Điện tâm đồ lâm sàng của Goldberger 10e. Chương 17. Chậm Dẫn Truyền, Blốc và Hội Chứng Phân Ly

Chương 17. Bất Thường Dẫn Truyền Nhĩ Thất (AV) – Phần I: Chậm Dẫn Truyền, Blốc và Hội Chứng Phân Ly
Atrioventricular (AV) Conduction Abnormalities, Part I: Delays, Blocks, and Dissociation Syndromes
Ary L. Goldberger MD, FACC, Zachary D. Goldberger MD, FACC, FAHA, FHRS and Alexei Shvilkin MD, PhD
Goldberger’s Clinical Electrocardiography, 17, 190-202

Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Trong điều kiện bình thường, phương thức duy nhất để thông tin điện học (dẫn truyền) giữa tâm nhĩ và tâm thất là thông qua hệ thống dẫn truyền chuyên biệt của tim. Mạng lưới chuyển tiếp này bao gồm nút nhĩ thất (AV), bó His và hệ thống nhánh bó (Hình 17.1). Tâm nhĩ và tâm thất bình thường được cách ly điện học với nhau bởi mô liên kết ở vùng khuyết (rãnh) giữa các buồng tim trên và dưới. Ngoại lệ chính là trong hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW), được mô tả trong Chương 18.

Sự chậm trễ sinh lý tương đối ngắn (khoảng 120-200 mili giây) giữa sự hoạt hóa nhĩ và thất, được biểu hiện bằng khoảng PR bình thường, cho phép tâm thất có thời gian tối ưu để đổ đầy máu trong và ngay sau khi tâm nhĩ co. Sự chậm quá mức hoặc gián đoạn thực sự của lan truyền xung động điện qua hệ thống dẫn truyền của tim được gọi là blốc nhĩ thất hoặc blốc tim. Chủ đề liên quan chặt chẽ về phân ly AV được thảo luận ở cuối chương này.

TRỌNG TÂM LÂM SÀNG

Bác sĩ lâm sàng nên cố gắng trả lời hai câu hỏi chính khi kiểm tra điện tâm đồ (ECG) của bệnh nhân có biểu hiện blốc tim nhĩ thất:

1. Mức độ blốc là gì: độ một, độ hai, hay độ ba (còn gọi là blốc “hoàn toàn”)?
2. Vị trí blốc có khả năng ở đâu: trong nút AV (blốc nút) hay dưới nút AV (blốc dưới nút, tức là trong hệ thống bó His-nhánh bó)?

MỨC ĐỘ BLỐC NHĨ THẤT LÀ GÌ?

Dựa trên mức độ tăng dần của suy giảm dẫn truyền, các bác sĩ tim mạch định nghĩa ba cấp độ blốc AV:

• Độ một (kéo dài khoảng PR): làm chậm dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất (tăng độ trễ AV tại nút mà không gây gián đoạn thực sự)
• Độ hai: gián đoạn không liên tục trong dẫn truyền AV, có thể được phân loại thêm là (1) Mobitz I (Wenckebach AV) khi blốc ở nút AV (tức là nằm trên bó His) hoặc (2) Mobitz II khi blốc ở dưới nút (tức là nằm trong bó His và/hoặc các nhánh của nó)
• Độ ba (blốc tim hoàn toàn): gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền AV, với nhịp thoát nút hoặc dưới nút, hoặc với vô tâm thu. Blốc tim hoàn toàn có thể xảy ra như một thay đổi tiến triển ở bệnh nhân có bất thường dẫn truyền nút hoặc dưới nút, hoặc có thể xảy ra đột ngột và không lường trước được (blốc AV kịch phát).

Ngoài ra, chúng ta sẽ thảo luận về hai phân nhóm quan trọng khác của blốc AV độ hai, cụ thể là blốc 2:1 và blốc cao cấp (còn được gọi là “blốc AV độ hai nâng cao”). Chúng ta cũng sẽ thảo luận về blốc tim hoàn toàn với rung nhĩ và cuồng nhĩ, và blốc tim hoàn toàn trong nhồi máu cơ tim cấp.

Phần cuối của chương, như đã lưu ý, bàn về phân ly AV liên quan đến blốc tim hoàn toàn.

Blốc AV “Độ Một” (Kéo Dài Khoảng PR)

Blốc AV độ một (Hình 17.2) đặc trưng bởi sóng P (thường nhưng không phải luôn luôn có nguồn gốc từ nút xoang) theo sau là phức bộ QRS với khoảng PR kéo dài lớn hơn 200 mili giây (một ô lớn hoặc năm ô nhỏ về chiều rộng ở tốc độ ghi chuẩn 25 mm/giây). Thuật ngữ chính xác hơn cho phát hiện này là khoảng PR kéo dài hoặc sự kéo dài khoảng PR vì tín hiệu điện không thực sự bị chặn mà chỉ bị trì hoãn. Khoảng PR có thể kéo dài nhẹ đến trung bình (ví dụ: 232 mili giây trong Hình 17.2B), hoặc có thể trở nên rất dài (thỉnh thoảng lên đến 400-600 mili giây hoặc hơn) hoặc có thể dao động từ nhịp này sang nhịp khác (Hình 17.2C). Sự kéo dài PR kết hợp với nhịp chậm xoang đáng kể (Hình 17.2D) nên gợi ý mạnh mẽ đến sự chậm dẫn truyền chức năng (không phải cấu trúc), đặc biệt là do tăng trương lực phế vị hoặc thuốc (ví dụ: chẹn beta).

Hình 17.1 Blốc nút và dưới nút. Sơ đồ minh họa hai vị trí (cấp độ) chính của sự chậm trễ hoặc blốc thực sự trong hệ thống dẫn truyền nhĩ thất (AV) đầu xa. Blốc phía trên đường đôi là nút AV (AVN), trong khi blốc phía dưới, liên quan đến bó His (HB) và nhánh bó, là dưới nút.

Blốc AV Độ Hai

Blốc AV độ hai đặc trưng bởi phức bộ QRS bị “mất” không liên tục. Với nhịp xoang cơ bản, thuật ngữ “nhịp bị mất” có nghĩa là một sóng P không được theo sau bởi QRS. Như đã lưu ý, có hai phân nhóm chính của blốc AV độ hai: Mobitz I (Wenckebach AV) và Mobitz II.

Với Mobitz I, mẫu Wenckebach AV cổ điển (Hình 17.3 và 17.4), mỗi kích thích (ví dụ: sóng P xoang) từ tâm nhĩ gặp phải “khó khăn” ngày càng tăng (dẫn truyền giảm dần) khi đi qua nút AV đến tâm thất (tức là nút trở nên ngày càng khó dẫn truyền). Cuối cùng, một kích thích nhĩ không được dẫn truyền, khiến phức bộ QRS dự kiến bị chặn (“mất QRS”), dẫn đến một sóng P không được dẫn truyền mặc dù nó đến “đúng lúc.” Chu kỳ này được theo sau bởi sự phục hồi của nút AV; sau đó chu kỳ bắt đầu lại.

Hình 17.2 Ví dụ về blốc nhĩ thất (AV) độ một (chậm AV) trong bốn tình huống lâm sàng khác nhau. (A) Nhồi máu cơ tim dưới cấp tính. Chú ý đến đoạn ST chênh lên ở chuyển đạo II. (B) Kéo dài PR kết hợp với bất thường dẫn truyền khác (trong trường hợp này, blốc nhánh phải bó). Sự kết hợp này có thể cho thấy chậm dẫn truyền tại nút đồng thời hoặc bệnh dưới nút tiến triển hơn. (C) Kéo dài khoảng PR tiến triển cực độ. Sóng P, được đánh dấu bằng mũi tên, đôi khi bị che khuất một phần trên đỉnh của sóng T trước đó. Hội chứng này có thể dẫn đến một biến thể của “hội chứng máy tạo nhịp” (xem Chương 22) vì tâm nhĩ và tâm thất co gần như đồng thời. Cũng lưu ý rằng sự trầm trọng thêm của dẫn truyền AV với sự tăng nhịp xoang gợi ý mạnh mẽ về bản chất cấu trúc so với chức năng (ví dụ: phế vị) của suy giảm nút AV. (D) Sự xuất hiện đồng thời của nhịp chậm xoang rõ rệt (43 nhịp/phút) và kéo dài PR nhẹ đến trung bình (252 mili giây). Sự kết hợp này gợi ý cơ sở chức năng không phải cấu trúc của cả bất thường dẫn truyền SA và AV do hoạt động phế vị cao hoặc có thể là tác dụng của thuốc (ví dụ, chẹn beta).

Đặc điểm ECG đặc trưng của blốc Wenckebach AV cổ điển, do đó, là sự kéo dài tiến triển của khoảng PR từ một nhịp này sang nhịp tiếp theo cho đến khi một phức bộ QRS bị mất. (Đôi khi, khi khoảng PR trở nên rất dài, nó có thể dao động từ nhịp này sang nhịp khác và cho thấy sự kéo dài tối thiểu hoặc không có giữa các nhịp được dẫn truyền cuối cùng của một chu kỳ.) Tuy nhiên, khoảng PR sau sóng P không được dẫn truyền (khoảng PR đầu tiên của chu kỳ mới) luôn ngắn hơn khoảng PR của nhịp ngay trước sóng P không được dẫn truyền. Quan sát này là phương tiện hữu ích nhất và, thực sự, là phương tiện quan trọng về mặt lâm sàng để phân biệt blốc Mobitz I với Mobitz II, trong đó khoảng PR được dẫn truyền không thay đổi trong suốt chu kỳ.

Số lượng sóng P xuất hiện trước khi một phức bộ QRS bị “mất” có thể thay đổi với AV Wenckebach. Các bác sĩ tim mạch sử dụng một chỉ số đơn giản dựa trên tỷ lệ số sóng P trên số phức bộ QRS trong một chu kỳ nhất định. Tử số luôn cao hơn mẫu số một đơn vị. Trong các trường hợp dễ chẩn đoán nhất, chỉ thấy hai hoặc ba sóng P được dẫn truyền trước khi một sóng không được dẫn truyền (ví dụ: blốc AV 3:2, 4:3). Trong các trường hợp khác, có thể thấy các chu kỳ dài hơn (ví dụ: 5:4, 10:9, v.v.).

Như bạn thấy từ các ví dụ, chu kỳ Wenckebach cũng tạo ra một sự nhóm phức bộ QRS riêng biệt được phân cách bởi một khoảng ngừng (QRS “bị mất”). Bất cứ khi nào bạn gặp một ECG với loại nhịp nhóm này, bạn nên nghi ngờ blốc AV Wenckebach và tìm kiếm mẫu chẩn đoán của khoảng PR kéo dài và sự hiện diện của sóng P không được dẫn truyền. Như được thảo luận trong các phần sau, blốc AV độ hai dưới nút (Mobitz loại II) cũng thể hiện nhịp nhóm với phức bộ QRS bị mất nhưng không có sự kéo dài khoảng PR tiến triển đáng kể (Hình 17.5). Một nguyên nhân khác của nhịp nhóm là sự xuất hiện thường xuyên của ngoại tâm thu nhĩ không được dẫn truyền (PAC bị chặn) như được thảo luận trong Chương 14.

Hình 17.3 Nhịp xoang hiện diện. Tuy nhiên, AV Wenckebach (blốc loại Mobitz I) làm gián đoạn dẫn truyền AV bình thường (truyền tín hiệu) với tỷ lệ P trên QRS là 3:2. Lưu ý rằng khoảng PR thứ hai hơi dài hơn khoảng PR đầu tiên trong mỗi chu kỳ và sóng P thứ ba không được dẫn truyền. Chu kỳ sau đó được lặp lại, với khoảng PR sau sóng P không được dẫn truyền ngắn hơn khoảng PR trước đó. Tính không liên tục của dẫn truyền AV với blốc Mobitz I và II tạo ra kiểu nhịp “nhóm”.