Phân tích Điện tâm đồ: Phương pháp Tích hợp

ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ: NGUYÊN TẮC CHUNG

Chương tổng quan này mô tả chi tiết phương pháp tiếp cận có hệ thống để phân tích điện tâm đồ (ECG). Diễn giải chính xác ECG đòi hỏi sự kỹ lưỡng và cẩn thận. Người học nên được khuyến khích phát triển phương pháp toàn diện, có kỷ luật trong việc đọc ECG có thể áp dụng trong mọi trường hợp.

Nhiều lỗi phổ biến nhất là lỗi bỏ sót, cụ thể là việc không ghi nhận những phát hiện tinh tế nhưng quan trọng. Ví dụ, bỏ qua khoảng PR ngắn có thể khiến bạn bỏ lỡ hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW). Kéo dài khoảng QT đáng kể và/hoặc sóng U nổi bật, một tiền đề tiềm ẩn của ngừng tim đột ngột do xoắn đỉnh (xem Chương 16 và 21), có thể không được chú ý cho đến khi có báo động cấp cứu. Rung nhĩ (AF) bị nhầm lẫn với các nhịp nhanh trên thất khác (ví dụ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất kịch phát [PSVT] hoặc thậm chí nhịp xoang nhanh với ngoại tâm thu nhĩ) với tần suất đáng ngạc nhiên. Ngược lại, đôi khi chẩn đoán AF bị bỏ sót, ví dụ, với nhịp tạo nhịp thất bên dưới do đáp ứng thất đều. Những vấn đề này và các cạm bẫy lớn, có thể tránh được khác trong chẩn đoán ECG được xem xét trong Chương 24.

Những người có kinh nghiệm đọc ECG thường tiếp cận ECG theo nhiều “lượt”, tương tự cách các đồng nghiệp chuyên gia xem xét các nghiên cứu hình ảnh y tế. Đầu tiên, họ có một cái nhìn tổng quát, một cái nhìn toàn cảnh để khảo sát “bố cục địa hình”. Tiếp theo, họ tập trung vào từng điểm trong 14 đặc điểm trong các phần tiếp theo, xem xét từng chuyển đạo, thường bắt đầu với dải nhịp, sau đó xem các tập hợp chuyển đạo khác nhau. Quy trình này cần được lặp lại theo cách lặp đi lặp lại nhiều lần trước khi bạn đưa ra diễn giải tích hợp. Bước cuối cùng là viết ra một bản tóm tắt ngắn gọn.

Người học có thể hoàn thiện kỹ năng ECG nhanh hơn nếu họ áp dụng phương thức kiểm tra giả thuyết trong bối cảnh phát triển chẩn đoán phân biệt. Lấy ví dụ về phát hiện chung về nhịp xoang với các mẫu nhóm nhịp được hình thành bởi các cụm phức bộ QRS. Chẩn đoán phân biệt chung của nhóm nhịp bao gồm hai cơ chế sinh lý bệnh: sớm và/hoặc Block. Do đó, bạn có thể giải quyết câu hỏi chính về việc liệu mẫu nhóm nhịp có đại diện cho (1) nhịp xoang với phức bộ nhĩ sớm, có thể bị Block hoặc dẫn truyền, hay (2) nhịp xoang với Block không liên tục trong nút nhĩ thất (AV) (hiếm khi là nút xoang nhĩ [SA]). Nếu các sóng P không dẫn truyền “theo nhịp” với các phức bộ QRS “thiếu” gợi ý Block nhĩ thất độ II, bạn nên hỏi liệu Block nhĩ thất độ II có phải là ở nút (Mobitz I) hay dưới nút (Mobitz II) hoặc liệu vị trí có không xác định được từ ECG bề mặt (xem Chương 17).

Cũng hãy hình thành thói quen đọc của bạn với phần phân tích máy tính (điện tử), nếu có, được che đi. Bằng cách này, bạn sẽ không bị thiên vị hoặc bị đánh lừa. Diễn giải máy tính thường không đầy đủ và đôi khi một phần hoặc hoàn toàn sai. Một khi bạn đã cam kết với cách đọc của riêng mình, hãy xem xét cẩn thận diễn giải máy tính. Nó có thể chỉ ra điều gì đó bạn đã bỏ lỡ. Mặt khác, bản đọc điện tử có thể bỏ sót điều gì đó bạn đã tìm thấy. Cần nhận thức rằng ngay cả các khoảng thời gian đo bằng máy tính, vốn phải là phần đáng tin cậy nhất của đánh giá điện tử, có thể cần được sửa đổi. Điều cảnh báo quan trọng này được thảo luận trong các phần sau.

Tầm quan trọng của việc có Hệ thống: 14 Điểm

Trên mỗi ECG, 14 đặc điểm (tham số) cần được phân tích. Những mục “phải kiểm tra” này được liệt kê trong Hộp 23.1 và được thảo luận trong phần tiếp theo. Lưu ý rằng mục 2 đến 4 tốt nhất nên được xem xét cùng nhau vì chúng có liên quan đến nhau. Một ví dụ được đưa ra trong Hình 23.1.

HỘP 23.1 Hãy Có Hệ thống: 14 Đặc điểm cần Phân tích trên Mọi ECG

1. Chuẩn hóa (Hiệu chuẩn và Chất lượng Kỹ thuật)

Như một “phản xạ đọc”, hãy đảm bảo rằng máy điện tâm đồ đã được hiệu chuẩn đúng cách để dấu chuẩn hóa cao 10 mm (1 mV = 10 mm) (xem Chương 3). Trong các trường hợp đặc biệt, ECG có thể được ghi chủ ý ở mức chuẩn hóa một nửa (1 mV = 5 mm) hoặc chuẩn hóa gấp đôi bình thường (1 mV = 20 mm). Bỏ qua sự thay đổi trong độ khuếch đại này có thể dẫn đến chẩn đoán sai về điện thế thấp hoặc cao. Tốc độ giấy 25 mm/giây cũng có thể thay đổi trong một số tình huống. Cuối cùng, kiểm tra đảo chuyển đạo chi (xem Chương 24) và nhiễu ECG (được thảo luận sau trong chương này).

Hình 23.1 ECG 12 chuyển đạo để diễn giải sử dụng 14 điểm (xem văn bản). (1) Hiệu chuẩn (điện tử): 10 mm/mV; 25 mm/giây. (2) Nhịp: xoang (với dẫn truyền nhĩ thất 1:1). (3) Tần số tim: 75 nhịp/phút. (4) Khoảng PR: 160 mili giây. (5) Khoảng QRS: 80 mili giây (bình thường). (6) Khoảng QT/QTc: 400 mili giây/430 mili giây (bình thường). (7) Sóng P: kích thước và hình thái bình thường. (8) Điện thế QRS: bình thường. (9) Trục QRS trung bình: khoảng 30°. (10) Tiến triển sóng R ở các chuyển đạo ngực: chuyển tiếp sớm ở vùng trước ngực với sóng R tương đối cao ở chuyển đạo V₂. (11) Sóng Q bất thường: chuyển đạo II, III và aVF. (12) Đoạn ST: hơi nâng cao ở chuyển đạo II, III, aVF, V₄, V₅ và V₆; hơi chênh xuống ở chuyển đạo V₁ và V₂. (13) Sóng T: đảo ngược (âm tính) ở chuyển đạo II, III, aVF và V₃ đến V₆. (14) Sóng U: không nổi bật. Tóm tắt: Nhịp xoang. Nhiều bất thường phù hợp với nhồi máu cơ tim ST chênh lên vùng dưới-bên (hoặc dưới-sau-bên) không xác định tuổi, có thể gần đây hoặc đang tiến triển. Không có ECG trước đó để so sánh. Nhận xét bổ sung: Sóng R tương đối cao ở chuyển đạo V₂ có thể phản ánh mất điện thế bên hoặc tổn thương thành sau thực sự. QTc được tính toán bằng công thức Hodges (xem Chương 3).

2. Nhịp tim: Nhĩ và Thất

Tính toán nhịp tim – nhĩ (nếu khả thi) và thất (xem Chương 3). Thông thường, nhịp nhĩ (P) và thất (QRS) giống nhau (nhịp xoang với dẫn truyền nhĩ thất 1:1), như hàm ý trong thuật ngữ “nhịp xoang bình thường.” Nếu nhịp P hoặc QRS nhanh hơn 100 nhịp/phút, có nhịp nhanh. Nhịp chậm hơn 50-60 nhịp/phút có nghĩa là có nhịp chậm.

Hãy nhớ: Bạn có thể thấy sự kết hợp của cả nhịp nhanh và chậm với một số rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền (ví dụ, cuồng nhĩ với nhịp thất chậm). Nếu có Block tim độ II hoặc độ III (hoàn toàn) với nhịp xoang cơ bản, sẽ có nhiều sóng P hơn phức bộ QRS. Ngược lại, nhịp nhanh thất với nhịp xoang cơ bản và phân ly nhĩ thất tạo ra tình huống trong đó nhịp QRS vượt quá nhịp sóng P (xem Hình 19.15).

3. Nhịp/Dẫn truyền Nhĩ thất

Nhịp tim cơ bản và tần số thường được tóm tắt cùng nhau (ví dụ, nhịp chậm xoang với tần số 40 nhịp/phút; AF với đáp ứng thất trung bình 80 nhịp/phút khi nghỉ). Nhịp tim hầu như luôn có thể được mô tả trong một trong năm loại sau:

1. Nhịp xoang (bao gồm nhịp chậm xoang và nhịp nhanh xoang)
2. Nhịp xoang với nhịp ngoại (lạc vị), thường là phức bộ nhĩ sớm (PAC), phức bộ thất sớm (PVC), hoặc hiếm hơn là nhịp thoát
3. Cơ chế lạc vị (không phải xoang), như nhịp nhanh trên thất kịch phát (PSVT – một nhóm rối loạn nhịp tim), AF hoặc cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất đơn hình hoặc đa hình, nhịp thất tự thúc đẩy (AIVR), hoặc nhịp thoát thất chậm.
4. Nhịp xoang hoặc nhịp lạc vị (ví dụ, nhịp nhanh nhĩ) với Block nhĩ thất độ II hoặc độ III. Khi có Block tim hoàn toàn, bạn cần xác định cả thành phần nhĩ và thất (ví dụ, nhịp xoang 70 nhịp/phút với Block nhĩ thất hoàn toàn và nhịp thoát thất phức bộ hẹp 30 nhịp/phút).
5. Nhịp tạo nhịp (đơn buồng hoặc hai buồng). Lưu ý: nhịp có thể được tạo nhịp hoàn toàn hoặc một phần như được mô tả trong Chương 22.

Nếu bạn không chắc chắn về cơ chế nhĩ hoặc thất, hãy đưa ra chẩn đoán phân biệt nếu có thể. Ví dụ, bạn có thể nói hoặc viết: “Nhịp có vẻ là AF với đường cơ sở nhiễu, nhưng nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT) không bị loại trừ.” Nếu nhiễu làm cản trở việc xác định nhịp một cách chắc chắn, bạn cũng nên nêu rõ điều đó và đề xuất lặp lại ECG hoặc dải nhịp nếu được chỉ định.

4. Khoảng PR (AV)

Khoảng PR bình thường (đo từ đầu sóng P đến đầu phức bộ QRS) là 100-200 mili giây. Khoảng PR kéo dài được gọi là Block nhĩ thất độ I hoặc, tốt hơn là kéo dài PR (xem Chương 17). Khoảng PR ngắn với nhịp xoang và với phức bộ QRS rộng và sóng delta được thấy trong hội chứng WPW. Ngược lại, khoảng PR ngắn với sóng P ngược dòng (âm tính ở chuyển đạo II) thường chỉ ra một máy tạo nhịp lạc vị (nhĩ hoặc nút nhĩ thất). Với AF, không có khoảng PR. Với cuồng nhĩ, khoảng “FR” thường không được báo cáo như vậy. Với các nhịp khác, khoảng PR thay đổi, như trong Block nhĩ thất độ II hoặc độ III hoặc với MAT hoặc máy tạo nhịp nhĩ lang thang (WAP).

5. Khoảng QRS (Độ rộng hoặc Thời gian)

Thông thường khoảng QRS là 100 mili giây hoặc ít hơn, đo bằng mắt, ở tất cả các chuyển đạo (hoặc 110 mili giây nếu đo điện tử bằng thuật toán máy tính). Chẩn đoán phân biệt chung của phức bộ QRS rộng được mô tả trong Chương 11. Chẩn đoán phân biệt cụ thể của nhịp nhanh phức bộ rộng được mô tả trong Chương 19.

6. Khoảng QT/QTc

Khoảng QT/QTc kéo dài, có hoặc không có sóng U nổi bật, có thể là dấu hiệu quan trọng của rối loạn điện giải (hạ canxi máu hoặc hạ kali máu) hoặc tác dụng/độc tính của thuốc (ví dụ, dofetilide, quinidine, procainamide, amiodarone, sotalol, v.v.). Khoảng QT ngắn lại thường thấy nhất với tăng canxi máu và ảnh hưởng của digoxin, nhưng chúng có thể là kết quả của “bệnh kênh ion”. Phát hiện khoảng QT/QTc kéo dài (hoặc ngắn lại) được xác định bởi diễn giải máy tính luôn phải được kiểm tra lại bằng tay. Ngược lại, máy tính đôi khi bỏ sót khoảng QT kéo dài thực sự hiện diện. Công thức tính toán khoảng QT được điều chỉnh theo nhịp tim (QTc), với giá trị sinh lý, được thảo luận trong Chương 3.