Rối loạn lipid máu ở người trưởng thành

TỔNG QUAN LÂM SÀNG RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 17 tháng 2, 2025. Bản quyền Elsevier BV. Tất cả các quyền được bảo lưu. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng TÓM TẮT Tóm tắt phác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu ở người trưởng thành. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng Hành động khẩn cấp Thực hiện các biện pháp tích cực để hạ thấp mức triglyceride khi nó vượt quá 1000 mg/dL để phòng ngừa viêm tụy Nghi ngờ tiêu cơ vân ở bệnh nhân đang dùng statin khi xuất hiện bệnh cơ nặng, myoglobin niệu và suy thận cấp; tiêu cơ vân đòi hỏi đánh giá khẩn cấp và xử trí tại ICU Điểm chính Rối loạn lipid máu là một nhóm rối loạn không đồng nhất đặc trưng bởi mức lipid và lipoprotein bất thường trong máu Thường không có triệu chứng cho đến khi mức cholesterol huyết thanh và/hoặc mức triglyceride huyết thanh tăng rất cao và vượt xa ngưỡng làm tăng bệnh suất và tử vong do tim mạch Thay đổi lối sống (ví dụ: giảm cân, tập thể dục, thay đổi chế độ ăn) là chìa khóa trong quản lý dài hạn; cân nhắc thuốc hạ lipid (ví dụ: statin) nếu chỉ thay đổi lối sống không đạt được mục tiêu hạ lipid Statin là thuốc lựa chọn đầu tiên cho mức cholesterol tăng cao Điều trị tăng triglyceride máu được chỉ định khi mức triglyceride vượt quá 500 mg/dL NHỮNG ĐIỂM CẦN CHÚ Ý Mức lipoprotein(a) tăng cao là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch xơ vữa ngay cả khi đã giảm hiệu quả LDL-C và apoB lipoprotein Các liệu pháp không phải statin chỉ dành cho những bệnh nhân được chọn lọc với một số chỉ định cụ thể, không phải để dự phòng nguyên phát nói chung, vì trong bối cảnh sau, chúng không cung cấp lợi ích giảm nguy cơ đáng kể so với các tác dụng phụ tiềm ẩn Không kê đơn thuốc gắn acid mật cho bệnh nhân có mức triglyceride lúc đói tăng cao vì có thể xảy ra tăng triglyceride máu nặng THUẬT NGỮ Làm rõ về mặt lâm sàng Rối loạn lipid máu là một nhóm rối loạn không đồng nhất đặc trưng bởi mức lipid và lipoprotein huyết thanh bất thường Là yếu tố nguy cơ chính có thể điều chỉnh được đối với xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch Được định nghĩa là mức cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL-C, apolipoprotein B, và/hoặc lipoprotein(a) tăng cao (ở mức bách phân vị thứ 90) cùng với mức HDL-C hoặc apolipoprotein A1 thấp (dưới bách phân vị thứ 10) Liệu pháp hạ lipid là phương tiện hiệu quả nhất để dự phòng nguyên phát và thứ phát bệnh tim mạch xơ vữa; lợi ích được tối đa hóa khi liệu pháp bắt đầu sớm hơn, mạnh mẽ hơn và được thực hiện liên tục Phân loại Có thể phân loại theo sơ đồ phân loại Fredrickson, dựa theo kiểu hình lipoprotein truyền thống hoặc nguyên nhân nguyên phát hay thứ phát Phân loại Fredrickson Type I: tăng mức chylomicron huyết thanh; mức triglyceride trên bách phân vị thứ 99 Type IIa: tăng mức LDL-C huyết thanh; mức cholesterol toàn phần trên bách phân vị thứ 90 Type IIb: tăng mức LDL-C và VLDL-C huyết thanh; mức cholesterol toàn phần và/hoặc triglyceride trên bách phân vị thứ 90 Type III: tăng mức VLDL-C remnants và chylomicron remnants; mức cholesterol toàn phần và triglyceride trên bách phân vị thứ 90 Type IV: tăng mức VLDL-C huyết thanh, mức cholesterol toàn phần bình thường hoặc tăng, mức triglyceride trên bách phân vị thứ 90, và mức HDL-C và LDL-C thấp đến bình thường Type V: tăng mức VLDL-C và chylomicron huyết thanh; mức triglyceride trên bách phân vị thứ 99 Phân loại theo nguyên nhân Nguyên phát: cơ sở di truyền, mặc dù khiếm khuyết cụ thể thường không được tìm kiếm hoặc xác định Thứ phát: gây ra bởi rối loạn khác (ví dụ: đái tháo đường, suy giáp, bệnh thận, bệnh gan) CHẨN ĐOÁN Biểu hiện lâm sàng Tiền sử Không có triệu chứng trừ khi có biến chứng Triệu chứng từ các biến chứng Đau bụng có thể xuất hiện trong viêm tụy, một biến chứng của tăng triglyceride máu nặng Đau thắt ngực và đau ngực có thể do bệnh động mạch vành Khám thực thể Thường không có dấu hiệu của rối loạn lipid máu Mắt Vòng giác mạc xuất hiện ở bệnh nhân với tăng cholesterol máu gia đình và các loại khác Ở người trẻ, vòng giác mạc gợi ý mạnh mẽ đến tăng cholesterol máu gia đình Xanthelasma có thể thấy ở bệnh nhân có tăng cholesterol máu gia đình hoặc các loại phổ biến Lipemia retinalis, một biểu hiện dạng kem trong mạch máu võng mạc, hiếm khi được thấy ở bệnh nhân có tăng triglyceride máu nặng Da U vàng U vàng dạng mụn bọc, xuất hiện như những nốt sần nhỏ trên mông và lưng, có thể xuất hiện ở bệnh nhân có tăng triglyceride máu nặng Trong tăng cholesterol máu gia đình, u vàng có thể xuất hiện trên da phủ gân duỗi ở tay, gân Achilles, và điểm bám của gân bánh chè; xanthelasma cũng có thể xuất hiện trên da quanh mắt Nếp gấp lòng bàn tay màu cam có thể xuất hiện với tăng lipoprotein máu loại III Khác Đục giác mạc, có hoặc không có phì đại amidan và lách to, có thể thấy với một số hội chứng HDL-C thấp nặng cụ thể (ví dụ: bệnh Tangier, thiếu hụt lecithin–cholesterol acyltransferase) Tăng chu vi vòng eo (phản ánh tình trạng béo phì vùng bụng) tương quan với mức triglyceride cao có hoặc không có mức HDL-C thấp Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Nguyên nhân Nguyên phát Thường gây ra bởi các yếu tố di truyền, nhưng chế độ ăn uống, thuốc, và một số bệnh làm nặng thêm rối loạn lipid máu Nguyên nhân di truyền của tăng cholesterol máu Gia đình Biến thể trong gen LDLR (thụ thể LDL) Biến thể trong gen PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) Biến thể trong gen APOB (apolipoprotein B) gây ra khiếm khuyết apolipoprotein B-100 gia đình Biến thể trong gen LDLRAP1 (protein thích ứng thụ thể LDL 1) Tăng lipid máu kết hợp gia đình (rối loạn trội trên nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi tăng mức LDL-C và triglyceride) Tăng apobetalipoproteinemia Nguyên nhân di truyền của tăng triglyceride máu Tăng triglyceride máu gia đình (trội trên nhiễm sắc thể thường, tăng lipoprotein máu loại IV) Tăng lipid máu kết hợp gia đình (đa gen, tăng lipoprotein máu loại IIb) Dysbetalipoproteinemia (từ biến thể APOE) (còn gọi là bệnh giảm thải phần dư, tăng lipoprotein máu loại III) Hội chứng chylomicronemia gia đình (tăng lipoprotein máu loại I) Các dạng đơn gen của tăng triglyceride máu, bao gồm: Thiếu hụt lipoprotein lipase (từ biến thể LPL) Thiếu hụt apolipoprotein C2 (từ biến thể APOC2) Thiếu hụt apolipoprotein A5 (từ biến thể APOA5) Thiếu hụt yếu tố trưởng thành lipase 1 (từ biến thể LMF1) Thiếu hụt glycosylphosphatidylinositol-anchored high-density lipoprotein-binding protein 1 (từ biến thể GPIHBP1) Hội chứng chylomicronemia đa yếu tố (tăng lipoprotein máu loại V) Phổ biến hơn và phức tạp hơn nhiều so với chylomicronemia gia đình Liên quan đến nhiều gen hoạt động đồng thời với các yếu tố không di truyền để gây ra tăng triglyceride máu Nguyên nhân di truyền của HDL-C thấp/apolipoprotein A1 Thiếu hụt HDL gia đình/giảm alphalipoprotein máu gia đình (từ biến thể trong ABCA1 hoặc APOA1) Giảm lipid máu kết hợp gia đình Thiếu hụt lipoprotein lipase Nguyên nhân thứ phát của mức LDL-C tăng cao Suy giáp Loạn dưỡng mỡ Suy thận mãn tính Hội chứng thận hư Rối loạn ứ mật Hội chứng Cushing Loạn protein máu Béo phì hoặc tăng cân Nguyên nhân thứ phát của tăng triglyceride máu Chế độ ăn rất ít chất béo hoặc với tỷ lệ cao carbohydrate tinh chế Uống rượu quá mức Đái tháo đường type 2 không kiểm soát Hội chứng thận hư Suy thận mãn tính Loạn dưỡng mỡ Suy giáp Béo phì hoặc tăng cân Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan Tuổi Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi Di truyền Khiếm khuyết đa gen và/hoặc biến đổi di truyền là phổ biến nhất Rối loạn đơn gen di truyền hiếm gặp Chủng tộc/dân tộc Tỷ lệ mắc tăng ở các nhóm chủng tộc và dân tộc áp dụng lối sống phương Tây Các yếu tố nguy cơ/liên quan khác Thuốc Steroid đồng hóa Retinoid Estrogen đường uống, bao gồm thuốc tránh thai đường uống Corticosteroid Thuốc lợi tiểu thiazide Thuốc ức chế protease Thuốc chẹn β Một số thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: cyclosporine, sirolimus, tacrolimus) Thuốc chống loạn thần không điển hình Tamoxifen Một số thuốc hóa trị (ví dụ: asparaginase) Thuốc gắn acid mật (có thể làm nặng thêm tăng triglyceride máu) Ảnh hưởng từ chế độ ăn Lượng chất béo hấp thu vượt quá 40% tổng calo Lượng chất béo bão hòa vượt quá 9% tổng calo Lượng cholesterol hấp thu vượt quá 300 mg/ngày Tiêu thụ quá nhiều đường và/hoặc carbohydrate Tiêu thụ quá nhiều calo Ảnh hưởng từ lối sống Thói quen uống rượu quá mức Lối sống ít vận động Quy trình chẩn đoán Công cụ chẩn đoán chính Xét nghiệm hồ sơ lipid huyết thanh Loại trừ nguyên nhân thứ phát của rối loạn lipid máu bằng xét nghiệm chức năng tuyến giáp, gan và thận Xác định nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa để phân loại vào nhóm nguy cơ Đánh giá đái tháo đường, tăng huyết áp và hút thuốc lá Đánh giá sự hiện diện của các yếu tố tăng cường nguy cơ Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơ vữa sớm (tức là ở bệnh nhân nam dưới 55 tuổi và bệnh nhân nữ dưới 65 tuổi) Tăng cholesterol máu nguyên phát: mức LDL-C 160 đến 189 mg/dL (4.1-4.8 mmol/L); mức non–HDL-C 190 đến 219 mg/dL (4.9-5.6 mmol/L) Hội chứng chuyển hóa: 3 hoặc nhiều hơn các yếu tố sau: Tăng chu vi vòng eo Ngưỡng thay đổi theo dân số và giới tính Tăng nguy cơ biến chứng chuyển hóa với chu vi vòng eo từ 94 cm trở lên ở nam và 80 cm trở lên ở nữ, và nguy cơ tăng đáng kể ở mức 102 cm trở lên ở nam và 88 cm trở lên ở nữ; các ngưỡng cao hơn này thường được sử dụng để định nghĩa béo phì vùng bụng ở Bắc Mỹ và Châu Âu Ngưỡng ở nhóm dân số có nguồn gốc châu Á thấp hơn (90 cm trở lên đối với nam và 80 cm trở lên đối với nữ) Mức triglyceride tăng cao (cao hơn 175 mg/dL) Huyết áp tăng cao Mức glucose tăng cao Mức HDL-C thấp hơn 40 mg/dL ở nam và thấp hơn 50 mg/dL ở nữ Bệnh thận mãn tính: GFR ước tính từ 15 đến 59 mL/phút/1.73 m² có hoặc không có albumin niệu; không điều trị bằng lọc máu hoặc ghép thận Tình trạng viêm mãn tính (ví dụ: bệnh vẩy nến, viêm khớp dạng thấp, HIV/AIDS) Tiền sử mãn kinh sớm (trước 40 tuổi) và tiền sử tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ Chủng tộc hoặc dân tộc có nguy cơ cao (ví dụ: nguồn gốc Nam Á) Mức triglyceride tăng cao dai dẳng (175 mg/dL trở lên, lý tưởng là trong 3 lần kiểm tra trở lên); tăng triglyceride máu nguyên phát Các dấu ấn sinh học khác nếu được đo ở những bệnh nhân được chọn lọc Mức lipoprotein(a) tăng cao được định nghĩa là lớn hơn 30 mg/dL (75 nmol/L) ở Hoa Kỳ và lớn hơn 50 mg/dL (125 nmol/L) ở Châu Âu Hướng dẫn của Hiệp hội Lipid Quốc gia khuyến nghị đo lường dấu ấn sinh học này để cải thiện đánh giá nguy cơ cho những người sau: Bệnh nhân có người thân cấp một bị bệnh tim mạch xơ vữa sớm (dưới 55 tuổi ở nam, 65 tuổi ở nữ) Bệnh nhân bị bệnh tim mạch xơ vữa sớm Bệnh nhân bị tăng cholesterol máu nặng (mức LDL-C từ 190 mg/dL trở lên) hoặc nghi ngờ tăng cholesterol máu gia đình Các hướng dẫn khác khuyến nghị đo ít nhất một lần trong cuộc đời của một người để xác định những người có mức rất cao, điều này mang lại nguy cơ suốt đời về bệnh tim mạch xơ vữa tương đương với tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử Các mức độ được xác định di truyền hơn 90% và thay đổi rất ít theo thời gian, do đó không cần thiết kiểm tra lặp lại Mức apolipoprotein B tăng cao từ 130 mg/dL trở lên Chỉ định tương đối để thực hiện…