Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 1. Các cơ chế của bệnh lý ngoại khoa và thực hành phẫu thuật

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier Limited

Chương 1. Các cơ chế của bệnh lý ngoại khoa và thực hành phẫu thuật

Mechanisms of surgical disease and surgery in practice
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 1, 1-18

Các cách tiếp cận vấn đề ngoại khoa

Phẫu thuật viên làm gì?

Phẫu thuật viên (surgeons) thường được xem là những bác sĩ thực hiện các cuộc mổ (operations), tức là rạch cắt mô để điều trị bệnh, thường là dưới gây mê, nhưng đây chỉ là một phần nhỏ trong thực hành ngoại khoa. Phạm vi công việc mà các phẫu thuật viên cá nhân đảm nhận rất khác nhau tùy thuộc vào văn hóa, nguồn lực sẵn có, bản chất và độ rộng của chuyên môn hóa, sự sẵn có của các chuyên gia khác và nhu cầu của địa phương. Các nguyên tắc của phẫu thuật (operative surgery)—tiếp cận, bóc tách, cầm máu, sửa chữa, tái tạo, bảo tồn các cấu trúc quan trọng và đóng vết mổ—đều tương tự trong tất cả các chuyên khoa.

Một bác sĩ ngoại tổng quát (A general surgeon) là người đảm nhận công việc cấp cứu ngoại khoa chung và phẫu thuật tiêu hóa (GI) đường bụng theo chương trình. Ở các khu vực bị cô lập về mặt địa lý, một bác sĩ phẫu thuật như vậy cũng có thể đảm nhận phẫu thuật phụ khoa, sản khoa, tiết niệu, nhi khoa, chấn thương chỉnh hình và có thể cả tai mũi họng và mắt cơ bản. Ngược lại, ở các nước có thu nhập cao hơn, có xu hướng chuyên môn hóa sâu hơn. Ví dụ, phẫu thuật tiêu hóa thường được chia thành ‘đường tiêu hóa trên’ và ‘đường tiêu hóa dưới’, và phẫu thuật đường tiêu hóa trên có thể chia nhỏ hơn thành phẫu thuật gan mật, tụy và ung thư dạ dày-thực quản.

Phẫu thuật viên không đơn thuần là những bác sĩ ‘cắt và khâu’. Sự kịch tính của phẫu thuật có vẻ hấp dẫn, nhưng phẫu thuật tốt hiếm khi kịch tính. Chỉ khi mọi thứ diễn ra không suôn sẻ, sự kịch tính mới tăng lên, và điều này thật không thoải mái. Phẫu thuật là một nghệ thuật hoặc một kỹ năng thủ công cũng như một khoa học, và khả năng phán đoán, ứng phó dưới áp lực, đưa ra quyết định dứt khoát, giảng dạy và đào tạo cũng như quản lý con người một cách khéo léo là những phẩm chất thiết yếu. Sự phát triển nhanh chóng và không được kiểm soát của trí tuệ nhân tạo có khả năng tác động không chỉ đến việc ra quyết định này mà còn đến hành vi của bệnh nhân và phẫu thuật viên theo những cách chưa thể đoán trước. Hiểu được tầm quan trọng của giao diện máy-người và áp dụng các quy tắc cho công nghệ là một thách thức chúng ta phải đối mặt trong những năm tới. Hầu hết mọi người đều có thể học mổ, nhưng các kỹ năng liên quan đến việc quyết định khi nào mổ là vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân là rất cần thiết và phải được tích cực học hỏi và thực hành. Một khía cạnh thiết yếu trong công việc của phẫu thuật viên là biết khi nào không nên mổ, đặc biệt là khi dân số của chúng ta già đi và có nhiều bệnh đi kèm (comorbidities) hơn.

Phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, sử dụng các phương pháp lâm sàng và lựa chọn các thăm dò thích hợp. Nhiều người thực hiện nội soi chẩn đoán và điều trị bao gồm nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi tiết niệu, nội soi lồng ngực và nội soi khớp. Các chỉ định cho phẫu thuật nội soi, được hỗ trợ bởi các thử nghiệm lâm sàng chất lượng tốt, tiếp tục mở rộng khi thiết bị và kỹ năng trở nên tinh vi hơn.

Tóm tắt lịch sử ngành phẫu thuật

Không nghi ngờ gì nữa, những phẫu thuật viên đầu tiên là những người đàn ông và phụ nữ đã băng bó các vết rách, vết dập, gãy xương, vật đâm xuyên và lòi nội tạng mà con người đã phải chịu đựng kể từ khi xuất hiện trên Trái Đất. Vì con người là sinh vật hung dữ nhất trong tất cả các loài, nhiều vết thương trong số này là do con người gây ra cho nhau. Thật vậy, chiến trường luôn là nơi rèn luyện cho phẫu thuật. Cho đến tận thế kỷ 15, các phẫu thuật viên xử lý chấn thương đã đạt hiệu quả đáng ngạc nhiên. Họ biết giới hạn của mình—họ có thể nẹp gãy xương, nắn trật khớp và băng bó vết rách nhưng cũng nhận thức quá rõ rằng các vết thương hở ở sọ, ngực và bụng đều gây tử vong và tốt nhất là không nên đụng đến, cũng như các vết thương liên quan đến mạch máu lớn hoặc chấn thương cột sống có liệt. Họ quan sát thấy rằng các vết thương thường sẽ chảy mủ vàng trong một thời gian; thật vậy, điều này được coi là một dấu hiệu tiên lượng tốt và được gọi là ‘mủ lành’ (‘laudable pus’).

Thế kỷ 15 báo trước một bệnh lý mới và đáng sợ—vết thương do súng đạn. Những vết thương này sẽ bốc mùi, sưng lên và sủi bọt khí. Có nhiễm độc toàn thân nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong cao. Tất nhiên, bây giờ chúng ta biết rằng đây là kết quả của nhiễm trùng Clostridium trong các vết thương có tổn thương mô kỵ khí rộng rãi do đạn và mảnh đạn gây ra. Các phẫu thuật viên thời đó là những nhà quan sát lâm sàng sắc sảo nhưng lại phỏng đoán rằng những tác động nguy hiểm này là do thuốc súng hoạt động như một chất độc, vì phải nhiều thế kỷ sau, cơ sở vi khuẩn của nhiễm trùng vết thương mới trở nên rõ ràng. Vào thời kỳ đó, phương thuốc là phá hủy chất độc bằng dầu sôi hoặc đốt. Dầu sôi phổ biến hơn vì nó được ủng hộ bởi bác sĩ phẫu thuật người Ý Giovanni da Vigo (1460-1525), tác giả của văn bản tiêu chuẩn thời đó, Practica In Arte Chirurgica Compendiosa. Những phương pháp điều trị này không chỉ gây đau đớn dữ dội mà còn làm mọi thứ tồi tệ hơn bằng cách tăng hoại tử mô.

Sự thay đổi khoa học đầu tiên khỏi cách điều trị dã man này là của bác sĩ phẫu thuật quân y vĩ đại người Pháp Ambroise Paré (1510-90), khi còn trẻ, đã cách mạng hóa việc điều trị vết thương bằng cách chỉ sử dụng băng gạc đơn giản, từ bỏ việc đốt và giới thiệu thắt mạch để cầm máu. Ông đã chứng minh rằng kết quả của mình tốt hơn nhiều so với những gì có thể đạt được bằng các phương pháp cũ.

Sự thiếu hiểu biết về các khoa học cơ bản đằng sau thực hành phẫu thuật dần dần được khắc phục. Các ấn phẩm The Fabric of the Human Body (Cấu trúc của Cơ thể người) năm 1543 của Andreas Vesalius (1514-64) và The Motion of the Heart (Chuyển động của Trái tim) của William Harvey (1578-1657) năm 1628 là hai mốc son đáng chú ý.

Tuy nhiên, tiến bộ của phẫu thuật vẫn bị hạn chế bởi hai trở ngại lớn. Thứ nhất, sự đau đớn của dao mổ: bệnh nhân sẽ chỉ trải qua một cuộc phẫu thuật để giảm bớt sự đau khổ không thể chịu đựng được (ví dụ: từ một chi bị hoại thư, sỏi bàng quang hoặc thoát vị nghẹt) và, tất nhiên, phẫu thuật viên cần phải mổ với tốc độ cực nhanh. Thứ hai, đó là sự tất yếu của việc mưng mủ, với tình trạng tàn tật kéo dài và tỷ lệ tử vong cao, thường lên đến 50% sau khi cắt cụt chi. Đáng ngạc nhiên là cả hai rào cản này đều được vượt qua trong cùng vài thập kỷ.

Năm 1846, William Morton (1819-68), một nha sĩ làm việc tại Boston, Massachusetts, đã giới thiệu ether như một loại thuốc gây mê toàn thân. Một năm sau, chloroform được sử dụng bởi James Young Simpson (1811-70) ở Edinburgh, chủ yếu trong sản khoa. Những tác nhân này đã được đón nhận với sự nhiệt tình vô cùng lớn trên toàn thế giới chỉ trong vài tuần.

Năm 1847, Ignaz Semmelweis, một bác sĩ phụ khoa người Hungary, đã đưa ra giả thuyết rằng một số ‘hạt tử thần’ từ các mô cơ thể của người đã khuất dính vào tay của các bác sĩ và sinh viên y khoa trong quá trình khám nghiệm tử thi. Bàn tay không sạch sẽ của họ đã mang và truyền những hạt này cho phụ nữ đang chuyển dạ và là nguyên nhân gây ra bệnh sốt hậu sản gây chết người và phổ biến. Bằng cách thực hiện các quy tắc rửa tay, ông đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Mặc dù không được chấp nhận rộng rãi vào thời điểm đó, ông hiện được biết đến như một người tiên phong về các thủ thuật sát khuẩn.

Công trình của nhà hóa học người Pháp Louis Pasteur (1822-95) đã chứng minh mối liên hệ giữa sự mưng mủ vết thương và vi khuẩn. Điều này đã dẫn dắt Joseph Lister (1827-1912), khi đó là một giáo sư phẫu thuật trẻ tuổi ở Edinburgh, thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên trong điều kiện vô trùng vào năm 1865. Đây là ca điều trị gãy xương chày hở, trong đó axit carbolic thô được sử dụng như một chất sát khuẩn. Sự phát triển của phẫu thuật sát khuẩn và sau này là phẫu thuật vô trùng hiện đại, đã tiến triển từ đó.

Vì vậy, cuối cùng, vào những năm 1870, bối cảnh đã được thiết lập cho những tiến bộ to lớn sắp tới trong mọi nhánh của phẫu thuật mà bề rộng và thành công của chúng tạo nên cơ sở cho cuốn sách này.

Giáo sư Harold Ellis, CBE MCH FRCS

Bệnh nhân đến gặp phẫu thuật viên là những ai?

Các loại phẫu thuật viên khác nhau thực hành theo những cách rất khác nhau. Ở Vương quốc Anh, hầu hết bệnh nhân được giới thiệu bởi một bác sĩ khác, ví dụ, bác sĩ đa khoa (GP), bác sĩ tại khoa Tai nạn và Cấp cứu (A&E) hoặc bác sĩ nội khoa. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm bệnh nhân chấn thương tự đến hoặc đến bằng xe cứu thương. Ở một số quốc gia, bệnh nhân có thể tự giới thiệu đến chuyên gia mà họ cho là phù hợp nhất. Bất kể con đường nào, bệnh nhân ngoại khoa được chia thành các loại sau:

• Khẩn cấp/cấp tính, tức là, với các triệu chứng kéo dài từ vài phút đến vài giờ hoặc tối đa một hoặc hai ngày, thường là các tình trạng phẫu thuật rõ ràng như vết thương do chấn thương, gãy xương, áp xe, đau bụng cấp hoặc xuất huyết tiêu hóa
• Khẩn cấp trung gian—thường là các trường hợp giới thiệu từ các bác sĩ khác dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu nghi ngờ và đôi khi là các thăm dò, ví dụ, nghi ngờ ung thư đại tràng, sỏi mật hoặc sỏi thận hoặc niệu quản
• Các tình trạng mạn tính có khả năng cần phẫu thuật, ví dụ, giãn tĩnh mạch, thoát vị, bệnh khớp do viêm, thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc sa trực tràng

Quá trình chẩn đoán

Để quản lý bệnh nhân ngoại khoa một cách tối ưu, cần xây dựng một chẩn đoán sơ bộ để hướng dẫn xem các thăm dò có cần thiết hay không, loại và mức độ khẩn cấp của chúng, và để xác định cần can thiệp gì. Quá trình này phụ thuộc vào việc liệu có cần can thiệp cứu mạng ngay lập tức hay không, nếu không, mức độ khẩn cấp được nhận định của ca bệnh. Ví dụ, một bệnh nhân đang chảy máu từ vết thương đâm có thể cần được đè ép ngay lập tức vào vết thương, trong khi tiến hành hồi sức và đánh giá chi tiết. Ở đầu kia của thang đo, nếu các triệu chứng gợi ý ung thư biểu mô trực tràng, cần một cách tiếp cận có hệ thống để có được xác nhận về hình ảnh và mô học của chẩn đoán bằng nội soi đại tràng và hình ảnh học X-quang. Đánh giá giai đoạn khối u (xem Chương 13, Điều trị các khối u ác tính: Các nguyên tắc quản lý ung thư) nhằm mục đích xác định mức độ lây lan của ung thư để định hướng mức độ triệt để của điều trị. Điều trị có thể là chữa khỏi (phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị) hoặc điều trị giảm nhẹ nếu rõ ràng là không thể chữa khỏi (đặt stent để ngăn tắc nghẽn, phá hủy khối u tại chỗ bằng laser, xạ trị giảm nhẹ hoặc giảm triệu chứng không phẫu thuật).

Hình thành chẩn đoán

Cách tiếp cận truyền thống đối với chẩn đoán ngoại khoa là cố gắng tương quan các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân với các bộ đặc điểm lâm sàng đã được công nhận, được biết là đặc trưng cho mỗi bệnh. Mặc dù hầu hết các chẩn đoán đều phù hợp với mô tả ‘kinh điển’ của chúng ở một số giai đoạn nhất định, các đặc điểm kinh điển có thể không xuất hiện tại thời điểm bệnh nhân đến khám. Bệnh nhân thường đến khám trước khi một mô hình dễ nhận biết đã tiến triển hoặc ở giai đoạn muộn khi bức tranh lâm sàng điển hình đã bị che khuất. Chẩn đoán có thể gây nhầm lẫn nếu tất cả các đặc điểm lâm sàng cho một chẩn đoán cụ thể không xuất hiện hoặc nếu một số có vẻ không nhất quán với chẩn đoán sơ bộ.

Cuốn sách này tìm cách phát triển một cách tiếp cận hợp lý và đáng tin cậy hơn đối với các phương pháp chẩn đoán so với nhận dạng mẫu bằng cách cố gắng giải thích cách sinh lý bệnh đang tiến triển của bệnh và ảnh hưởng của nó lên giải phẫu mang lại các đặc điểm lâm sàng. Mục tiêu tổng thể là nhắm mục tiêu các thăm dò và quản lý mang lại cơ hội chữa khỏi hoặc giảm triệu chứng tốt nhất với ít tác hại nhất cho bệnh nhân.

Các cơ chế chính của bệnh lý ngoại khoa

Bệnh nhân ngoại khoa có các rối loạn do bất thường di truyền, yếu tố môi trường hoặc sự kết hợp của cả hai ở các mức độ khác nhau. Chúng được tóm tắt trong Hộp 1.1, như một khung nguyên tắc ‘đầu tiên’ hữu ích hoặc một công cụ hỗ trợ trí nhớ để xây dựng chẩn đoán phân biệt. Điều này hữu ích khi các đặc điểm lâm sàng không chỉ ngay đến một chẩn đoán. Cách tiếp cận này được gọi là sàng lọc ngoại khoa; tuy nhiên, nó không thay thế cho tư duy logic dựa trên các phát hiện lâm sàng.