Hướng dẫn của hội tim mạch Châu Âu về chẩn đoán và xử trí bệnh tim mạch trong đại dịch Covid-19

PGS.TS ĐỖ QUANG HUÂN, PGS.TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ,

ThS.BS LÊ PHÁT TÀI, TS.BS ĐỖ THỊ NAM PHƯƠNG,

BS.CK II. NGUYỄN TRUNG QUỐC, BS.CK II BÙI NGUYỄN HỮU VĂN,

BS.CK II TRẦN THỊ HUỲNH NGA, ThS.BS MAI QUỐC DŨNG,

ThS.BS NGUYỄN NHO TIẾN, ThS.BS ĐẶNG DUY PHƯƠNG

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

 1. Giới thiệu

• Hội chứng hô hấp cấp tính nặng do virus chủng mới coronavirus 2 (SARS-CoV 2) gây bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) đã đạt đến mức độ đại dịch;
• Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch có sẵn là nhóm dân số dễ bị tổn thương khi bị COVID-19;
• Bệnh nhân bị tổn thương tim trong bệnh cảnh COVID-19 có nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn.

SARS-CoV-2 gây COVID-19 đã đạt đến mức đại dịch từ tháng 03 năm 2020. Trong khi chúng ta vẫn chưa có vắc-xin hoặc phương pháp chữa trị hiệu quả, COVID-19 đã gây sức ảnh hưởng toàn cầu chưa từng có đối với sức khỏe cộng đồng và hệ thống chăm sóc sức khỏe. Do nhu cầu lớn và đột ngột về số lượng giường bệnh tại các Đơn vị chăm sóc tích cực, các dụng cụ hỗ trợ hô hấp và máy thở, việc tổ chức và phân bố lại tạm thời các nguồn lực trong bệnh viện đã trở nên cần thiết với tất cả các chuyên khoa y tế. Ngoài ra, các biện pháp bảo vệ chống lại SARS-CoV‑2 có ý nghĩa đặc biệt đối với nhân viên chăm sóc sức khỏe (HCP) tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân COVID-19 và những bệnh nhân lành chưa nhiễm bệnh. Trước các nguồn lực chăm sóc sức khỏe hữu hạn, hệ thống y tế phải đối mặt với những cân nhắc về đạo đức về cách ưu tiên tiếp cận chăm sóc cho từng bệnh nhân cũng như chăm sóc bệnh nhân COVID-19 trong khi không bỏ qua các trường hợp khẩn cấp đe dọa đến tính mạng. Lưu ý, các xét nghiệm phát hiện virus ở bệnh nhân không có hoặc có triệu chứng có những hạn chế về độ nhạy, độ đặc hiệu và sẽ được bổ sung bằng các xét nghiệm tìm kháng thể để xác định những người đã bị nhiễm trước đó.

SARS-CoV 2 không chỉ gây viêm phổi do virus mà còn tác động lớn đối với hệ tim mạch. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch như nam, tuổi cao, đái tháo đường, tăng huyết áp và béo phì cũng như đã mắc bệnh tim mạch và bệnh mạch máu não là những quần thể “đặc biệt dễ bị tổn thương” với tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong khi bị COVID-19. Hơn nữa, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có thể đưa đến tổn thương tim trong bệnh cảnh COVID-19, điều này báo trước tăng nguy cơ tử vong tại bệnh viện. Ngoài các biến chứng huyết khối động-tĩnh mạch biểu hiện như hội chứng mạch vành cấp và huyết khối tĩnh mạch, viêm cơ tim đóng vai trò quan trọng ở bệnh nhân suy tim cấp tính. Hơn nữa, một loạt các rối loạn nhịp tim đã làm phức tạp quá trình điều trị COVID-19 bao gồm cả tiềm năng ảnh hưởng loạn nhịp của thuốc điều trị nhắm vào COVID-19 và các bệnh liên quan. Do phải phân bố lại các nguồn lực chăm sóc sức khỏe, việc tiếp cận điều trị cấp cứu bao gồm liệu pháp tái tưới máu có thể bị ảnh hưởng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của dịch tại mỗi địa phương. Điều này càng gia tăng mối lo lắng về việc trì hoãn cấp cứu tim mạch khi bệnh nhân ngại phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế trong đại dịch.

Vì những lý do này, Hội Tim mạch châu Âu đã tập hợp một nhóm các chuyên gia và thầy thuốc đang thực hành có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân COVID-19 để đưa ra một tài liệu hướng dẫn phù hợp cho tất cả các khía cạnh điều trị bệnh tim mạch trong đại dịch COVID-19.

• Tài liệu này không phải là một hướng dẫn đầy đủ (guideline) mà chỉ là một tài liệu hướng dẫn (guidance document). Các khuyến cáo là kết quả của các nghiên cứu quan sát và kinh nghiệm từ các chuyên gia y tế nơi tuyến đầu đại dịch COVID-19. Bằng chứng hiện tại liên quan đến SARS-CoV 2 và các biểu hiện bệnh của nó là kết quả của những nghiên cứu quan sát và can thiệp tiến cứu và do đó không đủ để tạo cơ sở cho việc đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng khoa học;
• Tài liệu hướng dẫn này không thay thế bất kỳ hướng dẫn chính thức nào của Hội Tim mạch châu Âu và chỉ có hiệu lực chừng nào tình trạng đại dịch vẫn được duy trì bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO);
• Hướng dẫn được cung cấp trong tài liệu không nên can thiệp vào các khuyến cáo của các cơ quan chăm sóc sức khỏe địa phương và Quốc gia;
• Đại dịch diễn ra với đặc điểm thay đổi khác nhau giữa các mốc thời gian và giữa các khu vực khác nhau trên toàn thế giới. Theo đó, một số khía cạnh được thảo luận trong tài liệu này chỉ có thể áp dụng cho các khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất bởi đại dịch COVID-19, trong khi các tiêu chí khác có thể áp dụng cho các khu vực địa lý ít bị ảnh hưởng hơn;
• Tài liệu chỉ cung cấp ngắn gọn hiện trạng với thông tin sơ bộ có thể thay đổi và hoàn thiện theo thời gian với sự gia tăng hiểu biết, bằng chứng từ các nghiên cứu tiến cứu và những thay đổi trong đại dịch. Do đó, các bình luận có thể được đặt trên trang web để các tác giả xem xét cập nhật trong tương lai;
• Hiện tại không có điều trị dựa trên bằng chứng trong nhiễm COVID-19 và điều trị thử nghiệm có thể có tác dụng phụ trên tim. Chúng tôi khuyến khích các phương pháp điều trị thử nghiệm là một phần của các thử nghiệm đối chứng bất cứ khi nào có thể.

2. Dịch tễ học

2.1. Tác động của bệnh tim mạch đi kèm đến kết cục nhiễm COVID-19

Những điểm chính

• Bệnh tim mạch kèm theo thường gặp ở bệnh nhân COVID-19;
• Sự hiện diện của bệnh tim mạch làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COVID-19;
• Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch và bệnh tim mạch thì tăng theo tuổi

Đến ngày 10 tháng 3 năm 2020, có 4296 người trên toàn thế giới đã chết vì COVID-19. Đến ngày 7 tháng 5, có 3,67 triệu người đã thử nghiệm dương tính và hơn 250 000 người đã chết [1]. Tỷ lệ tử vong ca bệnh (case fatality rate: CFR) chung đối với nhiễm COVID-19 rất đặc trưng cho mỗi quốc gia và tùy thuộc vào giai đoạn dịch bệnh, xét nghiệm, thống kê báo cáo, nhân khẩu học, năng lực chăm sóc y tế và các quyết định của chính phủ [2]. Tỷ lệ nhiễm COVID-19 tương tự ở cả hai giới; tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao hơn ở nam giới [3]. Báo cáo tình hình hàng ngày về đại dịch COVID-19 được WHO đăng trên trang web.

Sau khi bắt đầu đại dịch COVID-19 tại Vũ Hán, Trung Quốc, tâm chấn của đại dịch hiện đang ở Châu Âu. Hình 1 đưa ra một cái nhìn tổng quan về sự tiến triển các trường hợp xét nghiệm xác định COVID-19 ở Châu Âu.

Một nghiên cứu lớn ở Trung Quốc đã tiến hành phân tích trên 72314 hồ sơ bệnh nhân bao gồm 44672 (61,8%) trường hợp được khẳng định chẩn đoán COVID-19, 16186 (22,4%) trường hợp nghi ngờ và 889 (1,2%) trường hợp không có triệu chứng [3]. Trong số các trường hợp được khẳng định COVID-19, tăng huyết áp chiếm 12,8%, đái tháo đường 5,3% và bệnh tim mạch 4,2% [3]. Đáng chú ý, những con số này thấp hơn tỷ lệ mắc yếu tố nguy cơ tim mạch trong dân số chung tại Trung Quốc, tuy nhiên điều quan trọng là số liệu này chưa được điều chỉnh theo độ tuổi và có 53% trường hợp bị mất dữ liệu về bệnh lý đi kèm [5]. Một nghiên cứu bao gồm 5700 bệnh nhân từ thành phố New York, Long Island và hạt Westchester (Hoa Kỳ) đã cho thấy tăng huyết áp 56,6%, béo phì 41,7%, đái tháo đường 33,8%, bệnh động mạch vành 11,1% và suy tim sung huyết 6,9% là những bệnh đi kèm phổ biến nhất [6]. So sánh, tỷ lệ tăng huyết áp, béo phì và đái tháo đường trong dân số chung ở Hoa Kỳ tương ứng là 45%, 42,4% và 10,5% [7-9]. Trong phân tích hồi cứu gần đây dựa trên dữ liệu của 138 bệnh nhân ở Vũ Hán, khoảng 50% bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 có một hoặc nhiều bệnh đi kèm, ở những bệnh nhân nặng, tỷ lệ này lên đến 72% [5]. Vẫn còn mơ hồ, liệu đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh tim mạch có liên quan với nhau hay do liên quan đến tuổi tác. Tuy nhiên, một thông điệp quan trọng là bệnh nhân tiến triển nặng dễ bị tổn thương hơn bởi bệnh đồng hành, bao gồm cả bệnh tim mạch.

Hình 1: Số trường hợp xét nghiệm xác định COVID-19 luỹ tích tại Châu Âu (WHO)

Dân tộc dường như có liên quan đến tính nhạy cảm và kết cục của nhiễm trùng COVID-19 [11, 12]. Dữ liệu từ Vương quốc Anh cho thấy một phần ba số bệnh nhân được đưa vào một đơn vị chăm sóc tích cực do nhiễm COVID-19 là từ một nhóm dân tộc thiểu số [11, 13]. Báo cáo từ Hoa Kỳ cho thấy các nhóm dân tộc thiểu số cũng bị ảnh hưởng không tương xứng bởi nhiễm trùng COVID-19 [12]. Có nhiều cơ chế tiềm năng như các yếu tố kinh tế xã hội, văn hóa hoặc lối sống và khuynh hướng di truyền. Ngoài ra, sự khác biệt về sinh lý bệnh học về tính nhạy cảm hoặc đáp ứng với nhiễm trùng như tăng nguy cơ nhập viện do bệnh đường hô hấp cấp tính, tăng tỷ lệ thiếu vitamin D, tăng gánh nặng viêm nhiễm, và tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch cao hơn như kháng insulin và béo phì so với dân số da trắng.

Nghiên cứu của Verity và cộng sự ước tính tỷ lệ tử vong ca bệnh (case-fatality) ở Trung Quốc (được điều chỉnh theo nhân khẩu học) là 1,38% nhưng tỷ lệ tử vong trường hợp ước tính phụ thuộc rất nhiều vào chiến lược xét nghiệm các trường hợp bệnh không nặng vì nhiều trường hợp vẫn chưa được xác minh. Tử vong ca bệnh cao nhất ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi: Tỷ lệ tử vong ca bệnh là 0,32 ở bệnh nhân < 60 tuổi so với 6,4% ở bệnh nhân > 60 tuổi [6]. Ở Ý, tỷ lệ tử vong ca bệnh dao động từ 0% dưới 30 tuổi, 3,5% cho độ tuổi 60-69 và 20% ở độ tuổi trên 80 [7]. Điều này nhấn mạnh rằng việc tuổi càng cao là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với quá trình nhiễm COVID-19 nặng. Bệnh tim mạch nền cũng có liên quan đến nguy cơ cao hơn bị COVID-19 nặng. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 72314 trường hợp ở Trung Quốc bệnh nhân mắc bệnh tim mạch kèm theo có nguy cơ tử vong cao gấp năm lần (10,5%), tuy nhiên, phân tích này chưa được điều chỉnh tuổi. Các phân tích đoàn hệ đa quốc gia sẽ cung cấp thêm thông tin chi tiết về tỷ lệ lưu hành và nguy cơ của bệnh tim mạch đồng mắc trong nhiễm COVID-19. Có một số cơ chế có khả năng giải thích tại sao tiến trình của bệnh nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch nền [9] (được mô tả trong phần 3 và 9).

2.2. Biểu hiện tim mạch và diễn biến lâm sàng của nhiễm trùng COVID-19