Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí viêm phổi không đáp ứng điều trị

ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi không đáp ứng điều trị bao gồm những trường hợp viêm phổi được điều trị kháng sinh nhưng có đáp ứng chậm hoặc không có đáp ứng với điều trị.

Trước khi khẳng định viêm phổi không đáp ứng điều trị cần lưu ý những yếu tố làm viêm phổi tiến triển chậm bao gồm:

Có bệnh mạn tính kèm theo:

• Bệnh phổi mạn tính: BPTNMT, giãn phế quản, xơ phổi.
• Nghiện rượu.
• Bệnh lý thần kinh: tăng nguy cơ hít phải, giảm khả năng ho, khạc đờm.
• Suy tim sung huyết.
• Suy thận.
• Nhiễm HIV, suy giảm miễn dịch.
• Có bệnh lý ác tính kèm theo.
• Đái tháo đường.

Tuổi > 50: bệnh tiến triển chậm hơn.

Những trường hợp tổn thương phổi nặng: có thể cần đến 10 tuần để sạch tổn thương.

Viêm phổi do các vi khuẩn không điển hình có thoái lui bệnh nhanh hơn.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Trên lâm sàng: không đáp ứng điều trị kháng sinh đầy đủ sau 10 ngày hoặc các biểu hiện lâm sàng nặng lên sau 5 ngày điều trị kháng sinh đầy đủ.

Trên X-quang phổi: tổn thương trên X-quang không thuyên giảm sau 1 tháng điều trị, hoặc tổn thương tiến triển nặng hơn sau 5 ngày điều trị.

Chẩn đoán nguyên nhân

Do tình trạng kháng thuốc của các tác nhân gây viêm phổi. Cần lưu ý đến yếu tố kháng thuốc ở các trường hợp:

• Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch.
• Có bệnh phổi mạn tính kèm theo.
• Có tiếp xúc thường xuyên với trẻ em < 5 tuổi.
• Điều trị kháng sinh dòng beta -lactam trong vòng 6 tháng.
• Có viêm phổi trong vòng 1 năm trước.
• Nhập viện trong 3 tháng trước.
• Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện.

Do chẩn đoán chưa đúng các tác nhân gây viêm phổi:

• Viêm phổi mạn tính do Pseudomonas pseudomalei (trực khuẩn Whitemore).
• Lao phổi.
• Nấm phổi.

Viêm phổi có biến chứng: áp xe phổi, tràn mủ màng phổi.

Các nguyên nhân không nhiễm trùng.

• Ung thư phổi: tổn thương thâm nhiễm của ung thư tiểu phế quản phế nang, viêm phổi sau tắc nghẽn.
• Tổn thương phổi kẽ trong các bệnh tự miễn.
• Viêm phổi do thuốc.
• Nghẽn mạch phổi.
• Phù phổi huyết động.
• Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.
• Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn viêm phổi tổ chức hóa (BOOP, hoặc COP).

Các thăm dò chẩn đoán cần thực hiện

Đánh giá lại các biểu hiện lâm sàng: khai thác kỹ lại tiền sử, các yếu tố dịch tễ, bệnh sử, khám lâm sàng chi tiết, trong đó lưu ý các yếu tố làm gia tăng tính kháng thuốc, các yếu tố liên quan đến vật chủ như suy giảm miễn dịch, bệnh mạn tính kèm theo.

♦ Xét nghiệm vi sinh:

Cấy máu: 2 lần liên tiếp.

Nước tiểu: tìm kháng nguyên Legionella pneumophila.

Đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi (tùy theo từng bệnh nhân):

• Nhuộm gram, Giemsa, miễn dịch huỳnh quang để phát hiện Legionella; nhuộm Ziehl-Neelsen phát hiện các chủng Mycobacterium spp. và Nocardia spp.
• Cấy phát hiện các vi khuẩn thông thường, Legionella, mycobacteria, và nấm.

♦ Nội soi phế quản:

Phát hiện các bất thường trong lòng phế quản, qua đó tiến hành sinh thiết, chải các tổn thương, rửa phế quản vùng phổi tổn thương.

Lấy dịch phế quản làm các xét nghiệm như: tế bào, PCR-MTB, cấy MGIT tìm trực khuẩn lao, nhuộm soi, cấy tìm vi khuẩn.