Đột quỵ do thiếu máu cục bộ

THÔNG TIN CƠ BẢN

Định nghĩa

Đột quỵ được định nghĩa là tình trạng suy giảm thần kinh cấp tính kéo dài hơn 24 tiếng và nguyên nhân từ mạch máu não gây ra. Bệnh lý này được chia thành đột quỵ do thiếu máu cục bộ (do tắc nghẽn hoặc hẹp mạch máu gây ra) và đột quỵ do xuất huyết (do vỡ mạch máu, dẫn đến xuất huyết trong nhu mô và/hoặc dưới màng nhện gây ra). Huyết khối xoang tĩnh mạch trung tâm là dạng đột quỵ hiếm gặp xảy ra do huyết khối ở xoang tĩnh mạch màng cứng. Chuyên đề này nói về đột quỵ do thiếu máu cục bộ.

Cơn thoáng thiếu máu não (TIA) được định nghĩa là một cơn rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua do thiếu máu cục bộ khu trú tại não bộ, tủy sống hoặc võng mạc, mà không có biểu hiện nhồi máu cấp tính. Bệnh nhân bị TIA có nguy cơ cao bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ,[1] và có thể phân tầng nguy cơ của bệnh nhân dựa trên các thang điểm lâm sàng, hình chụp mạch máu, và chụp cộng hưởng từ khuếch tán.[2] Định nghĩa này đã thay thế định nghĩa trước đây về suy giảm thần kinh khu trú kéo dài dưới 24h

Dịch tễ học

Đột quỵ là nguyên nhân thứ ba gây tử vong và nguyên nhân chính gây khuyết tật tại Hoa Kỳ[6] Anh Quốc, xứ Wales, và là nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở Canada.[7] Ở Scotland vào năm 2016/17 tỷ lệ đột quỵ, được tiêu chuẩn hóa theo độ tuổi-giới tính, là 180 trên 100.000.[8] Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 610.000 ca đột quỵ mới.[9] Đột quỵ do thiếu máu cục bộ chiếm 87% số ca đột quỵ, đột quỵ do xuất huyết chiếm 10%, và do xuất huyết dưới nhện là 3%.[9] Tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ có thể được phân chia theo cơ chế sinh lý bệnh: xơ vữa động mạch ngoài sọ (10%), xơ vữa động mạch nội sọ (10%), thuyên tắc từ tim (25%), nhồi máu lỗ khuyết ([bệnh lý mạch máu nhỏ] 15%), nguyên nhân không xác định ([nghĩa là không rõ nguyên nhân] 30%), hoặc nguyên nhân xác định khác (10%). Đột quỵ do thiếu máu cục bộ thường gặp hơn ở người lớn tuổi, người có trình độ học vấn thấp, và người người Mỹ gốc Phi hoặc gốc Tây Ban Nha.[9] Tỷ lệ đột quỵ chung cũng như tỷ lệ tử vong do đột quỵ giảm dần trong vài thập kỷ qua, có lẽ là do áp dụng các biện pháp phòng ngừa và điều trị ban đầu có hiệu quả.

Bệnh căn học

Đột quỵ do thiếu máu cục bộ là một hội chứng, không phải là một bệnh lý. Hội chứng này là do tình trạng giảm lưu thông máu nghiêm trọng trong não thoáng qua hoặc kéo dài do tắc nghẽn hoặc hẹp động mạch. Tìm ra cơ chế nền và nguyên nhân gây bệnh là quan trọng để có thể bắt đầu một liệu pháp điều trị thích hợp nhằm làm giảm nguy cơ đột quỵ tái phát.

Sơ đồ phân loại đột quỵ do thiếu máu cục bộ được phát triển bởi Thử nghiệm Org 10172 về Điều trị đột quỵ cấp tính (TOAST) cung cấp một mô hình để xác xác định cơ chế đột quỵ nhằm gợi ý tìm ra các nguyên nhân gây bệnh:[3]

Mảng xơ vữa động mạch lớn ảnh hưởng đến động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống ngoài sọ, hoặc ít gặp hơn là các động mạch lớn nội sọ . Đó là vị trí hình thành huyết khối làm thuyên tắc những vị trí ở xa và/hoặc tắc nghẽn mạch máu.

Đột quỵ các mạch máu nhỏ (lỗ khuyết) do sự tắc nghẽn từ cục huyết khối của một động mạch xuyên nhỏ do tăng tích tụ lipid trong máu (tích tụ lipid do tuổi cao và tăng huyết áp), dẫn đến nhồi máu <1,5-cm nằm trong vùng tưới máu của mạch máu nhỏ bị ảnh hưởng.

Thuyên tắc mạch từ tim là do sự hình thành huyết khối trong tim gây ra, làm thuyên tắc hệ tuần hoàn nội sọ, và liên quan đến các bệnh tim như rung nhĩ. Ngày càng có nhiều bằng chứng cũng gợi ý rằng mảng xơ vữa ở động mạch chủ là nguồn khác có khả năng hình thành huyết khối kèm theo tình trạng tắc mạch.

Đột quỵ với nguyên nhân xác định khác có thể do nhiều bệnh lý khác nhau về mạch máu nội sọ hoặc ngoại sọ gây ra (ví dụ như bóc tách, viêm mạch, huyết khối tĩnh mạch) hoặc hệ huyết học (ví dụ như bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, hội chứng kháng thể kháng phospholipid, và các tình trạng tăng đông khác).

Đột quỵ với nguyên nhân không xác định, mặc dù đã thực hiện đầy đủ các bước chẩn đoán, không phải hiếm gặp. Trong Nghiên cứu đột quỵ ở Bắc Manhattan, 32% ca đột quỵ có nguyên nhân không xác định.[10]

Sinh lý bệnh học

Bất kể nguyên nhân là gì, đột quỵ do thiếu máu cục bộ xảy ra khi nguồn cung cấp máu cho các mạch máu não bị giảm nghiêm trọng do tắc nghẽn hoặc hẹp động mạch não. Một số ít ca đột quỵ do thiếu máu cục bộ là do huyết khối xoang não hoặc huyết khối tĩnh mạch vỏ não gây ra. Những trường hợp này thường liên quan đến tình trạng huyết khối (tăng khả năng đông máu hoặc tăng khả năng kết tập), gây ra sự suy giảm chức năng tĩnh mạch và giảm lưu lượng máu.

Về sinh lý bệnh, đột quỵ do thiếu máu cục bộ có thể được phân loại thành:

Bệnh lý mạch máu nguyên phát (ví dụ như xơ vữa động mạch, xơ vữa quai động mạch chủ, bóc tách động mạch, đau nửa đầu, hoặc viêm mạch) làm giảm trực tiếp tình trạng tưới máu não và/hoặc làm thuyên tắc động mạch-động mạch (hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch ở đoạn xa do thuyên tắc bắt nguồn từ động mạch ở đoạn gần)

Các bệnh lý tim mạch (ví dụ như rung nhĩ, thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim, hở lỗ bầu dục) dẫn đến thuyên tắc động mạch não

Bệnh lý về huyết học (ví dụ như tình trạng tăng đông máu hoặc tăng kết tập để tạo huyết khối) trực tiếp thúc đẩy sự hình thành huyết khối mạch máu não (đặc biệt là ở tĩnh mạch), hoặc thúc đẩy sự hình thành huyết khối tĩnh mạch toàn thân hoặc nội sọ và thuyên tắc mạch từ tim.

Phân loại

Thử nghiệm Org 10172 trong tiêu chuẩn Điều trị đột quỵ cấp tính (TOAST)[3]

Phân loại đột quỵ do thiếu máu cục bộ theo sinh lý bệnh:

Do mảng xơ vữa động mạch lớn

Nhồi máu trong vùng tưới máu của động mạch ngoại sọ hoặc nội sọ với hẹp >50%, và không có nguyên nhân nào khác có khả năng gây ra đột quỵ.

Thuyên tắc mạch từ tim