâm sàng Chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản được định nghĩa là chảy máu kinh nguyệt có lượng, thời gian, chu kỳ, và/hoặc tần suất bất thường Bất kỳ chảy máu âm đạo nào trước khi có kinh lần đầu đều được coi là bất thường, cũng như chảy máu sau mãn kinh (chảy máu âm đạo xảy ra 12 tháng hoặc hơn sau khi mãn kinh hoặc chảy máu không theo chu kỳ ở phụ nữ sau mãn kinh đã được sử dụng liệu pháp hormone trong 12 tháng hoặc lâu hơn) Phân loại Dựa trên thời gian chảy máu bất thường Cấp tính: đề cập đến đợt chảy máu nặng có lượng đủ để cần can thiệp lâm sàng ngay lập tức để ngăn chặn mất máu thêm Mạn tính: được định nghĩa là chảy máu có lượng, thời gian, chu kỳ, hoặc tần suất bất thường đã hiện diện trong phần lớn 6 tháng trước Dựa trên nguyên nhân cơ bản của chảy máu theo báo cáo của FIGO (Liên đoàn Quốc tế về Sản Phụ khoa) theo hệ thống PALM-COEIN: Bất thường cấu trúc Polyp U tuyến cơ U xơ tử cung Ác tính và tăng sinh Bất thường không cấu trúc Rối loạn đông máu Rối loạn phóng noãn Nguyên nhân nội mạc tử cung Nguyên nhân do thuốc Chưa phân loại Dựa trên loại bất thường theo định nghĩa của FIGO Chảy máu kinh nguyệt nặng Lượng máu kinh nguyệt quá nhiều ảnh hưởng đến chất lượng sống; có thể xảy ra đơn độc hoặc cùng với các triệu chứng khác Chảy máu kinh nguyệt không đều Khoảng thời gian không chảy máu thay đổi có độ dài hơn 20 ngày trong 1 năm Chảy máu kinh nguyệt không thường xuyên 1 hoặc 2 đợt chảy máu trong khoảng thời gian 90 ngày Chảy máu kinh nguyệt thường xuyên Hơn 4 đợt chảy máu trong khoảng thời gian 90 ngày Chảy máu kinh nguyệt nặng và kéo dài Chảy máu kinh nguyệt quá nhiều kéo dài hơn 8 ngày Chảy máu kinh nguyệt rút ngắn Chảy máu kinh nguyệt kéo dài ít hơn 2 ngày CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Bệnh sử Tiền sử kinh nguyệt Lượng, tần suất, và chu kỳ chảy máu Kinh nguyệt bình thường xảy ra mỗi 24 đến 38 ngày và kéo dài từ 3 đến 8 ngày Chảy máu chu kỳ đều đặn liên quan đến tình trạng phóng noãn bình thường Rối loạn phóng noãn thường biểu hiện với chảy máu không đều và lượng thay đổi; có thể nặng và kéo dài Lượng máu mất trung bình trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường là 30 đến 40 mL; cần sử dụng 3 đến 6 băng vệ sinh hoặc tampon mỗi ngày (10-15 băng hoặc tampon thấm đẫm mỗi chu kỳ) Có chảy máu sau quan hệ hoặc giữa chu kỳ kinh Chảy máu sau quan hệ có thể chỉ ra loạn sản cổ tử cung, polyp nội cổ tử cung, hoặc ung thư cổ tử cung Có đau kinh hoặc triệu chứng tiền kinh Chảy máu không phóng noãn thường không đi kèm với khó chịu vú, tăng dịch âm đạo, hoặc chuột rút và đầy bụng trước kỳ kinh Tiền sử tình dục, tránh thai, và sinh sản Xác định nguy cơ mang thai hoặc bệnh lây truyền qua đường tình dục Triệu chứng liên quan Dịch âm đạo: có thể gợi ý bệnh lây truyền qua đường tình dục Đau hoặc áp lực vùng chậu: có thể gợi ý sẩy thai, thai ngoài tử cung, viêm vùng chậu, chấn thương, lạm dụng tình dục, hoặc hành vi bạo lực Đau khi quan hệ: có thể gợi ý viêm vùng chậu Triệu chứng gợi ý thiếu máu (ví dụ: chóng mặt, khó thở khi gắng sức, mệt mỏi) Triệu chứng gợi ý rối loạn đông máu Chảy máu kinh nguyệt nặng từ khi có kinh lần đầu 1 hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau: Chảy máu sau sinh Chảy máu liên quan đến phẫu thuật Chảy máu liên quan đến can thiệp nha khoa 2 hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau: Bầm tím 1 đến 2 lần mỗi tháng Chảy máu mũi 1 đến 2 lần mỗi tháng Chảy máu lợi thường xuyên Tiền sử gia đình có triệu chứng chảy máu Triệu chứng gợi ý tình trạng toàn thân (ví dụ: suy giáp hoặc cường giáp, rối loạn tuyến thượng thận hoặc vùng dưới đồi, hội chứng buồng trứng đa nang) Thừa cân, rậm lông, mụn trứng cá và viêm da đen là biểu hiện của hội chứng buồng trứng đa nang Tăng cân, không dung nạp lạnh, táo bón và mệt mỏi có thể chỉ ra suy giáp Giảm cân, đổ mồ hôi và đánh trống ngực có thể chỉ ra cường giáp Rối loạn thị trường có thể chỉ ra u tuyến yên Giảm cân, tập thể dục quá mức và căng thẳng có thể liên quan đến ức chế vùng dưới đồi Xác định tiền sử thuốc, bao gồm thảo dược và việc quên, trì hoãn hoặc sử dụng không đều đặn các viên thuốc, miếng dán qua da hoặc vòng âm đạo Khám thực thể Dấu hiệu sinh tồn Chảy máu tử cung bất thường cấp tính có thể dẫn đến giảm thể tích máu và mất ổn định huyết động tiềm ẩn Sốt có thể hiện diện nếu viêm vùng chậu là nguyên nhân gây chảy máu tử cung bất thường Cân nặng và BMI Tình trạng nhẹ cân gợi ý rối loạn phóng noãn do vùng dưới đồi là nguyên nhân gây chảy máu bất thường Béo phì liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang Da Xanh xao, bầm tím và xuất huyết điểm gợi ý rối loạn đông máu Rậm lông và mụn trứng cá liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang Gan lách to gợi ý chảy máu bất thường có thể do rối loạn đông máu liên quan đến bệnh gan hoặc cường lách Tuyến giáp có thể to trong trường hợp có rối loạn tuyến giáp tiềm ẩn Khám vùng chậu (khám speculum và hai tay) Kiểm tra âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, hậu môn và niệu đạo để phát hiện bất thường Đánh giá kích thước và hình dạng tử cung và phần phụ Tử cung to có thể chỉ ra thai kỳ, u xơ tử cung hoặc ung thư tử cung Tử cung cứng, cố định có thể chỉ ra ung thư tử cung Đau tử cung và đau khi di chuyển cổ tử cung có thể chỉ ra viêm vùng chậu hoặc viêm nội mạc tử cung Khối ở phần phụ có thể chỉ ra u buồng trứng, thai ngoài tử cung hoặc nang Nếu nghi ngờ chảy máu từ trực tràng, khám trực tràng có thể phát hiện tổn thương nguyên nhân NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ Nguyên nhân Hệ thống phân loại PALM-COEIN của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế xác định 9 nguyên nhân gây chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh sản: Bất thường cấu trúc Polyp U tuyến cơ U xơ tử cung Ác tính và tăng sinh Bất thường không cấu trúc Rối loạn đông máu Rối loạn phóng noãn Nguyên nhân nội mạc tử cung Nguyên nhân do thuốc Thuốc chống đông máu Thuốc tránh thai hormone Dụng cụ tử cung tránh thai Thuốc chống trầm cảm Tamoxifen Thuốc chống loạn thần Corticosteroid Thảo dược (ví dụ: nhân sâm, cây hoàng cầm, đan sâm) Chưa phân loại (chưa được xác định chắc chắn là nguyên nhân hoặc chưa được định nghĩa rõ ràng) Viêm nội mạc tử cung mạn tính Dị dạng động-tĩnh mạch Phì đại cơ tử cung Các nguyên nhân khác gây chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản bao gồm: Ức chế vùng dưới đồi thứ phát do rối loạn ăn uống, căng thẳng hoặc tập thể dục quá mức Bệnh tuyến giáp U tuyến yên Suy buồng trứng sớm Bệnh lây truyền qua đường tình dục (ví dụ: chlamydia, lậu) Yếu tố nguy cơ và/hoặc mối liên quan Tuổi Các nguyên nhân cụ thể gây chảy máu tử cung bất thường phổ biến hơn ở một số nhóm tuổi nhất định Ung thư nội mạc tử cung phổ biến hơn ở phụ nữ lớn tuổi (nguy cơ cao hơn sau 45 tuổi [sau 35 tuổi đối với những người có yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì và đái tháo đường type 2]) Chảy máu không phóng noãn phổ biến hơn và có thể là sinh lý gần thời điểm có kinh lần đầu và trong giai đoạn tiền mãn kinh Rối loạn đông máu thường được chẩn đoán với chảy máu nặng bắt đầu từ lần có kinh đầu tiên Rối loạn phóng noãn liên quan đến sự chưa trưởng thành của trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng là nguyên nhân phổ biến nhất ở thanh thiếu niên Dân tộc/chủng tộc Một số nguyên nhân cụ thể gây chảy máu tử cung bất thường phổ biến hơn ở một số nhóm dân tộc nhất định Tỷ lệ u xơ tử cung tiếp cận 70% ở phụ nữ da trắng và lên đến 80% ở phụ nữ da đen Rối loạn đông máu di truyền là nguyên nhân gây chảy máu kinh nguyệt nặng ở 18% phụ nữ da trắng và ở 7% phụ nữ da đen Các yếu tố nguy cơ/mối liên quan khác Phụ nữ có béo phì, đái tháo đường, chưa sinh con, hội chứng buồng trứng đa nang và tiền sử gia đình mắc ung thư đại…