Lâm sàng tim mạch học: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) là tình trạng xuất hiện cục máu đông bên trong tĩnh mạch, bao gồm các tĩnh mạch vùng cẳng chân (HKTMSCD đoạn xa), tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi, các tĩnh mạch chậu (HKTMSCD đoạn gần) và tĩnh mạch chủ dưới, gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng máu trong lòng tĩnh mạch.

HKTMSCD và thuyên tắc động mạch phổi được coi là 2 bệnh lý biểu hiện cấp tính có chung một cơ chế bệnh sinh, gọi là thuyên tắc tĩnh mạch (TTTM). Có tới 79% bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp có biểu hiện của HKTMSCD, và ngược lại trên 50% bệnh nhân HKTMSCD có biến chứng thuyên tắc động mạch phổi.

HKTMSCD có biến chứng cấp tính là thuyên tắc động mạch phổi với tỷ lệ tử vong cao, có biến chứng mạn tính là hội chứng hậu huyết khối.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ thúc đẩy HKTMSCD, từ đó lựa chọn thăm dò cận lâm sàng là xét nghiệm D- dimer hoặc siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới để chẩn đoán xác định.

Triệu chứng lâm sàng:

Thường bị ở 1 bên chân: Đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân và cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ, tăng trương lực, giảm độ ve vẩy, giãn các tĩnh mạch nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi (trên 3 cm), phù mắt cá chân.

Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng có độ đặc hiệu không cao, không đủ tin cậy để ra quyết định chẩn đoán. Do vậy, cần đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD bằng các thang điểm lâm sàng (phụ lục).

Trên cơ sở đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD, lựa chọn thăm dò cận lâm sàng để tiếp cận chẩn đoán theo lược đồ.

Lưu ý:

Xét nghiệm D-dimer âm tính giúp loại trừ HKTMSCD (do giá trị dự báo âm tính cao) . D- dimer có thể tăng trong một số bệnh lý như ung thư, nhiễm trùng, có thai, tuổi cao…

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới ngày nay được coi là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán HKTMSCD với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Thăm dò đơn giản, an toàn, có thể thực hiện nhiều lần, tuy nhiên phụ thuộc vào người làm. Những hình ảnh trên siêu âm bao gồm huyết khối lấp đầy lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp hoặc chỉ xẹp 1 phần và/hoặc có hiện tượng khuyết màu trên siêu âm Doppler màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp .

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Về mặt lâm sàng, HKTMSCD cần được chẩn đoán phân biệt với 1 số bệnh lý như:

Viêm mô tế bào: Hay gặp ở bệnh nhân bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, loét chân ở bệnh nhân đái tháo đường,…

Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới: Thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị suy tĩnh mạch chi dưới.

Vỡ kén Baker: Sưng, đau đột ngột 1 bên bắp chân.

Tụ máu trong cơ: Thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rối loạn đông máu (xơ gan, rối loạn đông máu do dùng thuốc chống đông.).

Tắc mạch bạch huyết.

Phù do thuốc ( thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm chẹn kênh canxi…).

Chẩn đoán nguyên nhân

Tất cả những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch (HKTM) nói chung và HKTMSCD nói riêng cần được khai thác tiền sử và thực hiện các thăm dò cận lâm sàng để tìm yếu tố nguy cơ gây bệnh. Các yếu tố nguy cơ của bệnh được tóm tắt bằng “Tam giác huyết khối Virchow”:

Ứ trệ tuần hoàn : Mới phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình; chấn thương (cột sống, tủy sống, chi dưới.); bất động (đột quỵ, suy tim.).