Việc thăm khám đầy đủ các cơ quan rất quan trọng để phát hiện các ảnh hưởng lên ngoại vi và toàn thân của bệnh lý tim mạch cũng như phát hiện các triệu chứng tim mạch do ảnh hưởng của các bệnh lý ngoài tim. Khám tim mạch bao gồm:
-
Khám dấu hiệu sinh tồn
-
Sờ mạch và nghe tim
-
Quan sát tĩnh mạch
-
Thăm khám lồng ngực và sờ vùng ngực
-
Sờ vùng tim, gõ vùng tim và nghe tim
-
Khám phổi, bao gồm sờ vùng phổi, gõ vùng phổi và nghe phổi
-
Khám bụng và khám tứ chi
Nghe tim được trình bày trong một chương riêng. Mặc dù việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh tim mạch ngày càng tăng, nhưng việc nghe tim vẫn rất hữu ích vì có thể thực hiện lặp đi lặp lại nhiều lần mà không tốn chi phí.
Việc thăm khám cũng bao gồm việc thu thập các dữ liệu bệnh nhân khác.
Dấu hiệu sinh tồn
Các dấu hiệu sinh tồn bao gồm
-
Huyết áp
-
Tần số tim và nhịp tim
-
Tần số thở
-
Nhiệt độ
Dữ liệu bổ sung thường thu được cùng với các sinh hiệu bao gồm cân nặng của bệnh nhân và độ bão hòa oxy trong máu ngoại biên (SpO2).
Huyết áp cần được đo ở cả hai cánh tay. Huyết áp cũng cần được đo ở cả hai chân nếu nghi ngờ các bệnh tim bẩm sinh và bệnh mạch máu ngoại biên. Kích thước của bao hơi của băng cuốn huyết áp cần có chiều dài ôm được 80% chu vi cánh tay và chiều rộng bằng 40% chu vi cánh tay. Tiếng đập đầu tiên nghe được trong khi cột thủy ngân đang hạ xuống ứng với huyết áp tâm thu (âm thanh Korotkoff pha 5). Nếu độ chênh lệch này lớn hơn 15 mmHg, nó có thể gợi ý bệnh mạch máu (ví dụ tách thành động mạch chủ) hoặc bệnh mạch máu ngoại biên. Huyết áp ở chân (đo ở động mạch khoeo) thường cao hơn huyết áp đo ở cánh tay 20 mmHg. Để đo huyết áp chính xác, bệnh nhân nên
-
Ngồi trên ghế (không trên bàn khám) > 5 phút, chân đặt trên sàn, lưng tựa
-
Tay đặt ngang mức của tim, bộc lộ vùng đo huyết áp (không để áo che phủ)
-
Kiêng tập thể dục, tiêu thụ caffeine, hoặc hút thuốc ít nhất 30 phút trước khi thực hiện
Thông thường, khi ép bàn tay vào vùng mạng sườn phải (làm nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cổ), ta sẽ quan sát thấy tĩnh mạch cảnh nổi lên trong thời gian ngắn rồi xẹp trở lại trong vòng vài giây (tối đa 3 giây hoặc 15 chu kỳ hô hấp) cho dù ta vẫn tiếp tục ép tay ở bụng bệnh nhân. Nguyên nhân do khi tăng lưu lượng máu về tim phải, thất phải giãn nở hơn sẽ làm tăng thể tích nhát bóp theo định luật Frank-Starling). Tuy nhiên, nếu tĩnh mạch cảnh vẫn nổi cao (> 3 cm) trong suốt quá trình ép tay ở bụng bệnh nhân, điều này gợi ý bệnh lý nào đó gây giãn thất phải và giảm khả năng đáp ứng của thất phải, hoặc tình trạng gây hạn chế đổ đầy thất phải như hẹp van ba lá hoặc khối u nhĩ phải.
Bình thường, tĩnh mạch cảnh sẽ hơi xẹp xuống trong thì hít vào do áp lực âm trong khoang lồng ngực sẽ hút nhiều máu về tĩnh mạch chủ trên hơn. Tĩnh mạch cảnh nổi lên hơn trong thì hít vào (dấu hiệu Kussmaul) là dấu hiệu đặc trưng trong một số bệnh lý như viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính, nhồi máu cơ tim thất phải, và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và cũng có thể có suy tim và hẹp van ba lá.
Sóng tĩnh mạch cảnh (Xem hình: sóng mạch cảnh bình thường) có thể quan sát được trên lâm sàng nhưng tốt hơn nên sử dụng máy theo dõi đường áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Sóng tĩnh mạch cảnh bình thường.
|
Dạng sóng tĩnh mạch cảnh bao gồm: sóng a biểu hiện của nhĩ phải co bóp (tâm thu nhĩ phải) và tiếp theo là sóng x đi dốc xuống do nhĩ phải giãn ra (tâm trương nhĩ phải). Sóng c, có dạng móc ở sườn xuống của sóng x, được gây ra bởi xung lan truyền từ động mạch cảnh và sự đẩy lồi của van ba lá vào tâm nhĩ phải trong thì tâm thu thất phải. Dấu hiệu này khó quan sát trên lâm sàng. Sóng v là sóng tạo ra bởi quá trình đổ đầy nhĩ phải trong thì tâm thu (lúc van ba lá đang đóng). Sóng y đi dốc xuống là sóng gây ra bởi quá trình đổ đầy nhanh của thất phải trong thì tâm trương trước giai đoạn tâm thu nhĩ phải. 
|
Sóng a có biên độ tăng lên trong tăng áp lực động mạch phổi và hẹp van ba lá. Sóng a khổng lồ (sóng Cannon) xảy ra trong phân ly nhĩ thất khi tâm nhĩ co bóp trong khi van ba lá đóng. Sóng a biến mất trong rung nhĩ hoặc nổi rõ hơn khi khả năng thích nghi của thất phải kém (ví dụ trong tăng áp lực động mạch phổi hoặc hẹp van động mạch phổi). Sóng v trội hơn trong hở van ba lá. Sóng x cao khi chèn ép tim cấp. Khi khả năng giãn nở của thất phải kém, sóng y bị gấp khúc đột ngột. Nguyên nhân là do dòng máu tĩnh mạch hút về thất phải trong thì tâm trương sẽ bị cản trở đột ngột do thành thất phải cứng (bệnh cơ tim hạn chế) hoặc do màng ngoài tim mất khả năng đàn hồi (bệnh viêm màng ngoài tim co thắt).
Khám ngực và sờ ngực
Cần thăm khám hình dạng của lồng ngực và quan sát tìm mọi xung động từ tim lan tới thành ngực. Sờ vùng trước tim để xác định mỏm tim đập và phát hiện rung miu ở vùng trước tim nếu có.
Nhìn
Biến dạng lồng ngực có thể xảy ở một số rối loạn.
Ngực hình khiên và ngực gà (một xương ức nổi rõ hình ức chim) có thể liên quan đến hội chứng Marfan (có thể đi kèm với bệnh van hai lá hoặc gốc động mạch chủ) hoặc hội chứng Noonan (có thể kèm theo hẹp va động mạch phổi, thông liên nhĩ hoặc bệnh cơ tim phì đại). Đôi khi, có thể thấy một vùng lồi khu trú ở ngực gợi ý phình động mạch chủ do giang mai.
Triệu chứng ngực lõm (xương ức bị lõm) với đường kính trước-sau của lồng ngực ngắn kèm đoạn cột sống ngực thẳng đuỗn một cách bất thường có thể gợi ý một số bệnh lý tim bẩm sinh (ví dụ, Hội chứng Turner, Hội chứng Noonan) và đôi khi là Hội chứng Marfan.
Sờ
Bệnh nhân nằm nghiêng một góc khoảng 30 đến 45 độ. Tiếp cận bệnh nhân từ phía bên phải, bác sĩ lâm sàng sờ nắn vùng trước tim một cách có hệ thống.
Nhịp mỏm tim ở những người khỏe mạnh nên có thể sờ thấy được giữa khoang liên sườn thứ 4 và thứ 5, từ giữa tới đường giữa xương đòn và có diện tích đường kính 2 đến 3 cm.
Sờ cảm thấy lồng ngực nhô lên ở vùng dưới xương ức và vùng ngực trái cạnh ức gợi ý phì đại thất phải nặng. Đôi khi lồng ngực vùng trước tim nhô lên khu trú cạnh ức trái do phì đại thất phải nặng ở một số bệnh tim bẩm sinh.
Vùng nhô lên ở mỏm tim này dễ dàng phân biệt với vùng nhô trước tim cạnh ức trái do phì đại thất phải.
Những bệnh nhân có vách thất bị phình và giảm vận động có thể cảm nhận được các dòng phụt bất thường của tim trong thì tâm thu truyền tới vùng trước tim. Bệnh nhân hở hai lá nặng có thể cảm nhận được sự phập phồng của thành ngực vùng trước tim do xung động của dòng phụt tâm thu lan tới. Cơ chế của hiện tượng này là do nhĩ trái bị giãn lớn trong hở van hai lá, làm cho tim bị đẩy ra phía trước hơn so với vị trí thông thường. Khi thất trái giãn và phì đại, vị trí mỏm tim sẽ bị đẩy xuống thấp hơn và ra bên hơn (ví dụ trong hở van hai lá).
Rung miu là cảm giác ù ù có thể sờ thấy cùng với tiếng thổi lớn. Vị trí của chúng gợi ý căn nguyên (xem bảng Vị trí của rung miu và các bệnh lý liên quan).
Van động mạch phổi đóng mạnh quá mức trong tăng áp động mạch phổi có thể gây ra một xung động mạnh sờ được ở khoang liên sườn 2 cạnh ức trái. Trong hẹp van hai lá, van hai lá đóng mạnh cũng có thể gây ra một xung động sờ thấy được ở mỏm tim trong thì tâm thu. Tại vị trí này, đôi khi có thể cảm nhận được van hai lá mở ra ở đầu thì tâm trương ở bệnh nhân hẹp hai lá. Các dấu hiệu trên tương ứng với tiếng T1 đanh và tiếng clack mở van ở bệnh nhân hẹp hai lá khi nghe tim.
Khám phổi
Khám phổi nhằm phát hiện ra những dấu hiệu của tràn dịch màng phổi và phù phổi thường gặp ở bệnh nhân có bệnh tim mạch (ví dụ suy tim). Các bước khám phổi bao gồm gõ, sờ và nghe phổi.
Gõ là động tác khám thực thể cơ bản để phát hiện tràn dịch màng phổi và mức độ tràn dịch màng phổi. Khi gõ phát hiện thấy vùng đục có nghĩa là có dịch màng phổi hoặc ít gặp hơn là dấu hiệu của đông đặc nhu mô phổi.
Sờ bao gồm sờ rung thanh (cảm nhận độ rung của thành ngực khi bệnh nhân đang nói); rung thanh giảm gặp trong tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi. Rung thanh tăng trong trường hợp đông đặc nhu mô phổi (viêm phổi thùy).
Nghe phổi là một bước quan trọng khi thăm khám bệnh nhân nghi ngờ có bệnh tim mạch.
Để phân biệt bệnh lý tim mạch với bệnh lý hô hấp, có thể dựa vào tính chất và âm lượng của tiếng thở của bệnh nhân. Một số tiếng bất thường là tiếng ran ẩm, ran ngáy, khò khè (wheezes) và ran rít. Tiếng ran ẩm và tiếng khò khè (wheezes) là những tiếng bất thường có thể gặp trong suy tim cũng như những bệnh ngoài tim.
-
Tiếng rale nổ là tiếng thở bất thường không liên tục. Rale ẩm nhỏ hạt hoặc rale nổ là những âm sắc cao, ngắn; rale ẩm to hạt hoặc rale ngáy có cao độ thấp hơn và kéo dài hơn. Tiếng rale nghe giống tiếng giấy ni-lon bị vò và có thể giả lập bằng cách vê các sợi tóc giữa 2 ngón tay. Chúng thường gặp trong trường hợp phế nang bị xẹp hoặc có dịch (ví dụ, phù phổi ở suy tim), và bệnh phổi kẽ (ví dụ như xơ phổi); tiếng này thể hiện sự giãn nở của đường thở hoặc phế nang bị xẹp.
-
Tiếng khò khè là những tiếng rít, có nhạc điệu nghe rõ ở thì thởi ra hơn là hít vào. Khò khè có thể là một triệu chứng cơ năng hoặc thực thể và thường đi kèm với khó thở. Tiếng khò khè thường gặp nhất ở bệnh hen nhưng có thể gặp trong bệnh lý tim mạch như suy tim.
Khám bụng và chi
Khám bụng và chi nhằm phát hiện quá tải dịch, là tình tràng thường gặp trong suy tim cũng như các bệnh lý ngoài tim (bệnh thận, gan, bạch mạch).
Bụng
Quá tải dịch nhiêu thường biểu hiện là cổ trướng. Cổ trướng điển hình biểu hiện gồm bụng trướng rõ, ấn căng nhưng không đau, gõ đục thay đổi theo tư thế và có sóng dịch. Gan có thể to, tức nhẹ và có dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
Chi
Quá tải dịch biểu hiện bởi phù chi (chủ yếu là chân) do dịch ngoại bào tích lũy ở mô mềm. Phù có thể thấy rõ bằng mắt thường, tuy nhiên có thể khó phát hiện phù nhẹ ơ bệnh nhan béo phì hoặc cơ bắp. Do vậy cần phải ấn bằng ngón tay để phát hiện và đánh giá mức độ lõm ở chi phù. Cần đánh giá mức độ, so sánh hai bên, độ ấm, màu sắc da, tình trạng đau khi khám phù. Khi quá tải dịch nhiều phù có thể xuất hiện ở bìu, bộ phận sinh dục hoặc cả hai.
Sưng, đỏ và đặc biệt là phù một bên chi gợi ý tình trạng viêm (viêm mô tế bào hoặc viêm tĩnh mạch). Phù cứng gợi ý nguyên nhân do bạch mạch hoặc tắc mạch hơn là quá tải dịch.
Siêu âm tại giường (FOCUS)
Siêu âm tại giường (POCUS) là một phương pháp bổ sung cho việc khám sức khỏe sử dụng các thiết bị siêu âm nhỏ, rẻ tiền, hoạt động bằng pin do bác sĩ lâm sàng vận hành tại giường bệnh. Có thể sử dụng cả kỹ thuật Doppler 2 chiều và màu. Nó đã được chứng minh rằng kiểm tra bằng siêu âm tập trung, ngắn gọn có thể cải thiện việc phát hiện các bất thường khác nhau ở tim và xác nhận các dấu hiệu từ việc khám thực thể hoặc đôi khi đưa ra chẩn đoán trong trường hợp không có dấu hiệu thực thể. Việc sử dụng phổ biến bao gồm xác định (1, 2)
-
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (với bất thường về chuyển động thành toàn bộ hoặc khu vực)
-
Bất thường chuyển động thành khu vực thất trái (với chức năng tâm thu giảm hoặc bình thường)
-
Tăng áp lực làm đầy tim trái (tâm nhĩ trái mở rộng)
-
Cấu trúc và chức năng của van
-
Phù phổi (đường chữ B dọc trong trường phổi)
-
Tràn dịch màng phổi
-
Sung huyết tĩnh mạch toàn thân (giãn tĩnh mạch chủ dưới)
-
Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim
Việc đào tạo đầy đủ trong việc kiểm tra siêu âm ngắn là điều cần thiết để đảm bảo chất lượng hình ảnh cao và giải đoán chính xác (2). Quan trọng là, POCUS nên được sử dụng để tăng cường hơn là thay thế cho việc khám thực thể.
Tài liệu tham khảo phần siêu âm tại giường
-
1. Kimura BJ: Point-of-care cardiac ultrasound techniques in the physical examination: better at the bedside. Heart 103:987–994, 2017. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309915
-
2. Spencer KT, Kimura BJ, Korcarz CE, et al: Focused Cardiac Ultrasound: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 26:567–581, 2013. doi: 10.1016/j.echo.2013.04.001
BÌNH LUẬN