Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của hội tăng huyết áp thế giới 2020 (ISH 2020): Những điểm khác biệt đáng chú ý

ThS.BS. PHAN TUẤN ĐẠT

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

PHẦN 1: GIỚI THIỆU

Hoàn cảnh và mục đích

Nhằm thực hiện sứ mệnh trong việc góp phần làm giảm các gánh nặng toàn cầu về tăng huyết áp, Tổ chức Tăng huyết áp thế giới (ISH) đã phát triển các hướng dẫn thực hành lâm sàng trên toàn cầu cho việc quản lý tăng huyết áp ở người trưởng thành, có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên.

Uỷ ban hướng dẫn của ISH đã đưa ra các nội dung dựa trên bằng chứng đã trình bày gần đây trong các hướng dẫn tóm tắt được công bố rộng rãi và đồng thuận về các tiêu chuẩn chăm sóc thiết yếu và tối ưu trong thực hành mà dễ dàng áp dụng đặc biệt trong các điều kiện nguồn lực thấp cũng như nguồn lực cao, được tiến hành bởi các bác sĩ lâm sàng, các y tá và còn có cả nhân viên y tế công cộng. Mặc dù sự khác biệt giữa các điều kiện nguồn lực thấp và cao thường để đề cập đến các quốc gia có thu nhập cao (HIC) và thu nhập thấp/ trung bình (LMIC), tuy nhiên, nó cũng khẳng định rõ ràng rằng ngay cả ở nhóm HIC thì cũng có thể có các khu vực điều kiện nguồn lực thấp và ngược lại.

Vấn đề chăm sóc tối ưu ở đây đề cập đến các tiêu chuẩn dựa trên bằng chứng của việc chăm sóc phù hợp với các hướng dẫn được ban hành gần đây1,2 và được tóm tắt ở đây, trong khi đó, các tiêu chuẩn thiết yếu ghi nhận rằng các tiêu chuẩn tối ưu không phải lúc nào cũng có thể sử dụng. Do đó, các tiêu chuẩn thiết yếu này thật ra đề cập đến các tiêu chuẩn chăm sóc tối thiểu. Nhằm cho phép sự cụ thể hóa các tiêu chuẩn chăm sóc thiết yếu đối với các điều kiện nguồn lực thấp, uỷ ban thường phải đối mặt với những sự hạn chế hoặc thiếu bằng chứng lâm sàng, thay vào đó là áp dụng những ý kiến chuyên gia.

Trong các hướng dẫn, sự khác nhau giữa các tiêu chuẩn tối ưu và thiết yếu không phải lúc nào cũng có thể phân biệt được và chúng đã được hoàn thiện trong các phần của hướng dẫn này, sao cho thực tế và hợp lý nhất. Uỷ ban xây dựng các hướng dẫn cũng nhận thức được rằng, một số khuyến cáo về các tiêu chuẩn thiết yếu có thể không khả thi tại nơi có điều kiện nguồn lực thấp, ví dụ, các chỉ số huyết áp ngoài phòng khám, yêu cầu phải thăm khám nhiều lần để chẩn đoán được tăng huyết áp, hoặc khuyên sử dụng liệu pháp kết hợp trong cùng một viên thuốc. Mặc dù còn nhiều thách thức trong việc thực hiện, những hướng dẫn này có thể hỗ trợ các đề xuất ban đầu để thúc đẩy cho việc thay đổi các chính sách và đồng thời là công cụ phục vụ cho việc thúc đẩy công cuộc cải tiến các tiêu chuẩn chăm sóc. Mọi nguồn lực cần thực hiện để hoàn thiện các tiêu chuẩn thiết yếu trong việc chăm sóc nhằm mục đích giảm tỉ lệ mắc bệnh tim mạch do tăng huyết áp và tỉ lệ tử vong.

PHẦN 2: ĐỊNH NGHĨA CỦA TĂNG HUYẾT ÁP

• Theo hầu hết các hướng dẫn chính, khuyến cáo rằng tăng huyết áp nên được chẩn đoán khi một người có huyết áp tâm thu (HATT) đo ở phòng khám là ≥ 140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) là ≥90mmHg sau khi kiểm tra lặp lại (xem bên dưới, Phần 3). Bảng 1 cung cấp phân loại huyết áp dựa trên đo huyết áp tại phòng khám, Bảng 2 cung cấp các giá trị huyết áp lưu động và HA tại nhà được sử dụng để định nghĩa tăng huyết áp; những định nghĩa này áp dụng cho tất cả người lớn (>18 tuổi). Các phân loại huyết áp này được thiết kế để phù hợp giữa phương pháp điều trị với các mức huyết áp.

Bảng 2: Tiêu chí xác định tăng huyết áp dựa trên đo huyết áp phong khám, đo huyết áp lưu động (ABPM) và đo huyết áp tại nhà (HBPM)

• Huyết áp bình thường cao nhằm xác định các cá nhân có thể hưởng lợi từ vệc thay đổi lối sống và những người này sẽ được điều trị bằng thuốc nếu có chỉ định bắt buộc (Phần 9).
• Tăng huyết áp tâm thu đơn độc được xác định là huyết áp tâm thu (HATT) tăng ( ≥ 140mmHg) và huyết áp tâm trương (HATTr) không tăng (< 90 mmHg), thường gặp ở người trẻ và người cao tuổi. Ở những người trẻ tuổi, bao gồm trẻ em, thanh thiếu niên và ngưởi trưởng thành trẻ tuổi, tăng huyết áp tâm thu đơn độc là hình thức phổ biển của tăng huyết áp. Tuy nhiên, nó cũng đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi, trong đó, nó phản ánh tình trạng xơ cứng động mạch lớn với sự gia tăng áp lực mạch (sự khác biệt giữa HATT và HATTr).
• Các cá nhân được chẩn đoán xác định tăng huyết áp (độ 1 và độ 2) nên được điều trị bằng thuốc thích hợp.
• Chi tiết về các kĩ thuật đo huyết áp tại nhà, tại phòng khám hoặc đo huyết áp lưu động được đề cập trong Phần 3

So sánh với hướng dẫn ESC/ESH 2018, hướng dẫn ISH 2020 đã đơn giản khái niệm tăng huyết áp bằng việc không dùng khái niêm huyết áp “tối ưu” ( số đo huyết áp < 120/80 mmHg), từ đó, định nghĩa số đo huyết áp bình thường là khi huyết áp < 130 mmHg thì tâm thu và 85 mmHg thì tâm trương. Hướng dẫn ISH 2020 cũng không dùng phân độ: tăng huyết áp độ 3 ( ≥ 180/110 mmHg) như định nghĩa trước đây từ ESC/ESH, do đó phân độ tăng huyết áp độ 2 với tất cả bệnh nhân có số đo huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg và/hoặc 100 mmHg huyết áp tâm trương

Tuy nhiên có sự không thống nhất giữa hướng dẫn ISH 2020 và hướng dẫn ACC/AHA 2017, hướng dẫn năm 2017 định nghĩa số đo huyết áp bình thường ( huyết áp tâm thu < 120 mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg) hoặc tăng ( huyết áp tâm thu 120-129 mmHg và huyết áp tâm trương < 80 mmHg) và tăng huyết áp độ 1 ( huyết áp tâm thu 130-139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 80-89 mmHg) hoặc tăng huyết áp độ 2 ( huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg).

PHẦN 3: CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP VÀ CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP

Chẩn đoán tăng huyết áp- đo huyết áp tại phòng khám

• Việc đo huyết áp tại phòng khám hoặc trên lâm sàng thường là phổ biến nhất để chẩn đoán tăng huyết áp và theo dõi. Nên đo huyết áp phòng khám theo khuyến cáo trong Bảng 3 và Hình 1.
• Bất cứ khi nào có thể, chẩn đoán không nên dựa vào một lần thăm khám tại phòng khám. Thông thường, khuyến cáo đo HA trong 2-3 lần thăm khám trong khoảng thời gian từ 1- 4 tuẩn (tuỳ thuộc vào mức huyết áp) để chẩn đoán xác định tăng huyết áp. Chẩn đoán có thể được thực hiện trong một lần khám nếu như huyết áp đo được ≥180/110mmHg và có bằng chứng của bệnh tim mạch (Cardiovascular disease: CVD)
• Khuyến cáo việc quản lý bệnh nhân theo các mức huyết áp phòng khám được trình bày trong Bảng 4.
• Nếu điều kiện cho phép và có sẵn, việc chẩn đoán tăng huyết áp nên được khẳng định bằng các chỉ số huyết áp ngoài phòng khám ( xem bên dưới).