Liệu pháp kháng tiểu cầu trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

CÁCH TIẾP CẬN LIỆU PHÁP KHÁNG TIỂU CẦU KÉP SỚM CỦA CHÚNG TÔI

Hầu hết bệnh nhân STEMI cấp tính nên bắt đầu điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) bằng aspirin và thuốc ức chế thụ thể P2Y ₁₂ càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán được xác định. Quản lý có thể thực hiện trong xe cứu thương hoặc khoa cấp cứu.

Liều nạp của aspirin viên nén không bao phim là 162 đến 325 mg. Viên đầu tiên nên được nhai hoặc nghiền nát để nhanh chóng đạt được nồng độ trong máu cao. Sự hấp thu nhanh hơn xảy ra với các công thức được phủ không qua ruột.

Việc lựa chọn thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ được xác định một phần bởi chiến lược tái tưới máu đã chọn.

●Đối với những bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da lần đầu, chúng tôi bắt đầu dùng ticagrelor (liều nạp 180 mg) hoặc prasugrel (liều nạp 60 mg) thay vì clopidogrel (bảng 1).

●Đối với những bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết, chúng tôi cung cấp một liều clopidogrel (300 mg ở bệnh nhân 75 tuổi trở xuống hoặc 75 mg ở bệnh nhân trên 75 tuổi).

●Đối với những bệnh nhân hiếm gặp có khả năng cần phẫu thuật ghép cầu nối động mạch vành sớm, chúng tôi không cung cấp thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ .

●Ở những bệnh nhân không được tái tưới máu, chúng tôi bắt đầu dùng ticagrelor (liều nạp 180 mg).

Đối với hầu hết bệnh nhân STEMI, chúng tôi không cho thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa trước khi chụp động mạch vành trong phòng thông tim.

Bảng 1. Liều nạp thuốc chẹn thụ thể P2Y12 tiểu cầu trong STEMI cấp tính

LÝ DO

Sự kết dính và kết tập tiểu cầu là những bước đầu tiên trong quá trình hình thành huyết khối động mạch vành gây tắc nghẽn. Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) nhằm mục đích hạn chế các bước ban đầu này. Các lợi ích bổ sung được thấy tùy thuộc vào chiến lược tái tưới máu được chọn:

●Lợi ích của liệu pháp tiêu sợi huyết bị hạn chế do không đạt được dòng chảy bình thường (Huyết khối trong nhồi máu cơ tim [TIMI] độ 3) ở 40 đến 50% các động mạch liên quan đến nhồi máu. Điều này rất quan trọng vì việc khôi phục dòng chảy bình thường có liên quan đến kết quả được cải thiện. Ngoài ra, tái tắc xảy ra ở 5 đến 15% trường hợp. Những quan sát này hỗ trợ cho giả thuyết rằng liệu pháp kháng tiểu cầu tích cực hơn (so với chỉ dùng aspirin) có thể cải thiện kết quả sau liệu pháp tiêu sợi huyết.

●Ở những bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da bằng đặt stent, huyết khối trong stent là một biến chứng nặng nề. DAPT làm giảm nguy cơ huyết khối trong stent. 

ASPIRIN CHO TẤT CẢ BỆNH NHÂN

Aspirin đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn trong điều trị cấp tính bệnh nhân STEMI, tương tự như tất cả các bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành. 

Liều nạp từ 162 đến 325 mg aspirin không bao nên được dùng càng sớm càng tốt cho bất kỳ bệnh nhân STEMI nào, bất kể chiến lược điều trị [1]. Viên đầu tiên nên được nhai hoặc nghiền nát để nhanh chóng đạt được nồng độ trong máu cao. Sự hấp thu nhanh hơn xảy ra với các công thức được phủ không qua ruột. Sau liều nạp, chúng tôi kê đơn aspirin ở liều 75 đến 81 mg một lần mỗi ngày thay vì liều cao hơn vì liều cao hơn không mang lại lợi ích gì và có nguy cơ xuất huyết cao hơn, đặc biệt là từ đường tiêu hóa [2,3]. Đối với bệnh nhân dùng ticagrelor, aspirin phải được dùng với liều ≤100 mg một lần mỗi ngày, dựa trên kết quả trong nghiên cứu PLATO [4] và như được liệt kê trong tờ hướng dẫn sử dụng của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ dành cho bệnh nhân dùng ticagrelor. thuốc.

Đối với những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với aspirin , phương pháp tối ưu vẫn chưa được biết. Ở những bệnh nhân không thể giải mẫn cảm trước khi thực hiện thủ thuật, chúng tôi chỉ sử dụng thuốc chẹn thụ thể P2Y ₁₂ . Hầu hết các chuyên gia thích một trong những thuốc mạnh hơn (ví dụ prasugrel hoặc ticagrelor) hơn clopidogrel cho những bệnh nhân thường chọn clopidogrel. Khi bệnh nhân ổn định, chuyên gia dị ứng có thể đánh giá khả năng giảm mẫn cảm với aspirin.