Điều trị chống đông

ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí 

Viện Tim TP HCM

MỞ ĐẦU

Các thuốc chống đông hiện được dùng trong lâm sàng được liệt kê trên bảng 1. Các nhóm thuốc ức chế Xa và ức chế thrombin hiện chưa có mặt tại Việt Nam (và có lẽ sẽ không có mặt trong một tương lai gần), do đó trong bài viết này chỉ đề cập đến heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc kháng vitamin K và cách dùng các thuốc này trong từng chỉ định cụ thể.

Bảng 1 :Các thuốc chống đông.

HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN

Cấu tạo và nguồn gốc :

Heparin không phân đoạn (unfractionated cell international unit – IU).

Cơ chế tác dụng :

Heparin thể hiện tác dụng chống đông với sự tham gia của một protein có trong huyết tương là antithrombin, gọi tắt là AT (tên gọi tắt trước đây là AT III). Phân tử heparin đóng vai trò như một trạm để AT và yếu tố đông máu kết hợp với nhau. Sau khi kết hợp với AT, yếu tố đông máu bị bất hoạt hóa. Phức hợp AT-yếu tố đông máu tách rời khỏi phân tử heparin nhường chỗ cho sự tạo thành những phức hợp mới, do đó một phân tử heparin có thể bất hoạt hóa nhiều yếu tố đông máu (hình 1) ². Với sự tham gia của AT, heparin bất hoạt hóa các yếu tố đông máu sau : IIa, IXa, Xa, XIa và XIIa. Heparin ức chế đường đông máu hoạt hóa tiếp xúc(contact activation

pathway) do bất hoạt hóa XIa và XIIa và ức chế đường đông máu yếu tố mô(tissue factor pathway) do bất hoạt hóa IXa, Xa và IIa (hình 2) ³. Vị trí gắn của AT trên phân tử heparin là một chuỗi pentasaccharide đặc hiệu. Chỉ có khoảng 1/3 các chuỗi mucopolysaccharide của heparin không phân đoạn có pentasaccharide đặc hiệu này. Các chuỗi không có pentasaccharide đặc hiệu có hoạt tính chống đông rất thấp khi heparin được dùng ở liều trị liệu. Ngày nay, pentasaccharide đặc hiệu này đã được tách rời ra thành thuốc chống đông fondaparinux, có tác dụng ức chế chọn lọc yếu tố Xa.

Dược động học :

Heparin không hấp thu khi được dùng đường uống, thuốc chỉ có thể dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Sau khi được tiêm vào cơ thể, một phần heparin gắn vào các protein trong huyết tương (ngoài AT), các đại thực bào và các tế bào nội mô. Do đó, dù là dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm dưới cũng cần cho một liều nạp để bão hòa các vị trí gắn này.Thời gian bán loại thải của heparin tùy thuộc liều dùng. Ở liều trị liệu, heparin được loại thải chủ yếu trong đại thực bào và tế bào nội mô (do khử polymer). Ở liều cao, heparin được thải thêm qua đường thận (chậm hơn) ¹.

Liều dùng và theo dõi điều trị :

Trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi, heparin không phân đoạn được dùng với liều cao : liều nạp (tiêm tĩnh mạch trực tiếp) 80 đơn vị/kg, sau đó truyền tĩnh mạch khởi đầu 18 đơn vị/kg/giờ. Cũng có thể dùng đường tiêm dưới da (liều nạp tĩnh mạch 5000 đơn vị, sau đó tiêm dưới da 250 đơn vị/kg/12 giờ), tuy nhiên hiệu quả của đường tiêm dưới da kém hơn nhiều so với đường tĩnh mạch ¹. Trong điều trị hội chứng mạch vành cấp, liều heparin khởi đầu thấp hơn : liều nạp 60-70 đơn vị/kg, sau đó truyền tĩnh mạch 12-15 đơn vị/kg/giờ.