Độ giãn nở tĩnh và áp lực đẩy có liên quan đến tỷ lệ tử vong ICU do COVID-19 ARDS được đặt NKQ

ĐỘ GIÃN NỞ TĨNH VÀ ÁP LỰC ĐẨY CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ TỬ VONG ICU DO COVID-19 ARDS ĐƯỢC ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Annalisa Boscolo, Nicolò Sella, Giulia Lorenzoni, Tommaso Pettenuzzo, Laura Pasin, Chiara Pretto, Martina Tocco, Enrico Tamburini, Alessandro De Cassai, Paolo Rosi, Enrico Polati, Katia Donadello, Leonardo Gottin, Silvia De Rosa, Fabio Baratto, Fabio Toffoletto, V. Marco Ranieri, Dario Gregori, Paolo Navalesi

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT       

Bối cảnh     

Các đặc điểm sinh lý bệnh của Hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan đến bệnh do coronavirus gây ra năm 2019 (COVID-19 ARDS) được chỉ ra là hơi khác so với những đặc điểm được mô tả trong ARDS không COVID-19, vì hệ thống hô hấp được bảo tồn tương đối tốt mặc dù có giảm oxy máu rõ rệt. Chúng tôi đặt mục tiêu xác định xem liệu độ giãn nở tĩnh (Crs) của hệ thống hô hấp, áp lực đẩy (DP) và thể tích khí lưu thông được bình thường hóa cho trọng lượng cơ thể lý tưởng (VT/kg IBW) vào ngày đầu tiên thở máy có kiểm soát có liên quan đến tử vong tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) hay không trong COVID-19 ARDS.

Phương pháp       

Nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm quan sát. Tất cả bệnh nhân người lớn sử dụng COVID-19 liên tiếp được nhận vào 25 ICU thuộc mạng lưới COVID-19 VENETO ICU (28 tháng 2 – 28 tháng 4 năm 2020), được thở máy có kiểm soát, đều được sàng lọc. Chỉ những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí ARDS và có hồ sơ đầy đủ về Crs, DP và VT/kg IBW trong ngày đầu tiên thở máy có kiểm soát mới được đưa vào. Crs, DP và VT/kg IBW được thu thập ở bệnh nhân an thần, dùng thuốc giãn cơ và nằm ngửa.

Kết quả       

Tổng số 704 bệnh nhân COVID-19 đã được sàng lọc và 241 người đăng ký. 71 bệnh nhân (29%) tử vong trong ICU. Phân tích hồi quy logistic cho thấy: (1) Crs không liên quan tuyến tính với tử vong ICU (giá trị p cho độ phi tuyến = 0,01), với nguy cơ tử vong cao hơn đối với giá trị <48 ml/cmH₂O; (2) mối liên quan giữa tử vong DP và ICU là tuyến tính (giá trị p cho độ phi tuyến tính = 0,68), và tăng DP từ 10 đến 14 cmH₂O gây ra tỷ lệ tử vong trong ICU cao hơn đáng kể (OR 1,45, KTC 95% 1,06–1,99); (3) VT/kg IBW không liên quan đến sự gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong (OR 0,92, KTC 95% 0,55– 1,52). Phân tích đa biến đã xác nhận những phát hiện này.

Kết luận      

Crs <48 ml/cmH₂O liên quan đến tỷ lệ tử vong do ICU, trong khi DP liên quan tuyến tính với tỷ lệ tử vong. DP nên được giữ ở mức thấp nhất có thể, ngay cả trong trường hợp Crs được bảo tồn tương đối, bất kể VT/kg IBW, để giảm nguy cơ tử vong.

BỐI CẢNH

Các đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng suy hô hấp cấp tính liên quan bệnh do coronavirus 2019 (COVID-19) – (COVID-19 ARDS) được chỉ định là hơi khác so với mô tả trong ARDS nonCOVID-19, vì độ giãn nở hệ thống hô hấp được bảo tồn tương đối tốt mặc dù giảm oxy máu rõ rệt [1, 2]. Những quan sát sơ bộ này khiến một số tác giả đặt câu hỏi về hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân COVID-19 ARDS và cho rằng có thể cho phép giới hạn thể tích ít chặt chẽ hơn trong khi thở máy cho những bệnh nhân này [2]. Tuy nhiên, các tác giả khác đề xuất rằng thông khí bảo vệ giới hạn thể tích và áp lực cũng nên được áp dụng trong COVID-19 ARDS [3]. Trong khi bằng chứng mạnh mẽ cho thấy thông khí bảo vệ phổi cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân ARDS không COVID-19 [4,5,6], dữ liệu vẫn còn thiếu trên bệnh nhân ARDS COVID-19.

Để đánh giá xem liệu thông khí bảo vệ phổi có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) cũng ở bệnh nhân COVID-19 ARDS hay không, chúng tôi đã thiết lập một nghiên cứu để kiểm tra giả thuyết rằng sự độ giãn nở tĩnh của hệ thống hô hấp (Crs), áp lực đẩy (DP) , và thể tích khí lưu thông được chuẩn hóa cho trọng lượng cơ thể lý tưởng (VT/kg IBW) có liên quan đến tỷ lệ tử vong do ICU.

PHƯƠNG PHÁP

Nghiên cứu quan sát đa trung tâm này được điều phối bởi Bệnh viện Đại học Padua (Ý), và tuân theo hướng dẫn tuyên bố “Tăng cường báo cáo các nghiên cứu quan sát trong dịch tễ học” cho các nghiên cứu thuần tập quan sát (Tập tin bổ sung 1) [7]. Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Ủy ban Đạo đức Thể chế của mỗi trung tâm tham gia (số tham chiếu phê duyệt của trung tâm điều phối viên 4853AO20, trong khi danh sách đầy đủ của tất cả các số tham chiếu phê duyệt có sẵn trong tệp bổ sung 2) và đã được thông báo đồng ý theo quy định quốc gia. Dữ liệu được thu thập bởi Mạng ICU COVID-19 VENETO, bao gồm 25 ICU [8], và được đưa vào hệ thống thu thập dữ liệu trực tuyến được thiết kế trước (www.covid19veneto.it). Quyền riêng tư của bệnh nhân được bảo vệ bằng cách gán mã bệnh nhân đã được xác định danh tính. Hướng dẫn quản lý bệnh nhân thở máy đã được cung cấp cho tất cả các ICU của mạng lưới khu vực (từ ngày 2 tháng 3 năm 2020) [8].

Chúng tôi bao gồm tất cả bệnh nhân người lớn liên tiếp bị nhiễm SARS-CoV-2 và đáp ứng các tiêu chí ARDS [1], nhập viện từ ngày 28 tháng 2 đến ngày 28 tháng 4 năm 2020, được thở máy có kiểm soát (CMV) và có Crs, DP và VT/kg IBW được đo ở tư thế nằm ngửa, sau khi an thần và dùng thuốc giãn cơ, trong vòng 24 giờ đầu tiên của CMV. Chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân có hồ sơ không đầy đủ và những người đã được định vị trước khi thu thập dữ liệu. Chẩn đoán COVID-19 được thực hiện theo hướng dẫn tạm thời của WHO.

Các biến sau được thu thập: (1) dữ liệu nhân khẩu học (tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể); (2) Chỉ số bệnh đi kèm Charlson không được điều chỉnh theo tuổi; (3) điểm đánh giá suy cơ quan tuần tự (SOFA) khi nhập viện ICU; (4) trao đổi khí trong vòng 24 giờ đầu tiên của CMV [pH, áp suất riêng phần động mạch của oxy (PaO₂), áp suất riêng phần động mạch của carbon dioxide (PaCO₂)]; (5) cài đặt máy thở [VT/kg IBW, tần số hô hấp, áp lực dương cuối thở ra (PEEP), nồng độ oxy hít vào (FiO₂)]; (6) áp suất bình nguyên, DP, Crs; và (7) Tỷ lệ tử vong của ICU.

Cài đặt máy thở, áp lực bình nguyên, DP và Crs được thu thập trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi đặt nội khí quản ở tư thế nằm ngửa trên cơ sở đánh giá của bác sĩ chăm sóc tích cực. Các phép đo được thực hiện ở những bệnh nhân được an thần và dùng thuốc giãn cơ, không có hoạt động thở tự phát. Bệnh nhân được thở máy ở chế độ kiểm soát thể tích. Áp suất cao nguyên và tổng PEEP được đo tại điểm lưu lượng bằng không trong thời gian ngừng thở cuối kỳ hít vào và cuối kỳ thở ra [5, 6]. DP được tính bằng hiệu số giữa áp suất bình nguyên và PEEP tổng, trong khi Crs được tính là VT/DP [5, 6]. Trong trường hợp xác định nhiều lần, bác sĩ lâm sàng phụ trách bệnh nhân sẽ xác định tập hợp các biến tiêu biểu nhất để đưa vào phân tích [14].

Trước khi phân tích dữ liệu, hai nhà điều tra độc lập và một nhà thống kê đã sàng lọc cơ sở dữ liệu để tìm lỗi đối với các phạm vi tiêu chuẩn hóa và liên hệ với các nhà điều tra địa phương nếu có bất kỳ thắc mắc nào. Dữ liệu đã được xác thực sau đó được nhập vào cơ sở dữ liệu cuối cùng. Bệnh nhân được chuyển từ ICU này sang ICU khác được coi là một trường hợp đơn lẻ, trong khi đối với những bệnh nhân được chuyển đến ICU sau khi xuất viện, chỉ có dữ liệu từ lần nhập viện đầu tiên được xem xét.

Phân tích thống kê

Dữ liệu phân loại được trình bày dưới dạng số tuyệt đối (n) và tỷ lệ phần trăm (%). Đối với dữ liệu liên tục, tính chuẩn đã được kiểm tra bằng các bài kiểm tra Skewness và Kurtosis. Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng cho các biến phân phối chuẩn, trong khi giá trị trung bình và phạm vi liên phần phân vị được sử dụng cho các biến không phân phối chuẩn. Không có tác động nào đối với dữ liệu bị thiếu đã được lên kế hoạch. Mô hình hồi quy logistic đã được ước tính để đánh giá mối liên quan giữa tử vong ICU và Crs, DP, VT/kg IBW, PEEP tổng và áp lực bình nguyên. Nếu liên kết là phi tuyến tính, các spline khối hạn chế đã được sử dụng để ước tính các mô hình và điểm thay đổi đã được xác định.

Ngoài ra, các mô hình hồi quy logistic đa biến đã được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa Crs và DP và tỷ lệ tử vong ICU sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu liên quan. Trong mỗi mô hình, các yếu tố dự báo độc lập đã được xác định thông qua cách tiếp cận hồi quy từng bước. Cách tiếp cận này kết hợp các phương pháp lựa chọn tiến và lùi trong một quy trình lặp lại (với mức ý nghĩa 0,05 cho cả mục nhập và duy trì) để chọn các yếu tố dự báo trong mô hình đa biến cuối cùng [9]. Các biến độc lập được sử dụng trong phương pháp tiếp cận từng bước là tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, điểm SOFA khi nhập viện ICU, chỉ số bệnh đi kèm Charlson, pH, PaO₂/FiO₂, PaCO₂, cài đặt máy thở (VT/kg IBW, tần số hô hấp, tổng PEEP) và bình nguyên áp lực vào ngày đầu tiên của CMV. Ngoài ra, tính cộng tuyến đã được xác định cho giá trị GVIF (1/(2 × Df)) lớn hơn 2 [9, 10]. Các biến có đa cộng tuyến đã bị loại bỏ khỏi mô hình (Tập tin bổ sung 3). Hai mô hình hồi quy logistic đa biến khác nhau, một cho Crs (mô hình 1) và một cho DP (mô hình 2), đã được tạo ra.

Tất cả các phép thử thống kê đều có 2 phía và ý nghĩa thống kê được xác định là p <0,05. Tất cả các phân tích đã được thực hiện bằng R phiên bản 4.0.3 (R nền tảng cho Máy tính Thống kê, Vienna, Áo).

KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu, tổng số 704 bệnh nhân ARDS COVID-19 liên tiếp từ 25 ICU đã được đưa vào cơ sở dữ liệu. Sau khi loại trừ 463 bệnh nhân không nhận CMV hoặc không đáp ứng các tiêu chí ARDS [1] hoặc không có hồ sơ đầy đủ ở tư thế nằm ngửa, 241 bệnh nhân từ 21 ICU được coi là đủ điều kiện để phân tích dữ liệu (Hình 1).

Hình 1 Biểu đồ bệnh nhân đăng ký.

Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của dân số nghiên cứu được dùng thuốc giãn cơ trong Bảng 1.