Giảm tiểu cầu do Heparin

1. Đại cương

1.1. Mở đầu

Heparin xuất hiện vào thập niên 1930, đến nay nó được sử dụng phổ biến trong lâm sàng với nhiều chỉ định như: phòng ngừa huyết khối, lọc máu, điều trị các bệnh do thuyên tắc huyết khối. Khoảng 1/3 số bệnh nhân nhập viện có sử dụng heparin hàng năm. Tuy nhiên, heparin có thể dẫn đến các tác dụng phụ nghiêm trọng. Một trong những tác dụng phụ nặng nổi tiếng của heparin là giảm tiểu cầu.

Giảm tiểu cầu do heparin – HIT (heparin-induced thrombocytopenia)  là một biến chứng đe dọa tính mạng khi điều trị bằng heparin. Có 2 loại HIT: HIT týp I không do cơ chế miễn dịch và HIT týp II do cơ chế miễn dịch. Trong thực hành y khoa, khi nói đến HIT, chúng ta đề cập đến HIT týp II. Việc điều trị HIT cần ngưng ngay heparin và sử dụng các thuốc kháng đông thay thế.

1.2. Định nghĩa

Giảm tiểu cầu do heparin – HIT (heparin-induced thrombocytopenia) là một tình trạng rối loạn đông máu sau sử dụng heparin, biểu hiện lâm sàng là số lượng tiểu cầu giảm (< 150G/l) hoặc giảm nhiều hơn hoặc bằng 50% so với số lượng tiểu cầu khi chưa dùng heparin, có thể có hoặc không các biến chứng huyết khối.

Chúng ta lưu ý một số vấn đề: thời điểm xuất hiện HIT, mức độ  lâm sàng là mức độ giảm số lượng tiểu cầu, loại heparin sử dụng và nguy cơ huyết khối.

– Thời điểm bắt đầu giảm tiểu cầu sau sử dụng heparin thay đổi theo tiền sử sử dụng heparin. Khoảng 5 đến 14 ngày là điển hình ở các bệnh nhân chưa từng sử dụng hoặc đã sử dụng heparin cách hơn 100 ngày, trong khi giảm tiểu cầu trong vòng vài giờ xảy ra ở các bệnh nhân có tiền sử dùng heparin gần đây và nồng độ kháng thể kháng PF4-heparin (Platelet 4/heparin) lưu hành có thể phát hiện được.

– Số lượng tiểu cầu hiếm khi giảm dưới 10 G/l, ít khi xuất huyết và điển hình hồi phục trong 4 đến 14 ngày sau khi ngừng heparin, mặc dù sự hồi phục có thể lâu hơn ở một số bệnh nhân.

– Ở các bệnh nhân HIT, nguy cơ huyết khối cao gấp 30 lần trong dân số. Các biến chứng huyết khối xuất hiện ở khoảng 20 đến 50% bệnh nhân. Nguy cơ huyết khối vẫn còn cao trong vài ngày đến vài tuần sau khi ngừng heparin, thậm chí khi số lượng tiểu cầu đã về bình thường. Huyết khối xảy ra ở cả tĩnh mạch và động mạch. Các biểu hiện không điển hình bao gồm hoại tử da do heparin, hoại thư tĩnh mạch chi và phản ứng dạng phản vệ sau bolus tĩnh mạch heparin.

–  HIT được mô tả ở các bệnh nhân được điều trị với tất cả các loại heparin và bất kỳ liều lượng nào, bao gồm cả các trường hợp bệnh nhân có catheter tráng heparin và bệnh nhân được tiêm bolus liều thấp 250 đơn vị heparin. Tỉ lệ HIT ở bệnh nhân được điều trị heparin không phân đoạn (unfrationated heparin – UFH)  gấp 10 lần bệnh nhân được điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin – LMWH). Tỉ lệ HIT tăng cũng được mô tả ở các  bệnh nhân sử dụng lại heparin trong vòng 100 ngày. Ở các bệnh nhân được điều trị với UFH, tỉ lệ HIT được báo cáo ở những người sử dụng heparin nguồn gốc từ bò cao hơn những người sử dụng heparin nguồn gốc từ heo. Fondaparinux là một thuốc kháng đông mới xúc tác sự ức chế yếu tố Xa thông qua antithrombin, dẫn đến ức chế hình thành thrombin. Fondaparinux có thể liên quan với sự hình thành các kháng thể kháng PF4-heparin nhưng không gây ra HIT bởi vì phản ứng yếu của kháng thể kháng PF4-fondaparinux.

1.3. Phân loại

–  HIT týp I:

Xảy ra trong vòng 1-4 ngày sau sử dụng heparin. HIT týp 1 là một rối loạn không qua cơ chế miễn dịch và xảy ra do tác dụng trực tiếp của heparin đối với hoạt hóa tiểu cầu. Giảm tiểu cầu thường nhẹ (số lượng tiểu cầu > 100G/l), không tiến triển và không gây ra xuất huyết hoặc huyết khối. HIT týp 1 dần dần hồi phục mà không cần ngừng heparin và số lượng tiểu cầu trở về bình thường trong vòng vài ngày mà không cần điều trị đặc hiệu.

–  HIT týp II:

Là rối loạn do cơ chế miễn dịch xảy ra điển hình sau khi sử dụng heparin 5-14 ngày, và có thể gây ra các biến chứng huyết khối đe dọa tính mạng và đe dọa hoại tử chi, có thể dẫn đến phản ứng huyết khối toàn thân (cả tĩnh mạch và động mạch) hơn là xuất huyết.

Bảng 1. So sánh HIT týp I và HIT týp II

1.4. Sinh lý bệnh

HIT là một biến chứng nặng khi sử dụng heparin gây ra bởi các kháng thể kháng phức hợp heparin và yếu tố tiểu cầu 4 (platelet factor 4 – PF4). Các kháng thể này hiện diện gần như ở tất cả bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng HIT. Tuy nhiên, các kháng thể này cũng hiện diện ở nhiều bệnh nhân sử dụng heparin nhưng không có biểu hiện lâm sàng HIT. Huyết tương từ hơn 90% bệnh nhân HIT chứa các kháng thể kháng PF4-heparin.