Huyết học chu phẫu

• Tác giả:THS. BS HỒ HOÀNG KIM (DỊCH)
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
• Năm xuất bản:2020

GIỚI THIỆU

Sinh lý tim mạch được phát triển hoàn hảo để đảm bảo các yêu cầu trao đổi chất của cơ thể được đáp ứng trong hầu hết các trường hợp bằng cách tăng (hoặc giảm) việc cung cấp chất dinh dưỡng và oxy theo nhu cầu. Sự tương tác phức tạp này giữa các yêu cầu trao đổi chất, chức năng bơm của tim mạch và trương lực tĩnh mạch và động mạch có thể dễ dàng nhìn thấy trong giai đoạn phẫu thuật khi một loạt các tổn thương do stress có thể có nguy cơ làm thay đổi cân bằng nội môi này gây ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân. Điều này đặc biệt xảy ra ở những bệnh nhân già yếu với tình trạng bệnh đồng mắc phức tạp phải phẫu thuật trong đó đôi khi trạng thái sinh lý cơ bản của họ ở mức tốt nhất và có thể dễ dàng bị đẩy vào trạng thái cấp tính mà cơ thể không thể đối phó được.

Trong môi trường chu phẫu, một bệnh nhân phải chịu tác nhân gây căng thẳng từ nhiều nguồn khác nhau liên quan đến quy trình phẫu thuật và quản lý (điều trị) gây mê. Trong giai đoạn này, nhu cầu oxy của cơ thể cần phải tăng lên để đối phó với phản ứng stress đáng kể và giúp bệnh nhân hồi phục và chữa lành vết thương do phẫu thuật [1]. Nếu cơ thể không thể tăng cung lượng tim, các yêu cầu oxy có thể không được đáp ứng, và bệnh nhân sẽ bị rối loạn mô và rối loạn chức năng tế bào. Hiện tượng này, trước đây được mô tả là một “khoản nợ” – thiếu hụt – oxy có được, có liên quan đến suy cơ quan và tử vong ở những bệnh nhân không thể đáp ứng các nhu cầu này vì bất kỳ lý do gì [2, 3].

Mối liên quan giữa thông lượng oxy chu phẫu này và các biến chứng kết quả ban đầu được Shoemaker mô tả vào những năm 1970, người đã xác định các biến số chính ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân là chỉ số tim, cung cấp oxy và tiêu thụ oxy [2]. Cơ quan nghiên cứu này đã giúp đảm bảo các bệnh nhân có nguy cơ cao được đưa vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt sau phẫu thuật, nơi họ có thể được theo dõi xâm lấn và điều trị huyết động học như được mô tả trong chương này.

Chương này nhằm mục đích cung cấp một cái nhìn tổng quan về các cân nhắc về huyết động học được thực hiện khi gây mê cho bệnh nhân và tác động của thở máy, và điều này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về cách điều trị huyết động học trong các thiết lập trong và sau phẫu thuật.

SINH LÝ HỌC NỀN

Khi dân số già đi trong thế giới phương Tây, nó trở nên phổ biến hơn đối với các bệnh nhân có điều kiện y tế (bệnh lý) phức tạp để phẫu thuật [4]. Tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh hô hấp mãn tính và suy tim là phổ biến hơn so với những năm trước và dẫn đến tình trạng sinh lý đầy thách thức cho giai đoạn phẫu thuật. Trên hết, các bệnh nhân có bệnh cảnh phẫu thuật thường bị suy nhược do tình trạng phẫu thuật được “thiết kế” để chữa trị, và nhiều người sẽ đi vào môi trường phẫu thuật với sự thiếu hụt thể tích mạch máu nhẹ và thay đổi mức độ điều trị bằng thuốc duy trì do không được tiếp tục và qua giai đoạn chu phẫu. Mặc dù các cơ chế chính xác không hoàn toàn được biết đến, nhưng người ta hiểu rằng stress phẫu thuật có liên quan đến sự phát triển của các biến chứng, có thể phát triển ở các khu vực xa vị trí phẫu thuật (như là viêm phổi trong thay khớp háng sau phẫu thuật). Sự phát triển của các biến chứng sau phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, thời gian nằm viện cao hơn, chi phí cao hơn và tử vong lâu dài [5 – 7].

Cơ chế Frank-Starling mô tả quá trình trái tim có thể tích tụ và bơm đẩy máu quay trở lại nó, mặc dù hồi lưu tĩnh mạch biến đổi (VR). Tăng tiền tải, hoặc hồi lưu tĩnh mạch, làm tăng sự kéo căng của cơ tim. Sự gia tăng chiều dài sarcomere dẫn đến tăng lực co bóp với kết quả mong muốn là tăng thể tích máu bơm đẩy ra từ tim [8].

Hệ thống tĩnh mạch không phải là một ống dẫn thụ động để máu quay trở lại tim. Nó là một bể chứa có thể điều chỉnh có thể thay đổi lưu lượng máu theo yêu cầu trao đổi chất thay đổi. Các tĩnh mạch chứa gần 70% tổng lượng máu, cao hơn nhiều so với trong các động mạch (13 – 18%) hoặc mao mạch (7%). Ngoài ra, về mặt giải phẫu, các tĩnh mạch rất khác với các động mạch có độ tuân thủ (compliance) cao hơn nhiều so với các thành động mạch. Các tĩnh mạch về cơ bản là một bể chứa máu giữ 70% lưu lượng máu tuần hoàn trong một khoang xa.

Theo Guyton, phần lớn máu được giữ trong một ngăn chứa “không bị căng thẳng – stress” của cơ thể trong đó thể tích và áp lực về cơ bản là độc lập với nhau. Nhưng một tỷ lệ nhỏ (khoảng 1/5) được giữ trong một ngăn có “stress”, trong đó tăng thể tích trực tiếp dẫn đến tăng áp suất trung bình [9]. Đây được gọi là “áp suất làm đầy hệ thống trung bình” (Pmsf) và là áp suất liên quan đến thể tích nội mạch và khả năng hệ thống trung bình của hệ thống.

Tim bơm máu liên tục vào động mạch chủ, do đó có áp lực cao, trung bình 80 trừ100 mmHg. Khi máu chảy vào tuần hoàn hệ thống, áp lực trung bình giảm dần cho đến khi đến tim phải (áp lực có thể được mô tả bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực nhĩ phải – Pra). Nếu trái tim ngừng đập vì bất kỳ lý do gì, áp lực động mạch sẽ giảm và Pra sẽ tăng dần cho đến một thời điểm nhất định khi không có chuyển động máu. Tại thời điểm này, áp lực tại mọi điểm của hệ thống tuần hoàn sẽ như nhau. Điểm này bằng với giá trị của Pmsf.

Tốc độ lưu lượng máu được xác định bởi sự chênh lệch áp suất giữa hai điểm của hệ thống tim mạch và không phải bởi bất kỳ áp lực nào tại bất kỳ điểm nào. Cho rằng phần lớn máu nằm trong bể chứa tĩnh mạch, áp lực tại thời điểm này đặc biệt thú vị. Hồi lưu tĩnh mạch được xác định bởi ba tham số: Pmsf, áp lực nhĩ phải (Pra) và khả năng chống lại -kháng trở – tĩnh mạch (RVR). Điều này cũng có thể được biểu diễn bằng phương trình toán học như sau: