Đồng thuận đối với việc quản lý giảm đau, an thần và sảng ở người lớn liên quan đến COVID-19

Consensus for the management of analgesia, sedation and delirium in adults with COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome

Manuel Donato, Federico Carlos Carini, María Julia Meschini, Ignacio López Saubidet, Adela Goldberg, Marisol García Sarubio, Daniela Olmos, Rosa Reina 

Rev. bras. ter. intensiva 33 (1) • Jan-Mar 2021 • https://doi.org/10.5935/0103-507X.20210005

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT    

Đối tượng:

Để đề xuất các chiến lược nhanh chóng cho một cách tiếp cận toàn diện để giảm đau, an thần, chống sảng, vận động sớm và sự tham gia của gia đình cho bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp do COVID-19, xét đến nguy cơ lây nhiễm cao ở các nhân viên y tế, thì phương pháp điều trị nhân đạo mà chúng tôi phải cung cấp cho bệnh nhân và sự bao gồm của gia đình bệnh nhân, trong bối cảnh thiếu các chiến lược điều trị cụ thể chống lại virus trên toàn cầu cho đến nay và sự thiếu hụt tiềm năng về nguồn lực y tế.

Phương pháp:

Một đánh giá không hệ thống về bằng chứng khoa học trong cơ sở dữ liệu thư mục chính đã được thực hiện, cùng với kinh nghiệm và đánh giá lâm sàng trong nước và quốc tế. Cuối cùng, các thành viên của Ủy ban Giảm đau, An thần và Sảng của Sociedad Argentina de Terapia Intensiva đã thống nhất được các khuyến cáo.

Kết quả:

Các khuyến cáo đã được thống nhất và các công cụ đã được phát triển để đảm bảo một cách tiếp cận toàn diện để giảm đau, an thần, chống sảng, vận động sớm và sự tham gia của gia đình cho bệnh nhân người lớn bị hội chứng suy hô hấp cấp do COVID-19.

Thảo luận:

Với thứ tự mới được tạo ra trong các liệu pháp điều trị chuyên sâu do đại dịch COVID-19 đang tiến triển, chúng tôi đề xuất không bỏ qua các phương pháp thực hành tốt thông thường mà hãy điều chỉnh chúng cho phù hợp với bối cảnh cụ thể được tạo ra. Sự đồng thuận của chúng tôi được hỗ trợ bởi bằng chứng khoa học và kinh nghiệm trong nước và quốc tế và sẽ là một công cụ tham vấn hấp dẫn trong các liệu pháp chuyên sâu.

GIỚI THIỆU 

Bệnh Coronavirus 2019 (COVID-19) là một bệnh lý đường hô hấp ở người do nhiễm loại coronavirus mới được xác định bằng từ viết tắt SARS-CoV-2. (1) Vào ngày 11 tháng 3 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố COVID-19 một đại dịch, và kể từ thời điểm đó cho đến ngày 10 tháng 10, khoảng 36.754.395 trường hợp được xác nhận và 1.064.838 trường hợp tử vong đã được báo cáo trên toàn thế giới. Các nước Châu Mỹ. (2,3)

Không có loại thuốc cụ thể chống lại loại vi rút này hoặc một loại vắc xin có sẵn trên toàn cầu. Mặc dù dexamethasone và hydrocortisone đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót trong những trường hợp nghiêm trọng của COVID-19 và heparin đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (cũng trong những trường hợp nghiêm trọng), hiện nay chiến lược tốt nhất để đối phó với đại dịch là phòng ngừa lây nhiễm qua công các biện pháp chính sách. (4) Thời gian ủ bệnh của nhiễm SARS-CoV-2 là 2 đến 14 ngày, và hầu hết các bệnh nhiễm trùng đều lây từ người sang người, có khả năng lây truyền cao. (5) Bệnh viện Brigham và Phụ nữ, Khoa Nội tổng quát, của Trường Y Harvard đã đề xuất một phân loại điều trị-lâm sàng của bệnh chia quá trình của bệnh thành các giai đoạn khác nhau và lần lượt xác định 2 nhóm bệnh lý chồng chéo nhưng khác nhau: nhóm thứ nhất do vi rút gây ra và nhóm thứ hai do phản ứng của vật chủ đối với vi rút. (6) Giai đoạn I hoặc bệnh nhẹ xảy ra tại thời điểm được tiêm chủng và giai đoạn đầu của bệnh; Giai đoạn II xảy ra khi tổn thương phổi được thiết lập trong người; và Giai đoạn III hoặc bệnh nặng có biểu hiện như viêm quá phát toàn thân ngoài phổi.

Tỷ lệ mắc và tử vong do COVID-19 gia tăng phần lớn là do viêm phổi cấp tính do vi rút tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). hầu hết các trường hợp ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh đi kèm (béo phì, tiểu đường, bệnh thận mãn tính, tăng huyết áp, bệnh tim và bệnh phổi mãn tính). (ICU). (7-11) Ở nước ta, một chính sách công sớm đã tạo ra thời gian để hệ thống y tế chuẩn bị về năng lực ứng phó với đại dịch, đặc biệt quản lý để tăng nguồn cung cấp vật tư cần thiết cho bệnh viện và 12.450 giường bệnh, nhiều hơn gần 50% so với điều kiện ICU trước đại dịch. ở tất cả các tỉnh nơi thực tế không có sự lưu hành của vi rút trong cộng đồng. Thực tế này đã làm cho việc áp dụng các quy trình khác nhau trong ICU trở nên cần thiết, chủ yếu là do việc sử dụng các nguồn lực và chăm sóc y tế tăng theo cấp số nhân để giảm nguy cơ lây nhiễm ở nhân viên y tế.

Trong ICU, cách tiếp cận toàn diện nhằm đạt được sự thoải mái, an toàn và tạo điều kiện cho các can thiệp hỗ trợ sự sống cho những bệnh nhân nguy kịch với COVID-19 ARDS chủ yếu bao gồm đánh giá có hệ thống về giảm đau, an thần và sảng (ASD) trong chăm sóc quan trọng, ngoài khả năng vận động sớm và gắn kết gia đình. Tất cả điều này được phản ánh trong hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2018 về phòng ngừa và quản lý cơn đau, kích động/an thần, sảng, bất động và gián đoạn giấc ngủ (PADIS) ở bệnh nhân người lớn trong ICU và gói biện pháp ABCDEF (Hình 1), được xuất bản bởi The Society of Critical Care Medicine. (14,15) ARDS nghiêm trọng do SARS-CoV-2 tạo ra trong đại dịch COVID-19 đã thách thức khả năng của chúng tôi trong việc tạo, thích ứng và duy trì các giao thức làm việc, chẳng hạn như các giao thức được đề xuất trong gói ABCDEF. Ngoài ra, bằng chứng tốt nhất hiện có cho việc quản lý những bệnh nhân này đến từ các quốc gia có thu nhập cao với hệ thống y tế được chuẩn bị tốt hơn, nơi mà các giao thức thường có tỷ lệ chấp nhận cao và thường không thiếu nguồn lực y tế.

Hình 1 Các thành phần của gói ABCDEF. (14)

Mục tiêu của sự đồng thuận này là đề xuất các chiến lược và công cụ mục tiêu để quản lý tối ưu ASD ở nhóm dân số này, có tính đến nguy cơ lây nhiễm cao tồn tại trong các nhân viên y tế, phương pháp điều trị nhân đạo mà chúng tôi phải cung cấp cho bệnh nhân và sự bao gồm của gia đình bệnh nhân nhưng trong bối cảnh thiếu các chiến lược điều trị cụ thể có sẵn trên toàn cầu để chống lại vi rút và thiếu nguồn lực y tế tiềm ẩn có thể xảy ra khi hệ thống y tế bão hòa. (16)

PHƯƠNG PHÁP    

Tài liệu này được tạo ra bởi sự đồng thuận của các nhóm danh nghĩa. Tài liệu thu được dựa trên đánh giá không hệ thống về bằng chứng khoa học, được bổ sung vào đánh giá và kinh nghiệm lâm sàng của nhóm chuyên gia tham gia và các nhóm khác trên toàn thế giới.

Các tìm kiếm tài liệu do các tác giả thiết kế được thực hiện trong Cơ sở dữ liệu Cochrane về các Tổng quan Hệ thống (CDSR), Sổ đăng ký Thử nghiệm Có Kiểm soát Trung tâm Cochrane (CENTRAL), Cơ sở Dữ liệu Tóm tắt Tổng quan về Hiệu ứng (DARE), MEDLINE, và EMBASE. Chiến lược tìm kiếm cơ bản được thiết kế cho Medline (PubMed) bao gồm các thuật ngữ sau. Analgesia: (Coronavirus OR Spike glycoprotein, COVID-19 virus OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR COVID-19 OR Corona Virus OR COVID-19 OR COVID19 OR 2019-nCoV OR SARS-CoV-2 OR SARS-CoV2 OR (Pneumonia AND Wuhan AND 2019) OR (Coronavir* AND 2019)) AND (Critical Care OR Care, Critical OR Intensive Care OR Care, Intensive) AND (Analgesic OR Analgesic* OR Anodynes OR Antinociceptive Agents). Sedación: (Coronavirus OR Spike glycoprotein, COVID-19 virus OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR COVID-19 OR Corona Virus OR COVID-19 OR COVID19 OR 2019-nCoV OR SARS-CoV-2 OR SARS-CoV2 OR (Pneumonia AND Wuhan AND 2019) OR (Coronavir* AND 2019)) AND (Critical Care OR Care, Critical OR Intensive Care OR Care, Intensive) AND (Hypnotics and Sedatives OR Sedatives and Hypnotic* OR Hypnotic* OR Sedative*). Delirium: (Coronavirus OR Spike glycoprotein, COVID-19 virus OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR COVID-19 OR Corona Virus OR COVID-19 OR COVID19 OR 2019-nCoV OR SARS-CoV-2 OR SARS-CoV2 OR (Pneumonia AND Wuhan AND 2019) OR (Coronavir* AND 2019)) AND (Critical Care OR Care, Critical OR Intensive Care OR Care, Intensive) AND (Delirium OR Delirium*).

Việc đưa vào các đánh giá có hệ thống các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên và các hướng dẫn thực hành lâm sàng được ưu tiên. Ban biên tập bao gồm các bác sĩ hồi sức, dược sĩ và bác sĩ dược động học, những người đã đề cập đến một quy trình quản lý ASD ở người lớn mắc ARDS do COVID-19 gây ra. Chúng tôi sẽ xem xét các giai đoạn khác nhau mà bệnh nhân nguy kịch phải trải qua, từ cách tiếp cận ban đầu với đường thở, đến cách tiếp cận thở máy trong các giai đoạn khác nhau và đến quá trình cai nghiện. Đối với mỗi giai đoạn, các nguồn thông tin thư mục được đề cập đã được phân tích và đưa ra các khuyến cáo.

Một nhóm các chuyên gia độc lập đã thành lập Ủy ban Đánh giá. Nhóm này đã phân tích tài liệu và đề xuất các sửa đổi, được thảo luận cho đến khi đạt được đồng thuận cuối cùng.

KẾT QUẢ    

Quá trình đặt nội khí quản chuỗi nhanh ở người lớn bị ARDS do COVID-19

Chúng tôi khuyến cáo chỉ đặt nội khí quản (OTI) ở người lớn có COVID-19 và suy hô hấp trung bình đến nặng, những người có gắng sức hô hấp tăng lên với tần số hô hấp > 30 lần/phút và PaO₂/FiO₂ < 200 với FiO₂ > 50%. Một thuật toán được các thành viên của Sociedad Argentina de Terapia Intensiva điều chỉnh để đặt nội khí quản được đề xuất.