Đánh giá của năm: thở máy trong năm đầu tiên của đại dịch COVID-19

Richard H Kallet

Respiratory Care May 2021, respcare.09257; DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.09257

Bài dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT

Bệnh do vi rút Corona 2019 (COVID-19) đại diện cho cuộc khủng hoảng y tế lớn nhất gặp phải trong lịch sử non trẻ của chăm sóc tích cực và chăm sóc hô hấp. Trong những tháng đầu của đại dịch, khi còn ít thông tin về vi rút, suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính mà nó gây ra dường như không phù hợp hoặc nhất quán với phân loại của chúng tôi về hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS). Điều này không chỉ khơi lại cuộc tranh luận sôi nổi kéo dài suốt nửa thế kỷ về phân loại, mà còn thúc đẩy các cuộc tranh luận tương tự về cách chuẩn độ PEEP và thông khí bảo vệ phổi, cũng như vai trò thích hợp của thông khí không xâm nhập trong ARDS. Hơn nữa, COVID-19 đã kích động các cuộc tranh luận khác về các khái niệm mới nổi như kiểu hình ARDS và bệnh nhân tự gây tổn thương phổi do thở tự phát mạnh mẽ. Hơn một năm sau, những rắc rối ban đầu này đã lùi sâu vào trong mà không được xem xét hoặc giải quyết. Với một năm bằng chứng đã được xuất bản, tổng quan tường thuật này phân tích một cách có hệ thống xem liệu suy hô hấp liên quan đến COVID-19 có phải là ARDS hay không, với cách trình bày có lẽ hơi khác. Điều này bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm oxy máu và rối loạn cơ học phổi, yêu cầu PEEP, khả năng huy động, khả năng đạt được các mục tiêu thông khí bảo vệ phổi, thời gian thở máy, tỷ lệ tử vong liên quan và đáp ứng với thông khí không xâm nhập. Nó cũng xem xét các khái niệm về kiểu hình ARDS và tổn thương phổi của bệnh nhân tự gây ra vì đây là những yếu tố quan trọng để hiểu được cuộc tranh luận gây tranh cãi về bản chất và cách xử trí COVID-19.

GIỚI THIỆU

Ngoại trừ hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh do vi rút corona 2019 (COVID-19) đại diện cho cuộc khủng hoảng y tế lớn nhất mà thế giới phải đối mặt kể từ đại dịch “Đại Cúm” năm 1918. Và chắc chắn đó là cuộc khủng hoảng sâu sắc nhất trong lịch sử non trẻ của chăm sóc tích cực và chăm sóc hô hấp. Ngay cả đại dịch AIDS cũng không giống với sự căng thẳng to lớn về năng lực chăm sóc tích cực, nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và máy thở cơ học. Tuy nhiên, đánh giá này về thở máy trong năm đầu tiên của đại dịch không liên quan đến các vấn đề như thiếu máy thở đã thu hút cả phương tiện truyền thông chính thống và xã hội. Thay vào đó, trọng tâm của nó là vấn đề thú vị hơn và sâu sắc hơn đã làm sống lại những tháng đầu tiên của đại dịch và kéo dài sau đó, có lẽ bị nhiều người lãng quên hoặc bác bỏ, nhưng dù sao thì vẫn chưa có giải pháp dứt điểm hoặc đồng thuận.

Vào thời điểm đại dịch bùng phát, dường như có một khoảnh khắc tự nghi ngờ tập thể giữa sự hỗn loạn đáng sợ của COVID-19. Dạng biểu hiện bất thường rõ ràng của nó đã đặt câu hỏi về cách chúng tôi áp dụng thuật ngữ ARDS và các phân nhánh của nó trong cách tiếp cận điều trị của chúng tôi. Sự không chắc chắn này gần giống với những tranh cãi từ những năm 1970 khi ý tưởng về ARDS được một số người coi là “một phi thực thể đặc biệt” “không phục vụ mục đích hữu ích”.¹ Điều này không nhằm nhấn mạnh rằng vào năm 2020, giá trị của ARDS với tư cách là một thực thể là bị thách thức, nhưng đúng hơn là tính hợp lệ của những gì được bao hàm bởi định nghĩa. Các đặc điểm cụ thể của trình bày ARDS luôn gây ra tranh luận. Đại dịch chỉ đơn giản là đưa những vấn đề âm ỉ bấy lâu nay lên hàng đầu một lần nữa. Cơ sở cho điều này được thiết lập vào năm 2003 khi thuật ngữ “hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng” (SARS) được đặt ra thay vì một tên thay thế trong đó ARDS là một đặc điểm nổi bật.² Đặt tên như là một hậu quả.

Bây giờ với quan điểm của thời gian, tích lũy kinh nghiệm, dữ liệu và cảm xúc suy yếu, tổng quan tường thuật này tập trung vào hiểu biết hiện tại của chúng tôi về suy hô hấp liên quan đến COVID19 và phản ứng của nó với thở máy. Nó cũng khám phá những tranh cãi nảy sinh trong những tháng đầu của đại dịch. Trong khung thời gian này, các ý kiến thú vị liên quan đến cả ARDS và COVID-19 đã được bày tỏ, hầu hết dựa trên ấn tượng lâm sàng và giải thích của các tài liệu khoa học đáng được khám phá thêm. Các chủ đề này được ký gửi để bổ sung tài liệu cho những người quan tâm. Đối với các chủ đề quan tâm chính, bài phê bình được trình bày trong bài đánh giá này tập trung vào việc COVID19 giống hay khác với hiểu biết hiện tại của chúng ta về ARDS. Mục đích là chúng ta có thể trả lời câu hỏi mà nhà triết học vĩ đại thời Phục hưng đặt ra cho mình hàng ngày: tôi biết gì?³

Đặt nội khí quản hay không?

Hai cuộc tranh cãi liên quan đến xử trí lâm sàng đã nảy sinh gần như ngay lập tức sau khi đại dịch đến Châu Âu và Hoa Kỳ. Thứ nhất là liệu bệnh nhân suy hô hấp có nên được đặt nội khí quản trước khi có dấu hiệu suy hô hấp hay không.^4,5 Thứ hai là liệu một biểu hiện rõ ràng bất thường của suy hô hấp COVID-19 có thực sự là ARDS hay không; do đó đặt ra câu hỏi liệu phương pháp tiếp cận thông khí xâm nhập có nên được sửa đổi để đáp ứng hay không.^6-8 Những tranh cãi này đã ảnh hưởng đến cách chăm sóc hô hấp được thực hiện trong năm đầu tiên của đại dịch.

Cơ sở lý luận của thông khí xâm nhập sớm dựa trên ba yếu tố. Đầu tiên, lo sợ về khả năng tạo khí dung từ việc xử trí bệnh nhân bằng thông khí không xâm nhập (NIV) hoặc oxy mũi lưu lượng cao (HFNC).^9-11 Các bác sĩ lâm sàng liên quan đến các thủ thuật tạo khí dung có nguy cơ nhiễm trùng cao gấp 3 lần so với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác.¹² Những báo cáo sớm về tỷ lệ nhiễm trùng ở các nhân viên y tế là ~ 4% ở Trung Quốc (chiếm đa số ở Vũ Hán) và 14% ở Ý.^13,14 Thứ hai, lo ngại về khả năng phát triển của bệnh nhân tự gây chấn thương phổi (P-SILI) do thở tự phát ở một V_T quá lớn được tạo ra bởi áp lực xuyên phế nang cao (> 15 cmH₂O) từ sự kết hợp của điều hòa trung khu hô hấp cao, sức mạnh cơ hô hấp được bảo tồn và thể tích phổi gần bình thường.⁷ Theo giả thuyết, đặt nội khí quản sớm và kiểm soát mô hình thông khí có thể giảm thiểu mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp.^15,16 Thứ ba, các báo cáo ban đầu từ Trung Quốc mô tả tình trạng mất ổn định hô hấp cấp tính đột ngột ở 46-65% bệnh nhân COVID-19 trong ICU,^17,18 làm dấy lên lo ngại về việc phát hiện chậm trễ trong các bệnh viện quá tải.^15,19,20 Vì vậy, đặt nội khí quản trước có vẻ hợp lý từ góc độ an toàn.

Lập luận ngược lại, được gọi một cách thông tục là “tránh đặt nội khí quản bằng mọi giá”,²¹ phần lớn được thúc đẩy bởi lý do sau đây. Thông khí xâm nhập sớm có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao bất thường (~ 70-100%)^22-25 Ngoài ra, bệnh nhân giảm oxy máu nặng ban đầu có vẻ ổn định, cơ học phổi tương đối nguyên vẹn và dự trữ cơ hô hấp, thường không có suy hô hấp rõ ràng (“giảm oxy máu thầm lặng”).^5,26 Một lần nữa, trong bối cảnh quá tải các bác sĩ lâm sàng và sự thiếu hụt máy thở (đôi khi thực tế), việc tránh đặt nội khí quản cùng với các liệu pháp hô hấp không xâm nhập đã xuất hiện và hợp lý và thực dụng.⁸ Và về mặt kiểm soát nhiễm trùng bằng chứng cho rằng nguy cơ chính gây nhiễm trùng cho bác sĩ lâm sàng không phải là NIV hoặc ôxy mũi lưu lượng cao, mà là đặt nội khí quản và các giai đoạn thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ kèm theo.²⁷