GIỚI THIỆU
Đường máu cao liên quan đến kết cục xấu ở bệnh nhân nặng. Các yếu tố góp phần tăng đường máu ở bệnh nhân nặng bao gồm: giải phóng hormones stress (cortisol), sử dụng thuốc, giải phóng các chất trung gian hóa học trong Sepsis và chấn thương, và tình trạng đề kháng insulin.
Trong môi trường ICU mỗi bệnh nhân đều cần phải đánh giá, điều trị tối ưu nhiều mục tiêu cùng lúc, và với số lượng bệnh nhân đông, việc chia sẻ bớt một phần công việc của bác sĩ cho điều dưỡng là điều cần thiết.
Một công cụ tuyệt vời để thực hiện điều này là: Glucose Control, tuy nhiên ở những nơi không có mạng internet (Wifi), 3G-4G-5G thì sử dụng một bảng in trên giấy để hướng dẫn sẽ là phù hợp.
- Mục tiêu duy trì glucose máu từ 7.8 – 10.0 mmol/L (cho phép 6.0 – 10.0 mmol/L)
- Kiểm soát glucose cần thực hiện an toàn tránh hạ glucose máu bởi insulin.
- Lý tưởng nhất là máu nên được lấy mẫu từ đường động mạch thay vì từ mao mạch như trước đây thì sẽ chính xác hơn ở những bệnh nhân nặng.
- Tiến hành đo glucose máu (BG) ở bệnh nhân nhập ICU. Bắt đầu phác đồ khi BG vượt quá 10.0 mmol/L ở 2 lần đo liên tiếp cách nhau 1 giờ.
- Để truyền insulin tĩnh mạch liên tục, sử dụng pha 50 IU insulin REGULAR (như: Actrapid, Scilin R,..) trong NaCl 0.9% đủ 50mL.
- Theo dõi glucose máu: ban đầu mỗi 01 giờ cho đến khi BG đạt mục tiêu trong 02 giờ, sau đó kiểm tra mỗi 2 – 4 giờ. Nếu xảy ra bất kỳ những yếu tố sau, theo dõi trở lại mỗi 01 giờ cho đến khi BG ổn định: Hạ đường máu (BG < 3.5 mmol/L), bắt đầu hoặc dừng lọc máu với dextrose(glucose) chứa trong dịch lọc, bắt đầu hoặc dừng nuôi ăn qua đường tĩnh mạch hoặc đường ruột.
- Bệnh nhân tiến triển các triệu chứng gợi ý hạ đường máu như: run, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, lú lẫn hoặc hốt hoảng.. BG nên được kiểm tra.
- Cho insulin làm giảm Kali (K+) máu. Kiểm tra K+ ít nhất 2 lần mỗi ngày và thường xuyên hơn nếu tốc độc truyền insulin cao.
- Thông báo cho bác sĩ nếu: BG < 4.0 mmol/L. Nếu BG < 3.5 mmol/L, Bolus Glucose 50% IV 25-50 mL (12.5 – 25g). Lặp lại kiểm tra BG sau 15 phút và truyền lặp lại Glucose 50% nếu cần. Khởi động lại truyền insulin nếu BG > 10.0 mmol/L với 02 lần kiểm tra BG liên tiếp. Nếu K+ máu < 3.5 mmol/L, cho 1g KCL truyền IV trong 01 giờ qua bơm truyền.
- Bệnh nhân nên được chuyển sang điều trị chế độ điều trị insulin ngắt quãng tiêu chuẩn trong bệnh viện (nếu cần) trước khi rời khỏi ICU.
- Chuyển từ một cột sang một cột khác:
- Khi BG hiện tại lớn hơn mục tiêu (> 10.0 mmol/L): Nếu BG hiện tại thấp hơn BG trước đó: giữ nguyên cột hiện tại. Nếu BG hiện tại lớn hơn hoặc bằng BG trước đó: chuyển sang cột bên phải liền kề với tốc độ truyền insulin cao hơn.
- Khi BG nằm trong khoảng 6.0 – 10.0 mmol/L (7.8 – 10.0 mmol/L): giữ nguyên cột hiện tại.
- Khi BG trong khoảng 4.0 – 6.0, chuyển sang cột bên trái liền kề với tốc độ truyền insulin thấp hơn.
- Ngừng truyền insulin khi tốc độc truyền ổn định 0.5 IU/ giờ trong 02 giờ.
Điều chỉnh liều insulin truyền tĩnh mạch theo bảng sau
| Nồng độ glucose (mmol/l) | Liều insulin (IU/giờ) |
|---|---|
| < 7 | Ngừng |
| 7 – 8.2 | 0.2 |
| 8.3 – 9.5 | 0.5 |
| 9.6 – 11.0 | 1 |
| 11.1 – 14.0 | 2 |
| 14.1 – 17.0 | 3 |
| 17.1 – 20.0 | 4 |
| > 20 | 6 |
Báo cho bác sĩ khi:
- Dừng truyền insulin (đường huyết < 7 mmol/l).
- Đường máu mao mạch > 14 mmol/l trong 3 lần làm liên tiếp.
- Tốc độ hạ đường huyết quá nhanh: Giảm liều insulin quá 3 đơn vị giữa 2 lần theo dõi liên tiếp.
Hướng đến mục tiêu Glucose máu: 140 – 180 mg/dL (7.8 – 10.0 mmol/L)
| Glucose máu (mg/dL) |
Glucose máu (mmol/L) |
Cột 1 (UI/h) |
Cột 2 (UI/h) |
Cột 3 (UI/h) |
Cột 4 (UI/h) |
|---|---|---|---|---|---|
| < 64 | < 3.6 | Điều trị hạ glucose máu | Ngừng | Ngừng | Ngừng |
| 64-140 | 3.6-7.7 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 141-200 | 7.8-11.1 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 201-250 | 11.2-13.8 | 2 | 4 | 6 | 8 |
| 251-300 | 13.9-16.6 | 3 | 6 | 9 | 12 |
| 301-350 | 16.7-19.4 | 4 | 8 | 12 | 16 |
| 351-400 | 19.5-22.2 | 5 | 10 | 15 | 20 |
| > 400 | > 22.2 | 10 | 15 | 20 | 25 |
Khởi đầu dựa trên kết quả đường máu (BG) và cột theo:
- Bệnh nhân tiểu đường và chức năng thận bình thường: bắt đầu từ cột 2.
- Bệnh nhân suy thận: nên bắt đầu từ cột 1
- Bệnh nhân không bị bệnh tiểu đường: bắt đầu từ cột 3 hoặc 4
Điều chỉnh
- Nếu đường huyết dao động lên hoặc xuống khỏi ngưỡng giới hạn: thay đổi lên xuống theo cùng 1 cột.
- Đường huyết thay đổi nhưng vẫn nằm trong ngưỡng giới hạn hoặc không thay đổi: dịch chuyển sang cột bên phải.
- Nếu hạ đường huyết: dịch chuyển sang cột bên trái.
BÌNH LUẬN