Điều trị chống đông trong rung nhĩ không do bệnh van tim

1.ĐỊNH NGHĨA

Rung nhĩ không do bệnh van tim (nonvalvular atrial fibrillation) là rung nhĩ ở người không có hẹp van 2 lá hậu thấp mức độ vừa-nặng, không có van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học và không từng được phẫu thuật sửa van 2 lá.

1. PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐỘT QUỊ – CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

Ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, thang điểm CHA₂DS₂-VASc (bảng 1) được dùng để phân tầng nguy cơ đột quị và lấy làm cơ sở cho chỉ định điều trị chống đông. Điểm CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 ở nam giới và ≥ 3 ở nữ giới tương ứng với nguy cơ đột quị cao. Những bệnh nhân này có chỉ định điều trị chống đông dài hạn. Điểm CHA₂DS₂-VASc bằng 1 ở nam giới và 2 ở nữ giới tương ứng với nguy cơ đột quị trung gian. Việc điều trị dài hạn bằng thuốc chống đông cho những bệnh nhân  này có thể được xem xét, tuy nhiên cần tính đến nguy cơ chảy máu liên quan với điều trị chống đông và sự lựa chọn bệnh nhân. Điểm CHA₂DS₂-VASc bằng 0 (và 1 ở nữ) tương ứng với nguy cơ đột quị thấp, bệnh nhân không cần điều trị chống đông. Theo quan điểm hiện nay, aspirin và các thuốc kháng kết tập tiểu cầu không có vai trò gì trong phòng ngừa đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ.

Bảng 1: Cách tính điểm theo thang điểm CHA₂DS₂-VASc.

III. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU LIÊN QUAN VỚI ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG

Song song với việc phân tầng nguy cơ đột quị, cần đánh giá nguy cơ chảy máu liên quan với điều trị chống đông dựa vào thang điểm HAS-BLED (bảng 2). Bệnh nhân được xem là có nguy cơ chảy máu cao nếu điểm HAS-BLED ≥ 3. Lưu ý là ở bệnh nhân có nguy cơ đột quị cao, điểm HAS-BLED ≥ 3 không phải là một chống chỉ định của điều trị chống đông. Cần tính điểm HAS-BLED ở mỗi bệnh nhân để nhận diện các yếu tố nguy cơ có thể đảo ngược như tăng huyết áp chưa được kiểm soát, dùng đồng thời thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng viêm không steroid, nghiện rượu và INR dao động (nếu INR dao động nhiều, việc chuyển từ thuốc kháng vitamin K (KVK) sang một thuốc chống đông uống không phải KVK là hợp lý). Ở bệnh nhân dùng một thuốc chống đông uống không phải KVK, nếu HAS-BLED ≥ 3 thì nên chọn dùng liều thấp (dabigatran 110 mg x 2, rivaroxaban 15 mg).

Bảng 2: Cách tính điểm theo thang điểm HAS-BLED.

1. LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG UỐNG

Thuốc chống đông uống gồm thuốc KVK (acenocoumarol hoặc warfarin) và các thuốc chống đông uống không phải KVK (ở Việt Nam hiện có dabigatran và rivaroxaban). Khi dùng thuốc KVK, cần duy trì INR trong khoảng 2,0-3,0. Theo khuyến cáo của các chuyên gia Châu Âu lẫn Hoa Kỳ, các thuốc chống đông uống không phải KVK được ưu tiên dùng hơn so với thuốc KVK, lý do là vì các thuốc này đã được chứng minh là có hiệu quả ít ra là ngang với thuốc KVK, ít gây xuất huyết nội sọ hơn so với thuốc KVK, đồng thời lại tiện dùng hơn vì không cần phải theo dõi định kỳ xét nghiệm INR. Chỉ định dùng thuốc chống đông uống không phải KVK hiện đã được mở rộng. Không chỉ những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim theo đúng định nghĩa ở phần I, mà cả những bệnh nhân rung nhĩ sau đây cũng có chỉ định điều trị bằng thuốc chống đông uống không phải KVK: có tổn thương van tim mức độ nhẹ-vừa (hẹp hoặc hở van động mạch chủ mức độ nhẹ-vừa, hở van 2 lá do thoái hóa), hẹp van động mạch chủ nặng (đa số những người này sẽ được can thiệp phẫu thuật), van tim nhân tạo sinh học đã qua 3 tháng đầu sau mổ (nếu thay van 2 lá không phải do hẹp van 2 lá hậu thấp), sửa van 2 lá đã qua 3 tháng đầu sau mổ, thay van động mạch chủ qua đường ca-tê-te, bệnh cơ tim phì đại.

Dùng thuốc chống đông uống không phải KVK thì không cần xét nghiệm INR nhưng vẫn phải theo dõi bệnh nhân. Qui trình ABCDEF được các tác giả Canada đưa ra để dễ ghi nhớ việc theo dõi bệnh nhân đang dùng các thuốc này (bảng 3).