Hướng dẫn của WSES về quản lý viêm tụy cấp mức độ nặng

Ari Leppäniemi^1*, Matti Tolonen¹, Antonio Tarasconi², Helmut Segovia-Lohse³, Emiliano Gamberini⁴, Andrew W. Kirkpatrick⁵, Chad G. Ball⁵, Neil Parry⁶, Massimo Sartelli⁷, Daan Wolbrink⁸, Harry van Goor⁸, Gianluca Baiocchi⁹, Luca Ansaloni¹⁰, Walter Biffl¹¹, Federico Coccolini¹⁰, Salomone Di Saverio¹², Yoram Kluger¹³, Ernest Moore¹⁴ and Fausto Catena²

TÓM TẮT

Mặc dù hầu hết bệnh nhân bị viêm tụy cấp có dạng bệnh nhẹ, khoảng 20 – 30% phát triển thành dạng nặng, thường liên quan đến rối loạn chức năng đơn hoặc đa cơ quan cần được chăm sóc đặc biệt. Nhận dạng sớm thể nặng là một trong những thách thức lớn trong việc kiểm soát viêm tụy cấp nặng. Nhiễm trùng mô tụy hoại tử và xung quanh tụy xảy ra ở khoảng 20 – 40% bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính nặng, và có liên quan đến rối loạn chức năng nội tạng. Trong khi hầu hết bệnh nhân bị hoại tử vô trùng có thể được xử trí không phẫu thuật, bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng thường yêu cầu một can thiệp có thể là phẫu thuật qua da, nội soi hoặc phẫu thuật mở. Những hướng dẫn này trình bày các tuyên bố đồng thuận quốc tế dựa trên bằng chứng về việc quản lý viêm tụy cấp nặng từ sự hợp tác của một hội đồng chuyên gia trong cuộc họp của Hội nghị Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới vào ngày 27 tháng 6 năm 2018 tại Bertinoro, Ý. Các chủ đề chính của các hướng dẫn này thuộc các chủ đề sau: Chẩn đoán, điều trị bằng kháng sinh, Quản lý trong ICU, Quản lý phẫu thuật và phẫu thuật và Mở bụng.

Từ khóa: Viêm tụy cấp, Cắt bỏ mô hoại tử, Nhiễm trùng mô hoại tử, Mở bụng, Báo cáo đồng thuận

GIỚI THIỆU

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm tụy mà nguyên nhân phổ biến nhất là do sỏi mật hoặc sử dụng quá nhiều rượu. Ở hầu hết các bệnh nhân, bệnh diễn ra nhẹ, trong đó hồi sức dịch vừa phải, kiểm soát đau và buồn nôn, và cho ăn bằng miệng sớm giúp cải thiện lâm sàng nhanh chóng.

Dạng nặng bao gồm khoảng 20 – 30% bệnh nhân là một tình trạng đe dọa đến tính mạng với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 15% [1]. Hệ thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất cho viêm tụy cấp là phiên bản 2012 của phân loại và định nghĩa Atlanta dựa trên sự đồng thuận quốc tế [2]. Phân loại này xác định hai giai đoạn (sớm và muộn). Mức độ nghiêm trọng được phân loại là nhẹ, trung bình hoặc nghiêm trọng. Dạng nhẹ (viêm tụy phù nề mô kẽ) không có suy nội tạng, biến chứng tại chỗ hoặc hệ thống, và thường hết trong tuần đầu tiên. Nếu có suy nội tạng thoáng qua (dưới 48 giờ), biến chứng cục bộ hoặc làm trầm trọng thêm bệnh đồng mắc, thì được phân loại là vừa. Bệnh nhân bị suy nội tạng kéo dài (hơn 48 giờ) là thể bệnh nặng.

Nhiễm trùng mô tụy hoại tử và xung quanh tụy xảy ra ở khoảng 20 – 40% bệnh nhân bị viêm tụy cấp tính nặng, và có liên quan đến rối loạn chức năng nội tạng. Trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp 6970 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng và suy nội tạng là 35,2% trong khi hoại tử vô trùng đồng thời và suy nội tạng có liên quan đến tỷ lệ tử vong là 19,8%. Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng hoại tử mà không bị suy nội tạng, tỷ lệ tử vong là 1,4% [3].

Bảng 1: Phân loại đánh giá khuyến nghị, phát triển và đánh giá (GRADE) hệ thống phân cấp bằng chứng từ Guyatt et al.[5]

Theo phân loại Atlanta 2012 được cập nhật, tụ dịch xung quang tụy liên quan đến hoại tử  gọi là tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC- acute necrotic collection) và hoại tử có vách hóa (WON- walledoff necrosis) [2]. ANC là tình trạng tụ dịch xuất hiện trong 4 tuần đầu tiên và chứa một lượng dịch và mô hoại tử bao gồm mô tụy và / hoặc các mô xung quanh tụy. WON là một dạng tiến triển sau đó, mô hoại tử tụy và / hoặc xung quang tụy hình thành vách viêm được xác định rõ, tăng cường.

Sự hình thành rõ nhất thường mất 4 tuần hoặc lâu hơn sau khi bắt đầu viêm tụy cấp.

Hiện nay, một số xu hướng trong việc kiểm soát viêm tụy cấp mức độ nặng đã thay đổi thực hành lâm sàng của chúng ta; cho ăn đường ruột sớm, vai trò chọn lọc của kháng sinh dự phòng, tránh phẫu thuật ở bệnh nhân hoại tử vô trùng, phương pháp bảo tồn hơn đối với hoại tử nhiễm trùng với can thiệp trì hoãn, dù là nội soi hay phẫu thuật, xử trí viêm tụy đường mật. Mục đích của các hướng dẫn này là để trình bày các tuyên bố đồng thuận quốc tế dựa trên bằng chứng về việc quản lý viêm tụy cấp tính nặng từ sự hợp tác của một hội đồng chuyên gia trong Hội nghị Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới vào ngày 27 tháng 6 năm 2018 tại Bertinoro, Ý.

PHƯƠNG PHÁP

Những hướng dẫn này đã được tạo ra bởi sự hợp tác và thảo luận quốc tế giữa một hội đồng chuyên gia gồm các bác sĩ lâm sàng, thực hành trong lĩnh vực phẫu thuật khẩn cấp và quản lý bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng. Những hướng dẫn đồng thuận này đã được Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới tạo điều kiện thuận lợi và là bản cập nhật tài liệu của Hiệp hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới 2014 (WSES) về chủ đề này [4].

Các báo cáo được xây dựng và phân loại theo hệ thống phân loại đánh giá, phát triển và đánh giá đề xuất (GRADE) của Guyatt và các đồng nghiệp [5], được tóm tắt trong Bảng 1.

Để rõ ràng, các tuyên bố và thảo luận đã được chia thành năm chủ đề: Chẩn đoán, điều trị bằng kháng sinh, Quản lý trong Đơn vị Chăm sóc Chuyên sâu (ICU), Quản lý phẫu thuật và phẫu thuật và Mở bụng.