Điều trị phẫu thuật suy tim cấp

Phẫu thuật tim nên được xem xét trong tất cả các trường hợp suy tim cấp có thể điều trị được bằng phẫu thuật. Những can thiệp chính trong bệnh cảnh suy tim cấp:

1. Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC)

• Tái thông mạch vành bằng phẫu thuật bắc cầu chủ-vành (PTBCCV)
• Sửa chữa biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (NMCT)

2. Tạo hình van hoặc thay van
3. Hỗ trợ tuần hoàn cơ học
4. Thay van động mạch chủ (ĐMC) qua da nếu bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao

I. VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG SUY TIM CẤP DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Mục tiêu của tái thông mạch vành bằng PTBCCV hoặc bằng can thiệp mạch vành qua da:

• Khôi phục lại lưu lượng máu mạch vành để cải thiện sống còn và triệu chứng
• Giảm tối đa hoại tử mô cơ tim
• Ổn định huyết động và/hoặc điện học
• Khôi phục/bình thường hóa chức năng cơ tim và cơ quan đích
• Giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng ngắn và dài hạn

Chọn lựa giữa can thiệp mạch vành qua da và phẫu thuật dựa trên:

• Mức độ nặng và cấp tính của hội chứng

Huyết động không ổn định: can thiệp mạch vành khẩn

Sốc tim: can thiệp cấp cứu

• Giải phẫu học mạch vành
• Bệnh đi kèm (đái tháo đường và/hoặc chức năng thất trái giảm): ưu tiên PTBCCV
• Nguy cơ và lợi ích của từng phương pháp
• Có biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ trụ, vỡ thành tự do thất trái) sau NMCT cấp: phẫu thuật
• Điều kiện tại chỗ của cơ sở y tế
• Sự chọn lựa của người bệnh trong trường hợp không quá nguy kịch

NMCT ST chênh lên: PTBCCV chỉ dành cho những trường hợp sau:

• Can thiệp qua da thất bại
• Giải phẫu động mạch vành không thích hợp với can thiệp qua da
• Có biến chứng cơ học sau NMCT

Khi thực hiện PTBCCV, ưu tiên chọn lựa động mạch vú trong trái để bắc cầu nhánh LAD (left anterior descending), hoặc sử dụng động mạch vú trong hai bên. Tránh kẹp động mạch chủ. Kỹ thuật để tim còn đập với “off-pump” hoặc “on-pump”, có hoặc không có hỗ trợ tuần hoàn cơ học (xem thêm phác đồ 44).

PTBCCV trong sốc tim

Sốc tim trong NMCT ST chênh lên có tần suất 6-10%, với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 50%. Suy bơm thường gặp hơn biến chứng cơ học.

Lợi ích của tái thông mạch vành ở bệnh nhân sốc tim là có cửa sổ về thời gian rộng, có thể từ 54 giờ sau NMCT và 18 giờ sau sốc tim. Vì vậy, mặc dù tái tưới máu sớm là điều trị tối ưu, nhưng có thể can thiệp xâm lấn trì hoãn và không có giới hạn thời gian giữa thời điểm khởi phát triệu chứng và thông tim/tái tưới máu.

II. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

2.1. Vỡ thành tự do sau nhồi máu cơ tim (xem thêm phác đồ 41)

Thường xảy ra trong giai đoạn bán cấp của NMCT xuyên thành. Vỡ thành tự do thường là ở thất trái và được phân loại thành cấp và bán cấp.

Lâm sàng:

Bệnh nhân thường biểu hiện sốc tim, ít khi có biểu hiện phù phổi cấp.

Thể cấp tính: trụy mạch, phân ly điện cơ, thường là tử vong trong vòng vài phút. Tình trạng này không đáp ứng với hồi sức tim phổi thông thường và hiếm khi có đủ thời gian để chuyển người bệnh đi phẫu thuật.

Thể bán cấp (phần vỡ được bít bởi huyết khối hoặc còn dính một phần): có triệu chứng giống NMCT tái phát (đau ngực tái phát và ST chênh lên) nhưng thường biểu hiện bằng tình trạng đột ngột thay đổi huyết động và có dấu hiệu chèn ép tim. Tình trạng này thường xảy ra sau khi điều trị tiêu sợi huyết. Phát hiện sớm tình trạng vỡ bán cấp bằng siêu âm tim có thể làm tăng khả năng sống sót do can thiệp sớm hơn.

Xử trí:

Chọc dò màng ngoài tim qua da để xử trí chèn ép tim, sau đó tiến hành phẫu thuật ngay (chủ yếu trong vỡ bán cấp, có đủ thời gian để chuẩn bị phẫu thuật).