Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 1. Các cơ chế của bệnh lý ngoại khoa và thực hành phẫu thuật

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier Limited

Chương 1. Các cơ chế của bệnh lý ngoại khoa và thực hành phẫu thuật

Mechanisms of surgical disease and surgery in practice
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 1, 1-18

Các cách tiếp cận vấn đề ngoại khoa

Phẫu thuật viên làm gì?

Phẫu thuật viên (surgeons) thường được xem là những bác sĩ thực hiện các cuộc mổ (operations), tức là rạch cắt mô để điều trị bệnh, thường là dưới gây mê, nhưng đây chỉ là một phần nhỏ trong thực hành ngoại khoa. Phạm vi công việc mà các phẫu thuật viên cá nhân đảm nhận rất khác nhau tùy thuộc vào văn hóa, nguồn lực sẵn có, bản chất và độ rộng của chuyên môn hóa, sự sẵn có của các chuyên gia khác và nhu cầu của địa phương. Các nguyên tắc của phẫu thuật (operative surgery)—tiếp cận, bóc tách, cầm máu, sửa chữa, tái tạo, bảo tồn các cấu trúc quan trọng và đóng vết mổ—đều tương tự trong tất cả các chuyên khoa.

Một bác sĩ ngoại tổng quát (A general surgeon) là người đảm nhận công việc cấp cứu ngoại khoa chung và phẫu thuật tiêu hóa (GI) đường bụng theo chương trình. Ở các khu vực bị cô lập về mặt địa lý, một bác sĩ phẫu thuật như vậy cũng có thể đảm nhận phẫu thuật phụ khoa, sản khoa, tiết niệu, nhi khoa, chấn thương chỉnh hình và có thể cả tai mũi họng và mắt cơ bản. Ngược lại, ở các nước có thu nhập cao hơn, có xu hướng chuyên môn hóa sâu hơn. Ví dụ, phẫu thuật tiêu hóa thường được chia thành ‘đường tiêu hóa trên’ và ‘đường tiêu hóa dưới’, và phẫu thuật đường tiêu hóa trên có thể chia nhỏ hơn thành phẫu thuật gan mật, tụy và ung thư dạ dày-thực quản.

Phẫu thuật viên không đơn thuần là những bác sĩ ‘cắt và khâu’. Sự kịch tính của phẫu thuật có vẻ hấp dẫn, nhưng phẫu thuật tốt hiếm khi kịch tính. Chỉ khi mọi thứ diễn ra không suôn sẻ, sự kịch tính mới tăng lên, và điều này thật không thoải mái. Phẫu thuật là một nghệ thuật hoặc một kỹ năng thủ công cũng như một khoa học, và khả năng phán đoán, ứng phó dưới áp lực, đưa ra quyết định dứt khoát, giảng dạy và đào tạo cũng như quản lý con người một cách khéo léo là những phẩm chất thiết yếu. Sự phát triển nhanh chóng và không được kiểm soát của trí tuệ nhân tạo có khả năng tác động không chỉ đến việc ra quyết định này mà còn đến hành vi của bệnh nhân và phẫu thuật viên theo những cách chưa thể đoán trước. Hiểu được tầm quan trọng của giao diện máy-người và áp dụng các quy tắc cho công nghệ là một thách thức chúng ta phải đối mặt trong những năm tới. Hầu hết mọi người đều có thể học mổ, nhưng các kỹ năng liên quan đến việc quyết định khi nào mổ là vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân là rất cần thiết và phải được tích cực học hỏi và thực hành. Một khía cạnh thiết yếu trong công việc của phẫu thuật viên là biết khi nào không nên mổ, đặc biệt là khi dân số của chúng ta già đi và có nhiều bệnh đi kèm (comorbidities) hơn.

Phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, sử dụng các phương pháp lâm sàng và lựa chọn các thăm dò thích hợp. Nhiều người thực hiện nội soi chẩn đoán và điều trị bao gồm nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi tiết niệu, nội soi lồng ngực và nội soi khớp. Các chỉ định cho phẫu thuật nội soi, được hỗ trợ bởi các thử nghiệm lâm sàng chất lượng tốt, tiếp tục mở rộng khi thiết bị và kỹ năng trở nên tinh vi hơn.

Tóm tắt lịch sử ngành phẫu thuật

Không nghi ngờ gì nữa, những phẫu thuật viên đầu tiên là những người đàn ông và phụ nữ đã băng bó các vết rách, vết dập, gãy xương, vật đâm xuyên và lòi nội tạng mà con người đã phải chịu đựng kể từ khi xuất hiện trên Trái Đất. Vì con người là sinh vật hung dữ nhất trong tất cả các loài, nhiều vết thương trong số này là do con người gây ra cho nhau. Thật vậy, chiến trường luôn là nơi rèn luyện cho phẫu thuật. Cho đến tận thế kỷ 15, các phẫu thuật viên xử lý chấn thương đã đạt hiệu quả đáng ngạc nhiên. Họ biết giới hạn của mình—họ có thể nẹp gãy xương, nắn trật khớp và băng bó vết rách nhưng cũng nhận thức quá rõ rằng các vết thương hở ở sọ, ngực và bụng đều gây tử vong và tốt nhất là không nên đụng đến, cũng như các vết thương liên quan đến mạch máu lớn hoặc chấn thương cột sống có liệt. Họ quan sát thấy rằng các vết thương thường sẽ chảy mủ vàng trong một thời gian; thật vậy, điều này được coi là một dấu hiệu tiên lượng tốt và được gọi là ‘mủ lành’ (‘laudable pus’).

Thế kỷ 15 báo trước một bệnh lý mới và đáng sợ—vết thương do súng đạn. Những vết thương này sẽ bốc mùi, sưng lên và sủi bọt khí. Có nhiễm độc toàn thân nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong cao. Tất nhiên, bây giờ chúng ta biết rằng đây là kết quả của nhiễm trùng Clostridium trong các vết thương có tổn thương mô kỵ khí rộng rãi do đạn và mảnh đạn gây ra. Các phẫu thuật viên thời đó là những nhà quan sát lâm sàng sắc sảo nhưng lại phỏng đoán rằng những tác động nguy hiểm này là do thuốc súng hoạt động như một chất độc, vì phải nhiều thế kỷ sau, cơ sở vi khuẩn của nhiễm trùng vết thương mới trở nên rõ ràng. Vào thời kỳ đó, phương thuốc là phá hủy chất độc bằng dầu sôi hoặc đốt. Dầu sôi phổ biến hơn vì nó được ủng hộ bởi bác sĩ phẫu thuật người Ý Giovanni da Vigo (1460-1525), tác giả của văn bản tiêu chuẩn thời đó, Practica In Arte Chirurgica Compendiosa. Những phương pháp điều trị này không chỉ gây đau đớn dữ dội mà còn làm mọi thứ tồi tệ hơn bằng cách tăng hoại tử mô.

Sự thay đổi khoa học đầu tiên khỏi cách điều trị dã man này là của bác sĩ phẫu thuật quân y vĩ đại người Pháp Ambroise Paré (1510-90), khi còn trẻ, đã cách mạng hóa việc điều trị vết thương bằng cách chỉ sử dụng băng gạc đơn giản, từ bỏ việc đốt và giới thiệu thắt mạch để cầm máu. Ông đã chứng minh rằng kết quả của mình tốt hơn nhiều so với những gì có thể đạt được bằng các phương pháp cũ.

Sự thiếu hiểu biết về các khoa học cơ bản đằng sau thực hành phẫu thuật dần dần được khắc phục. Các ấn phẩm The Fabric of the Human Body (Cấu trúc của Cơ thể người) năm 1543 của Andreas Vesalius (1514-64) và The Motion of the Heart (Chuyển động của Trái tim) của William Harvey (1578-1657) năm 1628 là hai mốc son đáng chú ý.

Tuy nhiên, tiến bộ của phẫu thuật vẫn bị hạn chế bởi hai trở ngại lớn. Thứ nhất, sự đau đớn của dao mổ: bệnh nhân sẽ chỉ trải qua một cuộc phẫu thuật để giảm bớt sự đau khổ không thể chịu đựng được (ví dụ: từ một chi bị hoại thư, sỏi bàng quang hoặc thoát vị nghẹt) và, tất nhiên, phẫu thuật viên cần phải mổ với tốc độ cực nhanh. Thứ hai, đó là sự tất yếu của việc mưng mủ, với tình trạng tàn tật kéo dài và tỷ lệ tử vong cao, thường lên đến 50% sau khi cắt cụt chi. Đáng ngạc nhiên là cả hai rào cản này đều được vượt qua trong cùng vài thập kỷ.

Năm 1846, William Morton (1819-68), một nha sĩ làm việc tại Boston, Massachusetts, đã giới thiệu ether như một loại thuốc gây mê toàn thân. Một năm sau, chloroform được sử dụng bởi James Young Simpson (1811-70) ở Edinburgh, chủ yếu trong sản khoa. Những tác nhân này đã được đón nhận với sự nhiệt tình vô cùng lớn trên toàn thế giới chỉ trong vài tuần.

Năm 1847, Ignaz Semmelweis, một bác sĩ phụ khoa người Hungary, đã đưa ra giả thuyết rằng một số ‘hạt tử thần’ từ các mô cơ thể của người đã khuất dính vào tay của các bác sĩ và sinh viên y khoa trong quá trình khám nghiệm tử thi. Bàn tay không sạch sẽ của họ đã mang và truyền những hạt này cho phụ nữ đang chuyển dạ và là nguyên nhân gây ra bệnh sốt hậu sản gây chết người và phổ biến. Bằng cách thực hiện các quy tắc rửa tay, ông đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Mặc dù không được chấp nhận rộng rãi vào thời điểm đó, ông hiện được biết đến như một người tiên phong về các thủ thuật sát khuẩn.

Công trình của nhà hóa học người Pháp Louis Pasteur (1822-95) đã chứng minh mối liên hệ giữa sự mưng mủ vết thương và vi khuẩn. Điều này đã dẫn dắt Joseph Lister (1827-1912), khi đó là một giáo sư phẫu thuật trẻ tuổi ở Edinburgh, thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên trong điều kiện vô trùng vào năm 1865. Đây là ca điều trị gãy xương chày hở, trong đó axit carbolic thô được sử dụng như một chất sát khuẩn. Sự phát triển của phẫu thuật sát khuẩn và sau này là phẫu thuật vô trùng hiện đại, đã tiến triển từ đó.

Vì vậy, cuối cùng, vào những năm 1870, bối cảnh đã được thiết lập cho những tiến bộ to lớn sắp tới trong mọi nhánh của phẫu thuật mà bề rộng và thành công của chúng tạo nên cơ sở cho cuốn sách này.

Giáo sư Harold Ellis, CBE MCH FRCS

Bệnh nhân đến gặp phẫu thuật viên là những ai?

Các loại phẫu thuật viên khác nhau thực hành theo những cách rất khác nhau. Ở Vương quốc Anh, hầu hết bệnh nhân được giới thiệu bởi một bác sĩ khác, ví dụ, bác sĩ đa khoa (GP), bác sĩ tại khoa Tai nạn và Cấp cứu (A&E) hoặc bác sĩ nội khoa. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm bệnh nhân chấn thương tự đến hoặc đến bằng xe cứu thương. Ở một số quốc gia, bệnh nhân có thể tự giới thiệu đến chuyên gia mà họ cho là phù hợp nhất. Bất kể con đường nào, bệnh nhân ngoại khoa được chia thành các loại sau:

• Khẩn cấp/cấp tính, tức là, với các triệu chứng kéo dài từ vài phút đến vài giờ hoặc tối đa một hoặc hai ngày, thường là các tình trạng phẫu thuật rõ ràng như vết thương do chấn thương, gãy xương, áp xe, đau bụng cấp hoặc xuất huyết tiêu hóa
• Khẩn cấp trung gian—thường là các trường hợp giới thiệu từ các bác sĩ khác dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu nghi ngờ và đôi khi là các thăm dò, ví dụ, nghi ngờ ung thư đại tràng, sỏi mật hoặc sỏi thận hoặc niệu quản
• Các tình trạng mạn tính có khả năng cần phẫu thuật, ví dụ, giãn tĩnh mạch, thoát vị, bệnh khớp do viêm, thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc sa trực tràng

Quá trình chẩn đoán

Để quản lý bệnh nhân ngoại khoa một cách tối ưu, cần xây dựng một chẩn đoán sơ bộ để hướng dẫn xem các thăm dò có cần thiết hay không, loại và mức độ khẩn cấp của chúng, và để xác định cần can thiệp gì. Quá trình này phụ thuộc vào việc liệu có cần can thiệp cứu mạng ngay lập tức hay không, nếu không, mức độ khẩn cấp được nhận định của ca bệnh. Ví dụ, một bệnh nhân đang chảy máu từ vết thương đâm có thể cần được đè ép ngay lập tức vào vết thương, trong khi tiến hành hồi sức và đánh giá chi tiết. Ở đầu kia của thang đo, nếu các triệu chứng gợi ý ung thư biểu mô trực tràng, cần một cách tiếp cận có hệ thống để có được xác nhận về hình ảnh và mô học của chẩn đoán bằng nội soi đại tràng và hình ảnh học X-quang. Đánh giá giai đoạn khối u (xem Chương 13, Điều trị các khối u ác tính: Các nguyên tắc quản lý ung thư) nhằm mục đích xác định mức độ lây lan của ung thư để định hướng mức độ triệt để của điều trị. Điều trị có thể là chữa khỏi (phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị) hoặc điều trị giảm nhẹ nếu rõ ràng là không thể chữa khỏi (đặt stent để ngăn tắc nghẽn, phá hủy khối u tại chỗ bằng laser, xạ trị giảm nhẹ hoặc giảm triệu chứng không phẫu thuật).

Hình thành chẩn đoán

Cách tiếp cận truyền thống đối với chẩn đoán ngoại khoa là cố gắng tương quan các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân với các bộ đặc điểm lâm sàng đã được công nhận, được biết là đặc trưng cho mỗi bệnh. Mặc dù hầu hết các chẩn đoán đều phù hợp với mô tả ‘kinh điển’ của chúng ở một số giai đoạn nhất định, các đặc điểm kinh điển có thể không xuất hiện tại thời điểm bệnh nhân đến khám. Bệnh nhân thường đến khám trước khi một mô hình dễ nhận biết đã tiến triển hoặc ở giai đoạn muộn khi bức tranh lâm sàng điển hình đã bị che khuất. Chẩn đoán có thể gây nhầm lẫn nếu tất cả các đặc điểm lâm sàng cho một chẩn đoán cụ thể không xuất hiện hoặc nếu một số có vẻ không nhất quán với chẩn đoán sơ bộ.

Cuốn sách này tìm cách phát triển một cách tiếp cận hợp lý và đáng tin cậy hơn đối với các phương pháp chẩn đoán so với nhận dạng mẫu bằng cách cố gắng giải thích cách sinh lý bệnh đang tiến triển của bệnh và ảnh hưởng của nó lên giải phẫu mang lại các đặc điểm lâm sàng. Mục tiêu tổng thể là nhắm mục tiêu các thăm dò và quản lý mang lại cơ hội chữa khỏi hoặc giảm triệu chứng tốt nhất với ít tác hại nhất cho bệnh nhân.

Các cơ chế chính của bệnh lý ngoại khoa

Bệnh nhân ngoại khoa có các rối loạn do bất thường di truyền, yếu tố môi trường hoặc sự kết hợp của cả hai ở các mức độ khác nhau. Chúng được tóm tắt trong Hộp 1.1, như một khung nguyên tắc ‘đầu tiên’ hữu ích hoặc một công cụ hỗ trợ trí nhớ để xây dựng chẩn đoán phân biệt. Điều này hữu ích khi các đặc điểm lâm sàng không chỉ ngay đến một chẩn đoán. Cách tiếp cận này được gọi là sàng lọc ngoại khoa; tuy nhiên, nó không thay thế cho tư duy logic dựa trên các phát hiện lâm sàng.

HỘP 1.1 Sàng lọc ngoại khoa

Các bệnh lý bẩm sinh

Thuật ngữ bẩm sinh (congenital) định nghĩa một tình trạng hiện diện khi sinh ra, là kết quả của những thay đổi di truyền và/hoặc ảnh hưởng của môi trường trong tử cung như thiếu máu cục bộ, phát triển không hoàn chỉnh hoặc mẹ uống thuốc như thalidomide hoặc tiếp xúc với các chất ô nhiễm môi trường. Các bất thường bẩm sinh được quan tâm trong phẫu thuật bao gồm từ các dị tật thẩm mỹ nhỏ như mẩu da thừa cho đến các tình trạng có khả năng gây tử vong như dị tật tim bẩm sinh, van niệu đạo sau và teo ruột.

Các bất thường bẩm sinh có thể biểu hiện bất cứ lúc nào từ khi thụ thai đến tuổi già, mặc dù hầu hết đều rõ ràng khi sinh ra hoặc thời thơ ấu. Một số được chẩn đoán trước khi sinh, ví dụ, teo ruột của thai nhi với lượng nước ối quá nhiều (đa ối – polyhydramnios). Có những lĩnh vực chuyên khoa đang mở rộng liên quan đến phẫu thuật trong tử cung hoặc phẫu thuật bào thai, ví dụ, đối với tắc nghẽn đường tiết niệu. Trong thời kỳ nhũ nhi, các tình trạng như hẹp phì đại môn vị bẩm sinh lộ diện. Ở thời thơ ấu, tinh hoàn ẩn có thể trở nên rõ ràng. Cuối cùng, một số rối loạn có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào. Ví dụ, ống phúc tinh mạc còn thông có thể dẫn đến thoát vị bẹn ngay cả ở tuổi trung niên muộn.

Trong khi nhiều bất thường bẩm sinh gây ra bệnh do ảnh hưởng giải phẫu trực tiếp, những bất thường khác gây bệnh bằng cách phá vỡ chức năng, với rối loạn cơ bản chỉ được tiết lộ khi thăm dò. Ví dụ, các bất thường của niệu quản cho phép trào ngược nước tiểu (trào ngược bàng quang niệu quản) tạo điều kiện cho nhiễm trùng thận tái phát (viêm bể thận).

Các bệnh lý mắc phải

Các rối loạn ngoại khoa mắc phải là kết quả của chấn thương hoặc bệnh tật, từ phản ứng của cơ thể với chúng hoặc xuất hiện như một ảnh hưởng hoặc tác dụng phụ của điều trị. Ví dụ, tắc nghẽn đường ra bàng quang có thể do phì đại tuyến tiền liệt lành tính, do hẹp niệu đạo sau viêm niệu đạo do lậu cầu hoặc do tổn thương vô tình gây ra trong quá trình đặt dụng cụ vào niệu đạo. Phân loại chi tiết ở đây là một khuôn khổ, nhưng các tình trạng có thể phù hợp với nhiều hơn một tiêu đề, và cơ chế đằng sau một số rối loạn vẫn chưa được hiểu rõ.

Chấn thương

Chấn thương mô (Tissue trauma), nghĩa đen là thương tích, bao gồm tổn thương do bất kỳ phương tiện vật lý nào gây ra, tức là, cơ chế cơ học, nhiệt, hóa học hoặc điện hoặc bức xạ ion hóa. Cách sử dụng thông thường có xu hướng ngụ ý chấn thương cơ học kín hoặc xuyên thấu gây ra bởi tai nạn trong công nghiệp hoặc tại nhà, va chạm giao thông đường bộ, đánh nhau, vết thương do súng đạn và tên lửa hoặc thiên tai như lũ lụt và động đất. Tổn thương thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh, và các vết thương nhìn thấy được có thể không cho biết mức độ tổn thương mô sâu.

Viêm

Nhiều rối loạn ngoại khoa là kết quả của các quá trình viêm, thường xuất phát từ nhiễm trùng. Tuy nhiên, viêm cũng là kết quả của sự kích thích vật lý, đặc biệt là bởi các tác nhân hóa học, ví dụ, axit dạ dày/pepsin trong bệnh loét dạ dày tá tràng hoặc các enzym tụy trong viêm tụy cấp.

Viêm cũng có thể là kết quả của các quá trình miễn dịch, chẳng hạn như viêm loét đại tràng, bệnh Crohn và ngày càng nhiều các rối loạn mạn tính như bệnh túi thừa và thậm chí là xơ vữa động mạch. Tự miễn, trong đó phản ứng miễn dịch nhắm vào các thành phần của cơ thể, được công nhận trong ngày càng nhiều các bệnh lý ngoại khoa như viêm tuyến giáp Hashimoto và bệnh dạng thấp.

Nhiễm trùng

Các bệnh nhiễm trùng nguyên phát mà phẫu thuật viên gặp phải bao gồm áp xe và viêm mô tế bào, nhiễm trùng khớp nguyên phát và viêm amidan. Bệnh thương hàn có thể gây thủng manh tràng, và lao ổ bụng có thể được phát hiện khi mở bụng. Bệnh lỵ amip có thể gây ra các ảnh hưởng giống như viêm loét đại tràng. Ngăn ngừa và điều trị nhiễm trùng là một yếu tố quan trọng trong các trường hợp cấp cứu ngoại khoa, chẳng hạn như áp xe, viêm ruột thừa cấp hoặc thủng ruột. Mủ phải được dẫn lưu. Mặc dù đã sử dụng hợp lý kháng sinh dự phòng và điều trị, nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật sau mổ vẫn là một biến chứng phổ biến của phẫu thuật.

Tân sinh

Một số khối u lành tính như u mỡ (lipomas) rất phổ biến. Chúng được cắt bỏ chủ yếu vì lý do thẩm mỹ. Ít phổ biến hơn, các khối u lành tính gây ra các vấn Về cơ học như tắc nghẽn tạng rỗng hoặc mất máu bề mặt, ví dụ, u cơ trơn dạ dày. Các khối u nội tiết lành tính có thể cần phải loại bỏ vì tiết quá nhiều hormone (xem Chương 48, Rối loạn Nội tiết). Cuối cùng, các khối u lành tính có thể không thể phân biệt được về mặt lâm sàng với các khối u ác tính và thường được loại bỏ hoặc sinh thiết để có được chẩn đoán.

Các khối u ác tính có thể biểu hiện bằng các dấu hiệu và triệu chứng từ khối u nguyên phát, ảnh hưởng của di căn (‘thứ phát’) và đôi khi là các ảnh hưởng toàn thân, chẳng hạn như suy mòn (cachexia). Các khối u ác tính chiếm một phần lớn khối lượng công việc ngoại khoa chung.

Các rối loạn mạch máu

Một mô hoặc cơ quan trở nên thiếu máu cục bộ khi nguồn cung cấp máu động mạch của nó bị suy giảm; nhồi máu xảy ra khi sự sống của tế bào không thể được duy trì. Xơ vữa động mạch làm hẹp dần các động mạch thường dẫn đến thiếu máu cục bộ mạn tính, gây ra các triệu chứng như đau thắt ngực hoặc đau cách hồi. Nó cũng tạo điều kiện cho thiếu máu cục bộ cấp tính trên nền mạn tính khi các mạch máu bị bệnh cuối cùng bị tắc nghẽn. Các nguyên nhân phổ biến khác của suy động mạch cấp tính là huyết khối, thuyên tắc và chấn thương. Thuyên tắc động mạch gây thiếu máu cục bộ cấp tính ở các chi, ruột hoặc não; các cục thuyên tắc thường bắt nguồn từ tim. Nếu nguồn cung cấp máu được phục hồi sau một thời gian thiếu máu cục bộ, tổn thương thêm có thể xảy ra do hội chứng tái tưới máu.

Khi một đoạn ruột bị nghẹt, cơ chế ban đầu của tổn thương mô là tắc nghẽn tĩnh mạch, và điều này tiến triển đến thiếu máu cục bộ động mạch và nhồi máu.

Phình mạch (aneurysm) là sự giãn nở bất thường của động mạch do thoái hóa mô liên kết hoặc nhiễm trùng tại chỗ. Điều này có thể vỡ, tạo huyết khối hoặc tạo ra các cục thuyên tắc.

Suy tĩnh mạch mạn tính ở chi dưới gây tăng huyết áp tĩnh mạch tại chỗ là nguyên nhân của phần lớn các vết loét chân mạn tính ở phương Tây.

Các rối loạn thoái hóa

Đây là một nhóm các tình trạng không đồng nhất thường liên quan đến viêm tại chỗ và toàn thân, đặc trưng bởi sự suy giảm của các mô cơ thể khi cuộc sống tiến triển. Trong hệ cơ xương khớp, loãng xương làm giảm mật độ xương và làm suy yếu tính toàn vẹn cấu trúc của nó, khiến gãy xương do loãng xương dễ xảy ra hơn. Thoái hóa đĩa đệm cột sống và khớp liên mấu là phổ biến, gây đau lưng và tàn tật, và thoái hóa khớp phổ biến rộng rãi ở cuối đời. Các cơn đau nhức cơ xương khớp gần như phổ biến có lẽ là do thoái hóa của cơ, gân, khớp và xương.

Các rối loạn thoái hóa khác bao gồm thoái hóa điểm vàng ở võng mạc liên quan đến tuổi tác, tăng nhãn áp, rối loạn di truyền viêm võng mạc sắc tố và một số rối loạn thần kinh (bệnh Alzheimer, Huntington và Parkinson; hoặc liệt hành tủy). Các bệnh động mạch do xơ vữa động mạch và phình mạch thường được gọi một cách không đặc hiệu là thoái hóa.

Các rối loạn chuyển hóa

Các rối loạn chuyển hóa có thể là nguyên nhân gây sỏi trong túi mật (ví dụ: các bệnh tan máu gây sỏi sắc tố) hoặc trong đường tiết niệu (ví dụ: tăng canxi niệu và tăng axit uric máu gây ra sỏi canxi và axit uric, tương ứng). Tăng cholesterol máu là một yếu tố chính trong xơ vữa động mạch, và tăng triglyceride máu là một nguyên nhân hiếm gặp của viêm tụy cấp.

Các rối loạn nội tiết và liệu pháp hormone

Sự tăng tiết hormone như trong cường giáp và cường cận giáp có thể cần phẫu thuật cắt bỏ hoặc giảm bớt mô tuyến. Các khối u nội tiết, lành tính và ác tính, có thể biểu hiện bằng các bất thường chuyển hóa như tăng canxi máu do u tuyến cận giáp, hội chứng Cushing do u tuyến thượng thận hoặc tăng huyết áp từng đợt do u tủy thượng thận (pheochromocytoma).

Đái tháo đường, đặc biệt là khi kiểm soát kém, gây ra một loạt các biến chứng quan trọng về mặt phẫu thuật, ví dụ, các vấn đề về bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh võng mạc và đục thủy tinh thể cũng như tạo điều kiện cho xơ vữa động mạch.

Liệu pháp thay thế hormone ở phụ nữ sau mãn kinh mang lại những lợi ích hỗn hợp: nó làm chậm quá trình loãng xương và có thể giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng trong khi làm tăng nhẹ nguy cơ ung thư vú và nội mạc tử cung. Cũng có bằng chứng không rõ ràng về việc tăng tỷ lệ thuyên tắc huyết khối, như xảy ra với các thuốc tránh thai đường uống chứa estrogen cao hơn.

Các bất thường khác của tăng trưởng mô

Các rối loạn tăng trưởng, chẳng hạn như tăng sản (hyperplasia – tăng số lượng tế bào) và phì đại (hypertrophy – tăng kích thước tế bào), có thể gây ra các vấn đề phẫu thuật, đặc biệt là tăng sản tuyến tiền liệt lành tính, bệnh xơ nang tuyến vú và phì đại tuyến giáp (bướu cổ).

Trong phẫu thuật, thuật ngữ nang (cyst) mô tả không chính xác một khối dường như chứa dịch do đặc tính phập phều và nhìn xuyên qua được. Nang được định nghĩa là một túi kín có màng lót riêng biệt phát triển bất thường trong cơ thể. Một loạt các quá trình bệnh lý tạo ra các nang; hầu hết là lành tính nhưng một số nang có thể là ác tính.

Các rối loạn do điều trị (Iatrogenic disorders)

Tổn thương hoặc thương tích do điều trị là kết quả của hành động của bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác. Đó có thể là một kết cục không may của một cuộc thăm dò hoặc phẫu thuật được thực hiện đầy đủ, ví dụ, thủng đại tràng trong quá trình nội soi đại tràng hoặc tràn khí màng phổi do cố gắng chọc hút nang vú. Đây được gọi là các rủi ro phẫu thuật. Tuy nhiên, nếu tổn thương là kết quả của một thủ thuật sai rõ ràng, ví dụ, cắt cụt nhầm chân hoặc cắt nhầm thận, thì rất có khả năng bị quy là sơ suất. Phẫu thuật sai vị trí (wrong-site surgery) như vậy được gọi là một ‘biến cố không bao giờ xảy ra’ (never event) và đang trở nên hiếm hơn do đánh dấu vị trí phẫu thuật bắt buộc trước mổ, kiểm tra toàn diện và họp giao ban nhân viên phòng mổ (bảng kiểm của WHO). Các biến cố không bao giờ xảy ra khác bao gồm dị vật bị bỏ sót sau thủ thuật (tức là gạc phẫu thuật hoặc dây dẫn), truyền các sản phẩm máu không tương thích hoặc dùng thuốc sai đường. Kê đơn hoặc sử dụng sai thuốc hoặc sai liều thường là do điều trị. Các vấn đề do điều trị hiếm khi chỉ do lỗi của một người. Thường thì đó là một lỗi hệ thống, với việc thiếu các kiểm tra và cân bằng đầy đủ trong hệ thống. Các biến chứng của phẫu thuật ruột, chẳng hạn như rò miệng nối, có thể là kết quả của phẫu thuật được thực hiện kém nhưng cũng có thể xảy ra trong tay các chuyên gia; các kết quả được kiểm toán có thể chứng minh liệu phẫu thuật viên có thành thạo hay không.

Thuốc, độc tố và chế độ ăn

Các vấn đề với thuốc theo toa bao gồm các tác dụng độc hại không thể tránh khỏi của một số tác nhân hóa trị liệu, ví dụ, giảm bạch cầu trung tính; và các tác dụng phụ của thuốc, chẳng hạn như thuốc chống viêm không steroid gây thủng tá tràng; hoặc codeine phosphate gây táo bón. Dị ứng thuốc, không dung nạp hoặc sốc phản vệ có thể là kếtuả của các phản ứng cá nhân với hầu hết mọi loại thuốc, và tương tác giữa các loại thuốc gây ra tác dụng phụ; về mặt này, warfarin là thủ phạm chính. Việc dùng sai thuốc cũng có thể gây ra các vấn đề, ví dụ, tiêm nhầm thuốc hóa trị nội tủy gây tê liệt (một ‘biến cố không bao giờ xảy ra’).

Ở nhiều quốc gia, các sinh vật có nọc độc, chẳng hạn như nhện, rắn hoặc bọ cạp gây ra tác hại độc hại và đôi khi gây tử vong.

Mặc dù hiện nay đã có những tiến bộ lớn để ngăn cản, hút thuốc lá đã là nguyên nhân lớn nhất, có thể phòng ngừa được gây tử vong và tàn tật ở các nước có thu nhập cao. Khói thuốc lá gây nghiện cao và chứa một loạt các chất gây ung thư trong hắc ín, nicotine gây co mạch và carbon monoxide liên kết ưu tiên với hemoglobin. Không ngạc nhiên khi hút thuốc là một yếu Zốmạnh mẽ trong một loạt các bệnh bao gồm các rối loạn tim mạch của tim, các chi và não; loạn sản và ung thư phổi, miệng và thanh quản; các rối loạn hô hấp, như viêm phổi; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và khí phế thũng qua viêm đường thở nhỏ; thai chết lưu; ung thư bàng quang và bệnh loét dạ dày tá tràng. Hút thuốc làm nhân lên các tác động gây xơ vữa động mạch của bệnh đái tháo đường và cũng liên quan mạnh mẽ đến lão hóa da sớm. Ô nhiễm môi trường ngày càng được công nhận là ảnh hưởng xấu đến sức khỏe từ khi thụ thai trở đi: ví dụ, các hạt siêu mịn do động cơ diesel tạo ra gây viêm phổi và thậm chí viêm toàn thân.

Lạm dụng rượu và chất gây nghiện có thể có khía cạnh phẫu thuật: rượu có thể dẫn đến bạo lực cá nhân hoặc va chạm giao thông đường bộ. Năm 2021, WHO tuyên bố rằng rượu góp phần vào sự phát triển của ít nhất 7 loại ung thư khác nhau. Khói cần sa gây ung thư và gây loạn sản và các tổn thương tiền ác tính của niêm mạc miệng, cũng như góp phần vào các vấn đề sức khỏe tâm thần. Việc tiêm không đúng cách các opioid và các loại thuốc bất hợp pháp khác có thể gây áp xe, phình mạch giả và thậm chí tắc động mạch. Việc lạm dụng ketamine có thể gây đau bàng quang khó chữa, viêm bàng quang và các triệu chứng đường tiết niệu dưới nghiêm trọng.

Cái gọi là chế độ ăn kiểu phương Tây, giàu chất béo và calo và ít rau, trái cây và chất xơ, có liên quan đến một loạt các bệnh bao gồm ung thư đại trực tràng và vú, béo phì và hội chứng chuyển hóa, rối loạn lipid máu, đái tháo đường và tăng huyết áp. Điều này đặc biệt đúng khi kết hợp với thiếu tập thể dục. Chất xơ trong chế độ ăn uống bảo vệ chống lại u tuyến và ung thư biểu mô đại trực tràng cũng như bệnh túi thừa.

Các rối loạn tâm lý

Các rối loạn tâm lý không thường là nguồn gốc của bệnh lý ngoại khoa nhưng bệnh nhân mắc chứng rối loạn giả tạo (factitious disorder) (trước đây gọi là hội chứng Munchausen) có thể đến khám vì đau bụng và trở thành đối tượng của các cuộc phẫu thuật mở bụng lặp đi lặp lại, bệnh nhân tâm thần không có nơi cư trú cố định có thể bị ảnh hưởng bởi phơi nhiễm và tê cóng và những người khác có thể liên tục tự làm hại bản thân hoặc nuốt dị vật, thậm chí cả những thứ như lưỡi dao cạo hoặc kim băng.

Các rối loạn chức năng

Một loạt các rối loạn phổ biến được xác định bởi các bất thường chức năng mà chúng gây ra, mặc dù bệnh sinh của chúng thường vẫn chưa được hiểu rõ. Đường tiêu hóa đặc biệt nhạy cảm, với các tình trạng như táo bón vô căn, hội chứng ruột kích thích và bệnh túi thừa.

Y đức và bảo mật thông tin

Thuật ngữ y đức (medical ethics) đề cập đến các nguyên tắc phổ quát mà các quyết định y tế nên dựa trên và chi phối các niềm tin và hành động ảnh hưởng đến các phán đoán hàng ngày của bác sĩ. Mặc dù lòng nhân ái nên chi phối tất cả các hoạt động y tế, các yếu tố khác như lợi ích cá nhân, tiền bạc, sự phân phối các nguồn lực và các kỹ năng kỹ thuật cá nhân là những yếu tố thúc đẩy quan trọng.

Ở một mức độ nào đó, thực hành phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi nhu cầu tự bảo vệ nhưng khi cố gắng tránh kiện tụng, một phẫu thuật viên có thể điều trị quá mức hoặc thăm dò quá mức theo những cách không cần thiết và thậm chí có thể phi đạo đức. Một mức độ lợi ích cá nhân là không thể tránh khỏi, nhưng nguyên tắc chỉ đạo phải là lợi ích của bệnh nhân là trên hết. Các thuộc tính mong muốn ở một phẫu thuật viên được liệt kê trong Hộp 1.2.

Các phẫu thuật viên nói chung mong muốn thực hành nghề của mình phù hợp với các nguyên tắc của Lời thề Hippocrates. Lời thề này bắt nguồn từ Trường Y Hy Lạp khoảng 500 TCN, và bản chất của nó như sau:

• Các bác sĩ phải được hướng dẫn và sau đó đăng ký để bảo vệ công chúng khỏi những người nghiệp dư và lang băm
• Y học là vì lợi ích của bệnh nhân, và bác sĩ phải tránh làm bất cứ điều gì được biết là có hại
• Cấm làm chết êm dịu và phá thai
• Các cuộc phẫu thuật và thủ thuật chỉ phải được thực hiện bởi các bác sĩ có chuyên môn phù hợp
• Các bác sĩ phải duy trì mối quan hệ nghề nghiệp đúng mực với bệnh nhân của họ, và các lựa chọn điều trị không nên bị chi phối bởi động cơ lợi nhuận hoặc thiên vị
• Các bác sĩ không nên lợi dụng mối quan hệ nghề nghiệp của họ với bệnh nhân
• Bảo mật y tế phải được tôn trọng (xem Y đức và bảo mật thông tin sau)

HỘP 1.2 Các phẩm chất mong muốn ở một phẫu thuật viên

Bảo mật thông tin

Bệnh nhân cho phép Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) thu thập thông tin nhạy cảm về sức khỏe và các vấn đề cá nhân của họ như một phần của việc tìm kiếm điều trị. Họ làm điều này một cách tin tưởng và mong đợi một cách hợp pháp rằng nhân viên sẽ tôn trọng sự tin tưởng này.

Tại Vương quốc Anh, thông tin bệnh nhân được giữ theo các nghĩa vụ pháp lý và đạo đức về bảo mật. Thông tin này không được sử dụng hoặc tiết lộ theo cách có thể nhận dạng bệnh nhân mà không có sự đồng ý của họ. Việc xử lý dữ liệu bệnh nhân theo bất kỳ cách nào cũng phải tuân thủ Quy định chung về bảo vệ dữ liệu (GDPR) của Vương quốc Anh. Caldicott Guardians là các nhân viên cấp cao trong NHS và các dịch vụ xã hội được bổ nhiệm để bảo vệ thông tin bệnh nhân tại địa phương. Nghĩa vụ bảo mật của bác sĩ là một nghĩa vụ pháp lý bắt nguồn từ án lệ và là một yêu cầu trong các quy tắc ứng xử nghề nghiệp. Ngay cả khi bệnh nhân bất tỉnh, nghĩa vụ bảo mật cũng không bị giảm đi.

Các cuộc thảo luận về các trường hợp lâm sàng cụ thể không nên được thực hiện ở nơi công cộng. Khi bệnh nhân được thảo luận tại các cuộc họp, dữ liệu nhận dạng nên được che giấu và các ghi chú bằng văn bản về bệnh nhân không nên bị bỏ lại lung tung hoặc mang ra khỏi bệnh viện trừ khi sử dụng các kênh chính thức, ví dụ, trong quá trình chuyển bệnh nhân.

Lệnh không hồi sức

Lệnh Không Cố gắng Hồi sức Tim phổi (Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitate – DNAR/DNR) trên hồ sơ của bệnh nhân có nghĩa là bác sĩ không bắt buộc phải hồi sức cho bệnh nhân nếu tim của họ ngừng đập. Nó được thiết kế để ngăn chặn sự đau khổ không cần thiết và các tác dụng phụ tiềm ẩn như đau, gãy xương sườn, vỡ lách hoặc tổn thương não. Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp Hội Điều dưỡng Hoàng gia nói rằng lệnh Không Hồi sức (DNR) chỉ có thể được ban hành sau khi thảo luận với bệnh nhân hoặc gia đình, mặc dù điều này có thể khó khăn. Quyết định không nên được đưa ra bởi các bác sĩ cấp dưới một mình mà phải tham khảo ý kiến của các bác sĩ cấp cao. Các trường hợp khó khăn nhất là những trường hợp liên quan đến những bệnh nhân biết rằng họ sắp chết và đang phải chịu đựng nỗi đau hoặc các triệu chứng nghiêm trọng khác nhưng có thể sống trong nhiều tháng.

Tất cả các bệnh nhân người lớn nhập viện nên có tài liệu về tình trạng hồi sức của họ. Lệnh DNR không có nghĩa là bệnh nhân không thể được cung cấp bất kỳ điều trị tích cực nào. Thảo luận nên diễn ra với bệnh nhân và gia đình để đặt ra các ranh giới về việc điều trị có thể chấp nhận được đối với các yếu Zốó thể đảo ngược (chẳng hạn như kháng sinh cho nhiễm trùng), nhưng có thể thống nhất rằng không thích hợp để leo thang chăm sóc lên một đơn vị chăm sóc tích cực nếu tình trạng xấu đi đáng kể.

Hướng dẫn khi nào có thể ban hành lệnh DNR

• Nếu tình trạng của bệnh nhân đến mức không thể hồi sức thành công
• Nếu một bệnh nhân có năng lực nhận thức đã tuyên bố hoặc ghi lại một cách nhất quán rằng họ không muốn được hồi sức
• Nếu một thông báo trước hoặc di chúc sống chỉ ra rằng bệnh nhân không muốn được hồi sức
• Nếu hồi sức thành công sẽ không phải là lợi ích tốt nhất của bệnh nhân vì nó sẽ dẫn đến chất lượng cuộc sống rất kém

Tại Vương quốc Anh, các bệnh viện thuộc quỹ tín thác NHS phải đồng ý với các chính sách hồi sức rõ ràng tôn trọng quyền của bệnh nhân và sẵn sàng cho bệnh nhân, gia đình và người chăm sóc; các chính sách phải được giám sát thường xuyên.

Giao tiếp với bệnh nhân

Mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân được học tốt nhất bằng cách làm theo các tấm gương tốt trong phòng khám và khoa phòng theo mô hình học việc. Bệnh nhân rất dễ bị tổn thương, thường có các triệu chứng khó chịu và thường ít hiểu biết về giải phẫu, sinh lý hoặc bệnh lý. Họ hiếm khi hiểu được diễn biến có thể có của bệnh hoặc điều trị của nó và có thể đã bị truyền thông điều kiện hóa để mong đợi các phương pháp chữa bệnh thần kỳ hoặc tin rằng công nghệ mới nhất là thứ họ cần. Có khả năng bệnh nhân chỉ tiếp thu được khoảng 10% những gì được nói trong một lần tư vấn, nhưng điều này có thể được cải thiện trong môi trường phù hợp và với sự củng cố như thông tin bằng văn bản. Các thông điệp quan trọng cần được đưa ra trong một môi trường thoải mái mà không tạo ấn tượng rằng bác sĩ đang vội, có thể có mặt gia đình và với một điều dưỡng sau đó có thể đảm bảo các thông điệp đã được hiểu.

Các bác sĩ ở một vị trí đặc quyền, có thể đưa ra các quyết định thay mặt cho bệnh nhân có thể có ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống của họ và gia đình họ. Bệnh nhân ngày nay nói chung muốn biết nhiều hơn về tình trạng của họ để họ có thể chịu trách nhiệm nhiều hơn về nó so với quá khứ của bác sĩ theo chủ nghĩa gia trưởng. Do đó, một mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân hiệu quả không chỉ liên quan đến việc thu thập bệnh sử chính xác mà còn lắng nghe một cách thông minh để khám phá những gì bệnh nhân biết, hoặc nghĩ rằng họ biết, về sức khỏe của họ và các phương pháp điều trị có thể có và kỳ vọng của họ và đáp ứng các mối quan tâm của họ theo những cách họ có thể hiểu. Một cuộc phỏng vấn tốt cũng liên quan đến việc tưởng tượng ‘con mắt thứ ba’, cả hai bên của cuộc tư vấn có thể xuất hiện như thế nào đối với một người quan sát. Bệnh nhân thường phàn nàn, với lý do chính đáng, rằng họ ‘không biết chuyện gì đang xảy ra’. Họ nhặt được những mẩu thông tin có thể không chính xác, vì vậy bác sĩ nên dự đoán những gì họ nên giải thích cho bệnh nhân và gia đình và cung cấp thông tin kịp thời.

Trong quá trình chẩn đoán và điều trị, thường có sự không chắc chắn và thông tin không đầy đủ, vì vậy điều quý giá là giải thích theo từng giai đoạn, cả cho bệnh nhân và, với sự cho phép của bệnh nhân, cho người thân. Khi có các lựa chọn điều trị khác nhau, nên đưa ra một cái nhìn cân bằng về các lựa chọn thay thế, có thể với một số thống kê, nhưng khi bác sĩ có lý do để ưu tiên một cách tiếp cận, điều này cũng nên được giải thích và sau đó bệnh nhân có thể đưa ra lựa chọn có cân nhắc. Có thể dễ dàng thuyết phục bệnh nhân trải qua điều trị—sau tất cả, bạn là chuyên gia trong mắt họ—nhưng sự tin tưởng, tôn trọng và đồng cảm dạy rằng bệnh nhân có thể muốn suy ngẫm lúc rảnh rỗi. Trừ trường hợp khẩn cấp, bệnh nhân nên có thể ra về và xem xét các lựa chọn thay vì phải ký vào một mẫu chấp thuận ngay trước khi điều trị. Họ thậm chí có thể muốn lấy ý kiến thứ hai nếu các lựa chọn không chắc chắn hoặc có khả năng thay đổi cuộc sống; điều này nên được hoan nghênh thay vì không khuyến khích. Bằng cách giúp bệnh nhân hiểu tình trạng của họ, việc tự quản lý của họ sẽ hiệu quả hơn. Tương tự, các yếu tố chính như chế độ ăn uống hoặc thói quen hút thuốc có thể được thảo luận trong một bầu không khí tin cậy với nhiều hy vọng thành công hơn.

Chăm sóc giảm nhẹ

Đôi khi, không thể chữa khỏi. Khi đó, chất lượng cuộc sống có thể trở thành mục tiêu, với điều trị giảm nhẹ được cung cấp. Bệnh nhân nói chung muốn biết điều gì sẽ xảy ra, bao gồm cả cách họ chết. Mặc dù điều này có thể khó dự đoán, họ cần biết rằng các triệu chứng của họ, đặc biệt là đau, sẽ được quản lý hiệu quả và họ sẽ được chăm sóc. Kinh nghiệm dạy rằng thường không thể nói chính xác khi nào bệnh nhân sẽ chết ngoại trừ một vài ngày trước khi điều đó xảy ra, vì vậy không khôn ngoan khi dự đoán tuổi thọ ngoại trừ các thuật ngữ chung.

Báo tin xấu

Tất cả các bác sĩ trong thực hành lâm sàng đều trải qua nhu cầu báo tin xấu như kết cục không thuận lợi, chăm sóc không đạt yêu cầu, chẩn đoán ung thư hoặc tiên lượng xấu. Đó là một sự kiện mà các bác sĩ có xu hướng ghi nhớ và là một khoảnh khắc trong cuộc đời bệnh nhân hoặc người thân mà họ sẽ không bao giờ quên.

Lý tưởng nhất, tin xấu nên được truyền đạt bởi thành viên cao cấp nhất của nhóm nhưng, trên thực tế, những điều tồi tệ thường xảy ra vào ban đêm, thường là ở khoa tai nạn và cấp cứu (A&E hoặc ER), và bác sĩ cấp dưới nhất là người có mặt tại chỗ. Thảo luận về những gì sẽ nói với các bác sĩ cấp cao của bạn ngay cả trong những trường hợp này bất cứ khi nào có thể. Các điểm chung sau đây được áp dụng:

• Tin xấu là riêng tư. Tìm một không gian yên tĩnh, tốt nhất là một văn phòng có ghế (bạn không cần bàn)
• Tránh ẩn sau thuật ngữ chuyên môn: ‘bản chất di căn của khối u làm cho nó không thể phẫu thuật được’ là vô ích. ‘Tôi rất tiếc phải nói rằng ung thư đã di căn, và một cuộc phẫu thuật sẽ không giúp ích gì’ thì tốt hơn
• Dành thời gian và không gian; tắt máy nhắn tin và điện thoại nếu có thể
• Đừng phòng thủ, và đừng ngại bày tỏ sự hối tiếc
• Tránh lấp đầy sự im lặng của đau buồn bằng những cuộc nói chuyện liên tục
• Dành thời gian cho các câu hỏi. Nếu bạn không biết câu trả lời, hãy nói như vậy và cố gắng tìm hiểu
• Luôn đề nghị một cuộc họp khác, lý tưởng nhất là với người đứng đầu nhóm
• Nhiều bệnh nhân/gia đình sẽ muốn thảo luận về những gì đã được truyền đạt với bác sĩ gia đình của họ, vì vậy điều quan trọng là bạn phải cung cấp tất cả thông tin cho bác sĩ đa khoa trước chuyến thăm đó

Giao tiếp với đồng nghiệp

Giao tiếp với đồng nghiệp bao gồm nói, cả trực tiếp và qua điện thoại (Hộp 1.3), và viết (viết tay, đọc chính tả, đánh máy hoặc gửi email) ghi chú bệnh nhân; thư thông tin cho bệnh nhân hoặc bác sĩ gia đình, ví dụ, sau khi tư vấn ngoại trú; thư giới thiệu; tóm tắt xuất viện; báo cáo và bài thuyết trình cho các cuộc họp y tế địa phương hoặc quy mô lớn hơn. Tất cả những điều này cần phải trung thực, chính xác và kịp thời, đặc biệt là khi truyền đạt thông tin bệnh nhân. Hãy nhớ rằng, người nhận có quyền dựa vào những gì bạn đã viết trong việc điều trị sau này của họ cho bệnh nhân. Ngoài ra, bất kỳ thông tin bằng văn bản nào cũng có thể được gọi làm bằng chứng trước tòa án nếu sau này có sự cố xảy ra. Ghi chú của bệnh nhân không bao giờ được thay đổi sau đó, mặc dù hiếm khi có thể thêm các sửa đổi, miễn là chúng được ký và ghi ngày.

HỘP 1.3 Tư vấn và bàn giao qua điện thoại hiệu quả

Các bác sĩ bệnh viện làm việc theo nhóm, nơi điều quan trọng là phải biết trách nhiệm của mình và của mọi người khác và hiểu khi nào cần gọi trợ giúp kịp thời. Những thay đổi trong tình trạng của bệnh nhân thường cần được chuyển cho các thành viên khác trong nhóm. Nếu bạn đã mắc lỗi, hãy thừa nhận sớm và làm mọi thứ có thể để giảm thiểu nó.

Với thời gian làm việc của bác sĩ cấp dưới ngày càng giảm, điều quan trọng là phải có một cuộc bàn giao bệnh nhân có cấu trúc cho nhóm đến vào cuối ca và vào cuối tuần và ngày lễ, bao gồm đặc biệt là thông tin chi tiết về các bệnh nhân nặng và những bệnh nhân có vấn đề quản lý phức tạp và bất kỳ kế hoạch nào đã được thống nhất cho họ.

Giao tiếp qua hồ sơ bệnh án

Thời gian làm việc của bác sĩ bệnh viện cấp dưới giảm khiến cho việc giữ hồ sơ bệnh án bằng văn bản hoặc điện tử cho mọi bệnh nhân luôn được cập nhật là bắt buộc, bao gồm các kế hoạch quản lý và phải làm gì nếu những thay đổi có thể dự đoán được xảy ra. Ghi ngày và ký tên rõ ràng vào mỗi mục, ghi tên của bạn bằng chữ in hoa và cấp bậc, ghi lại các kết quả xét nghiệm quan trọng và viết hướng dẫn dự phòng kháng sinh và huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, các bác sĩ cấp cao nên ghi lại các cuộc thảo luận trước khi phẫu thuật. Sau một cuộc phẫu thuật, hãy viết hoặc gõ một ghi chú phẫu thuật với các hướng dẫn sau mổ rõ ràng để chúng có sẵn ngay lập tức cho nhân viên phòng hồi sức và khoa phòng.

Ghi lại chi tiết của bất kỳ cuộc thảo luận nào với bệnh nhân và người thân—đặc biệt là về tiên lượng xấu hoặc rút lại điều trị tích cực và ai đã được thông báo về điều này hoặc về chẩn đoán ác tính. Về tóm tắt xuất viện, hãy đảm bảo tất cả các kết quả thăm dò đã được xác minh và chẩn đoán và các kế hoạch trong tương lai đã được ghi lại và gửi nó ngay lập tức khi xuất viện. Nếu bệnh nhân tử vong, hãy ghi lại nguyên nhân tử vong trong hồ sơ bệnh án như đã viết trên giấy chứng tử và thông báo cho bác sĩ gia đình.

Y học chứng cứ và các hướng dẫn

Lịch sử

Y học chứng cứ (Evidence-based medicine – EBM) như được hiểu hiện nay thực sự bắt đầu khi Giáo sư Archie Cochrane, một nhà dịch tễ học người Scotland, xuất bản cuốn sách Hiệu quả và Hiệu suất: Những suy ngẫm ngẫu nhiên về Dịch vụ Y tế vào năm 1972 và tiếp tục với sự ủng hộ sau này của ông về các nguyên tắc của nó. EBM đã dần dần giành được sự ủng hộ chính trị và sự chấp nhận trong giới y khoa. EBM đặt câu hỏi về niềm tin truyền thống rằng ‘chúng ta luôn dựa trên thực hành của mình vào khoa học’. Công trình của Cochrane đã được công nhận bởi sự gia tăng của các Trung tâm Cochrane và Hợp tác Cochrane Quốc tế, tất cả đều dành cho việc đánh giá tỉ mỉ các bằng chứng và thúc đẩy việc sử dụng chúng.

Mục đích của EBM là áp dụng các bằng chứng khoa học tốt nhất vào việc ra quyết định lâm sàng. Nó dựa trên một đánh giá quan trọng về các bằng chứng được công bố về những rủi ro và lợi ích của các phương pháp điều trị (hoặc thiếu điều trị) và các xét nghiệm chẩn đoán. Chỉ có từ 50% đến 80% khối lượng các phương pháp điều trị y tế là dựa trên bằng chứng, với bằng chứng tốt hơn có sẵn cho các phương pháp điều trị phổ biến hơn. Các tuyên bố của các chuyên gia y tế được coi là hình thức bằng chứng ít giá trị nhất, nhưng thực hành dựa trên bằng chứng không liên quan khi có liên quan đến các yếu Zốhông thể cân đong đo đếm được như các phán đoán về chất lượng cuộc sống. Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng (EBG) có sức hấp dẫn đối với các nhà kinh tế y tế, các nhà hoạch định chính sách và các nhà quản lý vì chúng giúp đo lường hiệu suất và có thể biện minh cho việc phân bổ hoặc tập trung hóa các nguồn lực.

Austin Bradford Hill, ông tổ của nghiên cứu y học hiện đại, người có vai trò cơ bản trong việc phát hiện ra mối liên hệ giữa hút thuốc và ung thư phổi, đã đưa ra một bộ hướng dẫn, như được đưa ra trong Hộp 1.4, để đánh giá mối quan hệ nhân quả, tức là mối quan hệ giữa một phơi nhiễm và một kết cục, và những hướng dẫn này vẫn là nền tảng của EBM ngày nay.

HỘP 1.4 Hướng dẫn đánh giá mối quan hệ giữa một phơi nhiễm và một kết cục

‘Chọn lọc chứng cứ’ so với tổng quan hệ thống

‘Chọn lọc chứng cứ’ (Cherry-picking) là một phương tiện đáng ngờ để củng cố những gì bạn đã tin, hoàn toàn trái ngược với tổng quan hệ thống (systematic review). Nó liên quan đến việc chỉ dựa vào công trình đã được công bố hỗ trợ quan điểm của bạn và tìm lý do để bỏ qua những gì đi ngược lại nó. Giải pháp là một quá trình tổng quan hệ thống như được thực hiện bởi Hợp tác Cochrane. Các phương pháp luận của họ phần lớn được thiết lập tại Đại học McMaster. Thuật ngữ EBM xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1992, và các tạp chí dành riêng cho chủ đề này đã bao gồm Clinical Evidence của Tạp chí Y khoa Anh, Tạp chí Chăm sóc Sức khỏe Dựa trên Chứng cứ và Chính sách Y tế Dựa trên Chứng cứ, tất cả đều do Anna Donald, một người tiên phong của Úc, đồng sáng lập.

EBM khuyến khích các bác sĩ lâm sàng tích hợp các bằng chứng khoa học hợp lệ và hữu ích vào chuyên môn lâm sàng của họ. Sử dụng các tổng quan hệ thống, phân tích gộp (meta-analyses), phân tích rủi ro-lợi ích và các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (randomised controlled trials – RCTs), EBM hướng đến việc các chuyên gia y tế ‘sử dụng một cách tận tâm, rõ ràng và thận trọng các bằng chứng tốt nhất hiện có’ trong thực hành hàng ngày. Tổng quan hệ thống các nghiên cứu nghiên cứu đã công bố là một phương pháp rất quan trọng để đánh giá các phương pháp điều trị. Một chiến lược tìm kiếm rõ ràng được sử dụng để tìm dữ liệu liên quan, cả đã công bố và thô và chưa công bố. Chất lượng phương pháp luận của mỗi nghiên cứu được đánh giá, lý tưởng nhất là làm mù với kết quả. Các phương pháp điều trị thay thế được so sánh, và sau đó một bản tóm tắt quan trọng, có trọng số được đưa ra. Việc sàng lọc thông tin kỹ lưỡng này thường tiết lộ những khoảng trống kiến thức lớn và đôi khi là các ‘thực hành tốt nhất’ có sai sót nghiêm trọng; nó đã cứu vô số mạng sống mà không cần thực hiện các nghiên cứu nghiên cứu mới. Ngài Muir Gray, một cơ quan có thẩm quyền được quốc tế tôn trọng về các hệ thống chăm sóc sức khỏe, đã nhận xét ‘những tiến bộ sẽ được thực hiện thông qua thông tin sạch, rõ ràng’.

Hợp tác Cochrane có lẽ là tổ chức nổi tiếng, nghiêm ngặt và được kính trọng nhất cung cấp các tổng quan hệ thống. Khi bằng chứng tốt nhất đã được đánh giá, điều trị được xếp loại là ‘có khả năng có lợi’, ‘có khả năng có hại’, hoặc ‘bằng chứng không cho thấy lợi ích hoặc tác hại’. Một phân tích năm 2007 của 1016 tổng quan hệ thống từ tất cả 50 Nhóm Đánh giá Hợp tác Cochrane cho thấy 44% các can thiệp có lợi, 7% các can thiệp có hại và 49% các can thiệp với bằng chứng không hỗ trợ lợi ích hoặc tác hại. Nhìn chung, 96% khuyến nghị nghiên cứu thêm.

Khi nói đến những ý tưởng mới hoặc cấp tiến, các chuyên gia được đào tạo bài bản sử dụng ý thức chung lâm sàng nên có thể đưa ra các phán đoán hợp lý về những gì có thể là đúng; các tuyên bố về một phương pháp điều trị mới càng khó tin thì tiêu chuẩn của bằng chứng thích hợp càng phải cao hơn.

Các nghiên cứu dọc hoặc nghiên cứu đoàn hệ

Để dự đoán tiên lượng, mức độ bằng chứng cao nhất là một tổng quan hệ thống các nghiên cứu đoàn hệ khởi đầu (inception cohort studies), tức là, với các nhóm bệnh nhân được tập hợp gần khi bắt đầu rối loạn. Các nhóm này được theo dõi trong nhiều năm để xác định các biến số như thói quen hút thuốc, tập thể dục, nghề nghiệp và địa lý có thể ảnh hưởng đến kết cục như thế nào. Các nghiên cứu tiền cứu mất nhiều năm để thực hiện nhưng được đánh giá cao hơn các nghiên cứu hồi cứu, vốn có nhiều khả năng tạo ra sự thiên lệch.

Phân loại chất lượng chứng cứ (Hộp 1.5)

Bằng chứng mạnh nhất cho các can thiệp điều trị là bằng tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi hoặc mù ba, có đối chứng với giả dược với che giấu phân bổ và theo dõi đầy đủ trong một quần thể bệnh nhân và tình trạng bệnh đồng nhất. Ngược lại, lời chứng thực của bệnh nhân, báo cáo ca bệnh và thậm chí cả ý kiến chuyên gia có giá trị thấp hơn do hiệu ứng giả dược, sự thiên lệch vốn có trong quan sát và báo cáo, và sự thiên lệch cá nhân và thể chế.

Một loạt các phân loại về sức mạnh của các loại bằng chứng khác nhau đã được thiết lập, xếp loại chúng theo mức độ tự do khỏi sự thiên lệch gây khó khăn cho nghiên cứu y học; tất cả đều dựa trên cùng một hệ thống phân cấp giảm dần:

• Tổng quan hệ thống các RCT
• Các RCT riêng lẻ
• Các nghiên cứu quan sát có đối chứng—nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu bệnh-chứng
• Các nghiên cứu quan sát không đối chứng và báo cáo ca bệnh
• Thực hành đã được thiết lập và ý kiến chuyên gia (không nên nhầm lẫn với kinh nghiệm cá nhân, đôi khi được gọi là y học dựa trên uy tín). Ý kiến chuyên gia có thể là hướng dẫn tốt nhất trong trường hợp không có bằng chứng nghiên cứu tốt

HỘP 1.5 Cách các trung tâm Cochrane đánh giá chứng cứ

Các phân loại khác về chất lượng chứng cứ

Để xem xét các phân loại bằng chứng, hãy xem liên kết sau: https://patient.info/doctor/Different-Levels-of-Evidence

Để truy cập hệ thống Phân loại Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển và Thẩm định (GRADE) về đánh giá sức mạnh của khuyến nghị và chất lượng bằng chứng trong các tổng quan hệ thống, hãy xem liên kết sau: https://www.jclinepi.com/article/S0895-4356(10)00330-6/abstract và https://www.google.com/search?q=https://bestpractice.bmj.com/info/us/toolkit/learn-ebm/what-is-grade/

Chất lượng và hạn chế của các thử nghiệm lâm sàng

Các thử nghiệm hiện phải được đăng ký trước: Tuyên bố Helsinki 2008 yêu cầu mọi thử nghiệm lâm sàng phải được đăng ký trong một cơ sở dữ liệu có thể truy cập công khai trước khi tuyển dụng đối tượng đầu tiên. Ủy ban Quốc tế của các Biên tập viên Tạp chí Y khoa từ chối công bố các kết quả thử nghiệm lâm sàng nếu thử nghiệm không được đăng ký theo cách này. Điều này sẽ loại bỏ sự thiên lệch vốn có trong việc không công bố các thử nghiệm tiêu cực.

Năm 1993, 30 biên tập viên tạp chí y khoa, các nhà thử nghiệm lâm sàng, các nhà dịch tễ học và các nhà phương pháp luận đã gặp nhau tại Ottawa để phát triển một thang đo mới để đánh giá chất lượng của các báo cáo RCT. Sự kiện này cuối cùng đã dẫn đến Tuyên bố CONSORT được công bố vào năm 1996 và hiện được các tạp chí y khoa uy tín tuân thủ phần lớn (http://www.consort-statement.org/). Cochrane tuân thủ các tiêu chuẩn tương tự và sử dụng phần mềm có tên ReviewManager (‘RevMan’) để giúp các nhà đánh giá đánh giá các nghiên cứu đã công bố.

Các nguồn tài liệu

• Thư viện Cochrane: https://www.cochranelibrary.com/
• Viện Y tế và Chăm sóc Xuất sắc Quốc gia Vương quốc Anh (NICE): https://www.nice.org.uk/
• Công cụ tìm kiếm của NHS cho Bằng chứng về Chăm sóc Sức khỏe và Xã hội (từ NICE): https://www.evidence.nhs.uk/

Các hướng dẫn (Guidelines)

Các hướng dẫn lâm sàng, chính sách thực hành, quy trình và quy tắc thực hành là các cơ chế được công bố tại địa phương hoặc rộng rãi hơn nhằm hài hòa hóa các quy trình chăm sóc bằng cách sử dụng các thực hành tốt nhất. Một số được đưa ra bởi các hiệp hội phẫu thuật, chẳng hạn như Hiệp hội Phẫu thuật viên Vương quốc Anh và Ireland (ASGBI) và nói chung đòi hỏi phương pháp luận nghiêm ngặt làm cơ sở để xây dựng các hướng dẫn. Các hướng dẫn nên chỉ là như vậy—cung cấp một cấu trúc chứ không phải là các cách tuyệt đối để tiến hành trong mọi trường hợp; chúng có thể được thay đổi nếu điều kiện lâm sàng đòi hỏi. Các hướng dẫn nên có cơ sở bằng chứng hoặc được chứng minh là có hiệu quả lâm sàng và chúng cần được xem xét thường xuyên khi các bằng chứng mới tích lũy. Các hướng dẫn địa phương là một kết quả tự nhiên của các nghiên cứu kiểm toán lâm sàng (xem Y học chứng cứ và các hướng dẫn, trước đó).

Cập nhật kiến thức: phát triển nghề nghiệp liên tục

Các bác sĩ lâm sàng hoàn toàn bị mong đợi là phải theo kịp các phát triển hiện tại và chứng minh điều này để được tái chứng nhận. Kiến thức và sự khôn ngoan phẫu thuật có thể có được bằng cách đọc, từ các bác sĩ cấp cao trong phòng khám và khi đi thăm khám tại khoa, bằng cách thảo luận tại các cuộc họp địa phương và khu vực và bằng cách tham dự các khóa học. Các cuộc họp có thể bao gồm các câu lạc bộ tạp chí, trình bày ca bệnh, đánh giá các chủ đề cụ thể và trình bày các dự án nghiên cứu hoặc kiểm toán. Các cuộc họp cập nhật toàn quốc rộng rãi là có giá trị. Tại Vương quốc Anh, chúng bao gồm ASGBI—một tổ chức bảo trợ cho tất cả các chuyên khoa phẫu thuật cũng như các cuộc họp chuyên khoa như Hiệp hội Mạch máu và Hiệp hội Chỉnh hình Anh. Các cuộc họp là một diễn đàn để các học viên trình bày công trình nghiên cứu của họ, học hỏi từ các bài thuyết trình khác và tìm hiểu những gì đang thịnh hành từ các đồng nghiệp. Các phẫu thuật viên ở Vương quốc Anh được yêu cầu phải giữ một bản ghi nhật ký về các hoạt động giáo dục của họ để chứng minh việc học tập liên tục của họ, và tài liệu này tạo thành một phần của việc thẩm định và tái chứng nhận thường xuyên.

Sự chấp thuận điều trị

Điều trị chống lại ý muốn của bệnh nhân chỉ hiếm khi có thể biện minh được. Làm sạch đường thở của một người sắp chết ngạt và không còn lý trí do suy giảm ý thức có thể dễ dàng được biện minh với lý do bệnh nhân sẽ muốn điều đó nếu hoàn toàn có lý trí. Thông luật của Vương quốc Anh cho rằng một người trưởng thành có tâm trí lành mạnh có quyền quyết định những gì được làm với cơ thể của họ, và một phẫu thuật viên thực hiện một cuộc phẫu thuật mà không có sự chấp thuận là vi phạm pháp luật. Hướng dẫn của Hội đồng Y khoa Đa khoa (GMC) về sự chấp thuận có thể được truy cập qua liên kết sau: https://www.gmc-uk.org/professional-standards/professional-standards-for-doctors/decision-making-and-consent

Khi nào cần có sự chấp thuận?

Lý tưởng nhất, điều trị y tế không nên được tiến hành mà không có được sự chấp thuận của bệnh nhân trước. Sự chấp thuận có thể được thể hiện rõ ràng hoặc có thể được ngụ ý, như khi một bệnh nhân đến khám và chấp thuận thủ thuật được đề nghị. Sự cho phép được thể hiện rõ ràng có thể dựa trên một thỏa thuận bằng miệng hoặc bằng văn bản. Hầu hết các thăm dò xâm lấn (như nội soi đường tiêu hóa trên hoặc chụp động mạch) và bất kỳ cuộc phẫu thuật nào cũng nên được đi trước bởi sự chấp thuận bằng văn bản, lý tưởng nhất là từ trước để cho bệnh nhân thời gian suy nghĩ. Nếu chỉ có được sự chấp thuận bằng miệng, thì cần phải ghi chú vào hồ sơ của bệnh nhân.

Một bác sĩ có thể tiến hành mà không có sự chấp thuận nếu sự cân bằng tâm trí của bệnh nhân bị xáo trộn hoặc nếu bệnh nhân không có khả năng đưa ra sự chấp thuận do bất tỉnh. Các nguyên tắc tương tự được áp dụng nếu bệnh nhân là trẻ vị thành niên, nhưng điều hợp lý là tìm kiếm sự chấp thuận từ những người thân có trách nhiệm và kiểm tra với các đồng nghiệp rằng hành động đã lên kế hoạch là vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân. Các ý kiến nên được ghi lại trong hồ sơ bệnh án trước khi hành động được thực hiện.

Bệnh nhân bất tỉnh

Theo nguyên tắc cần thiết, một phẫu thuật viên được biện minh trong việc điều trị một bệnh nhân mà không có sự chấp thuận rõ ràng nếu những gì họ tìm cách bảo vệ có giá trị hơn hành vi sai trái, tức là, điều trị mà không có sự chấp thuận, miễn là không có sự phản đối điều trị. Điều trị phải không rộng hơn mức cần thiết, và các thủ thuật không cần thiết cho sự sống còn của bệnh nhân không được thực hiện. Ví dụ, một tinh hoàn không thể sống được có thể được cắt bỏ trong quá trình sửa chữa thoát vị nhưng triệt sản bệnh nhân trong quá trình mổ lấy thai mà không có sự chấp thuận là vi phạm.

Từ ngữ mơ hồ trên các mẫu chấp thuận yêu cầu bệnh nhân đồng ý với bất kỳ cuộc phẫu thuật nào mà phẫu thuật viên cho là cần thiết được tòa án coi là hoàn toàn vô giá trị. Vì lý do này.

Các khía cạnh thực tế của sự chấp thuận điều trị

Theo luật của Anh, không có cái gọi là ‘chấp thuận sau khi được thông tin đầy đủ’ (informed consent). Các phẫu thuật viên muốn cảm thấy họ có được sự chấp thuận sau khi đã được thông tin đầy đủ sau khi giải thích cho bệnh nhân bằng ngôn ngữ phi kỹ thuật về bản chất, mục đích và rủi ro của cuộc thăm dò hoặc điều trị được đề xuất, cùng với các lựa chọn thay thế và kết cục có thể có của việc điều trị. Một thực hành tốt là cung cấp một tờ thông tin in sẵn về cuộc phẫu thuật cụ thể nêu chi tiết thủ thuật, các lựa chọn thay thế, rủi ro và sự phục hồi. Bệnh nhân phải có khả năng hiểu được lời giải thích, và nếu không phải như vậy, thì sự chấp thuận sau khi đã được thông tin đầy đủ đã không có được. Điều đó có nghĩa là không thể có được sự chấp thuận từ những bệnh nhân bất tỉnh hoặc có tâm trí không lành mạnh.

Lấy sự chấp thuận (Hộp 1.6)

Đã có một sự thay đổi đáng kể trong luật pháp của Vương quốc Anh sau vụ kiện Montgomery kiện Hội đồng Y tế East Lanarkshire, 2015, theo đó quy trình chấp thuận phải vượt qua được bài kiểm tra mà một nhóm bệnh nhân và người thân hợp lý sẽ hiểu được những lợi ích và bất lợi của tất cả các phương pháp điều trị có thể có cho tình trạng cụ thể. Điều này hiện thay thế bài kiểm tra Bolam trong luật pháp, vốn chỉ dựa vào một nhóm ý kiến y tế hợp lý hỗ trợ một quá trình điều trị cụ thể. Sự chấp thuận nên được lấy bởi một bác sĩ có đủ kiến thức để giải thích việc điều trị, bất kỳ lựa chọn thay thế nào, kết cục có thể có và bất kỳ rủi ro đáng kể nào. Đôi khi, các điều dưỡng được đào tạo sẽ lấy sự chấp thuận giai đoạn đầu và được bác sĩ xác nhận sau đó.

Các loại và mức độ rủi ro phải được thảo luận không được xác định rõ ràng, nhưng nguy cơ biến chứng hoặc khả năng thất bại trong điều trị tình trạng từ 5% đến 10% chắc chắn phải được thảo luận. Các rủi ro cụ thể của phẫu thuật hoặc bệnh cụ thể phải được giải thích (ví dụ: tổn thương dây thần kinh mặt trong phẫu thuật tuyến mang tai hoặc suy cận giáp sau phẫu thuật tuyến giáp), và cuộc thảo luận phải được ghi lại chi tiết trong hồ sơ. Các rủi ro chung, chẳng hạn như DVT hoặc viêm phổi, thường không được thảo luận, nhưng điều này đặt ra nghi ngờ về việc liệu sự chấp thuận như vậy có thực sự được thông tin đầy đủ hay không.

Thảo luận trước khi chấp thuận nên diễn ra một cách không vội vã, cho bệnh nhân thời gian để tiếp thu thông tin, đặt câu hỏi cho bác sĩ lấy sự chấp thuận và cho biết các phương pháp điều trị mà bệnh nhân không muốn. Bệnh nhân có thể muốn thảo luận các khía cạnh của những gì được đề xuất với gia đình hoặc bạn bè trước khi chấp thuận. Ở những bệnh nhân không có khả năng đưa ra sự chấp thuận, thông thường là lấy sự chấp thuận từ một người thân gần, và bác sĩ sẽ hoàn thành Mẫu chấp thuận 4 được thiết kế cho người lớn thiếu năng lực. Mặc dù không cần thiết về mặt pháp lý, đây là một thực hành tốt.

Hầu hết bệnh nhân không đọc các mẫu họ ký trước khi trải qua điều trị; hơn một nửa không hiểu chúng; và chỉ một phần tư các mẫu bao gồm tất cả dữ liệu cần thiết để đưa ra quyết định sau khi đã được thông tin đầy đủ. Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ đã áp dụng một chương trình phần mềm chấp thuận sau khi đã được thông tin đầy đủ điện tử với một bảng kỹ thuật số để ký, với các chi tiết được lưu trữ trong hồ sơ y tế của họ. Chương trình, được gọi là iMedConsent, bao gồm một thư viện các sơ đồ giải phẫu và giải thích ở mức độ dễ đọc cho hơn 2000 thủ thuật trong hơn 30 chuyên khoa. Quá trình này ban đầu chậm để thực hiện nhưng nhanh chóng trở nên nhanh hơn. Bệnh nhân thực hiện các thủ thuật theo chương trình giờ đây có thể có được tất cả thông tin họ cần trước, và thật dễ dàng để kiểm tra xem họ đã hiểu nó chưa. Nhược điểm chính là các chương trình được sản xuất tư nhân này rất đắt tiền.

HỘP 1.6 Quy trình chấp thuận sau khi được thông tin đầy đủ

Sự chấp thuận ở trẻ em

Tại Vương quốc Anh, sự chấp thuận có thể có được từ trẻ em từ 16 tuổi trở lên và đôi khi ở trẻ em dưới 16 tuổi. Luôn luôn hợp lý khi liên lạc với cha mẹ bất cứ khi nào có thể đối với những người trẻ tuổi 17 và 18. Trong trường hợp không có cha mẹ, một người thân khác hoặc người ‘thay mặt cha mẹ’ (in loco parentis) có thể đưa ra sự chấp thuận cho trẻ em.

Đối với trẻ em được chăm sóc, chính quyền địa phương thường có toàn quyền của cha mẹ, và giám đốc các dịch vụ xã hội hoặc phó của họ cần phải ký vào mẫu chấp thuận. Nếu đứa trẻ được chăm sóc tự nguyện, cha mẹ vẫn đóng vai trò là người giám hộ và sự chấp thuận của họ nên được lấy.

Nhân Chứng Jehovah

Các Nhân Chứng Jehovah trưởng thành thường từ chối truyền máu hoặc các sản phẩm máu ngay cả trong trường hợp khẩn cấp tột độ do cách giải thích của họ về một phần của Kinh thánh. Nếu sự cho phép truyền máu bị từ chối, thì không nên truyền máu. Không tôn trọng mong muốn của bệnh nhân có thể dẫn đến cáo buộc hành hung. Tình thế tiến thoái lưỡng nan về mặt đạo đức khi để một bệnh nhân chết khi truyền máu có khả năng ngăn ngừa cái chết là không thoải mái, nhưng luật pháp đã rõ ràng. Lời khuyên chung là một phẫu thuật viên không thể từ chối điều trị chỉ vì bệnh nhân áp đặt các điều kiện cho việc điều trị đó, mặc dù có thể chuyển bệnh nhân đến sự chăm sóc của một phẫu thuật viên tuân thủ. Trong những trường hợp này, điều khôn ngoan là phỏng vấn bệnh nhân trước sự chứng kiến của một nhân chứng và giải thích những rủi ro. Cuộc thảo luận nên được ghi lại, và nhân chứng nên ký vào hồ sơ bệnh viện.

Trong các trường hợp theo chương trình cần điều trị thiếu máu để tối ưu hóa bệnh nhân trước mổ, họ có thể chấp nhận erythropoietin tổng hợp (tái tổ hợp), kích thích tủy xương thay thế các tế bào hồng cầu. Một số có thể thấy chấp nhận được việc sử dụng máy cứu tế bào (cell saver) trong các cuộc phẫu thuật lớn (dự kiến sẽ mất nhiều máu) để thu hoạch máu, xử lý và sau đó truyền trở lại vào cơ thể nếu cần thiết.

Đối với Nhân Chứng Jehovah là trẻ em, tình hình khác. Nếu cần truyền máu hoặc các sản phẩm máu để cứu mạng sống của một đứa trẻ hoặc để ngăn ngừa tác hại, việc truyền máu có thể được thực hiện và bảo vệ trước pháp luật bằng cách tuyên bố rằng quyết định được đưa ra vì lợi ích tốt nhất của đứa trẻ. Nếu sự chấp thuận của cha mẹ bị từ chối và có nhiều thời gian, đứa trẻ có thể được làm con nuôi của tòa án, nhưng điều này không cần thiết để có được sự chấp thuận. Nếu quyết định truyền máu được đưa ra, nên có được ý kiến y tế thứ hai xác nhận sự cần thiết nếu thời gian cho phép. Điều quan trọng là phải nhận ra rằng một đứa trẻ bị truyền máu trái với mong muốn của cha mẹ có thể bị cha mẹ từ chối.

Quản trị lâm sàng và kiểm toán lâm sàng

Quản trị lâm sàng (Clinical governance) là một cách tiếp cận có hệ thống để bảo tồn và thúc đẩy chất lượng chăm sóc bệnh nhân trong một hệ thống y tế. Kể từ những năm 1970, đã có một nhận thức ngày càng tăng rằng việc xem xét một cách phê phán cách chúng ta điều hành thực hành lâm sàng của mình và sau đó thực hiện các bước tích cực để tiến lên phía trước hiệu quả hơn nhiều so với việc chỉ đơn giản là tuân theo các thực hành đã được tôn vinh theo thời gian hoặc thậm chí mở ra các con đường nghiên cứu mới. Tại Vương quốc Anh, phong trào này hiện đã phổ biến nhưng với các mức độ thành công khác nhau. Quản trị lâm sàng bắt đầu với tư duy rằng chất lượng chăm sóc là quan trọng; nó thể hiện một loạt các hoạt động được mô tả ở đây và ở những nơi khác trong chương này.

Thái độ của ban quản lý đối với chất lượng chăm sóc

Các nhà quản lý dịch vụ y tế phải giữ chất lượng chăm sóc ở vị trí cao trong danh sách các ưu tiên dài của họ và tạo điều kiện cho các sáng kiến của các bác sĩ lâm sàng.

Giáo dục và đào tạo nhân viên lâm sàng

Giảng dạy kỹ lưỡng và toàn diện trong trường y và điều dưỡng, bao gồm giải phẫu và phẫu thuật, là điểm khởi đầu. Các vị trí đào tạo sau đó cần cung cấp một loạt kinh nghiệm rộng rãi theo mô hình học việc, bao gồm học từng bước các thủ thuật để hỗ trợ giáo dục y tế liên tục, cũng như các khóa học cụ thể, chẳng hạn như Hồi sức Cấp cứu Chấn thương Nâng cao (ATLS). Trong quá trình đào tạo, có thể có được các hành vi, thái độ và phán đoán tốt (xem Hộp 1.2). Tất cả các bác sĩ lâm sàng cần phải luôn cởi mở để thay đổi và nhớ rằng đó là nghĩa vụ nghề nghiệp của họ để luôn cập nhật các thực hành hiện tại.

Kiểm toán lâm sàng

Kiểm toán lâm sàng (Clinical audit) xem xét hiệu suất lâm sàng so với các tiêu chuẩn đã được thống nhất, tinh chỉnh thực hành lâm sàng và sau đó kiểm toán lại—một quá trình tuần hoàn để cải thiện chất lượng.

Hiệu quả lâm sàng

Các nghiên cứu hiệu quả lâm sàng đánh giá mức độ mà một can thiệp hoạt động, hiệu quả, sự an toàn, sự phù hợp và giá trị đồng tiền của nó. Các nghiên cứu loại này có thể mang tính hướng dẫn và đáng giá cho các học viên thực hiện.

Nghiên cứu và phát triển

Thực hành chuyên môn có thể thay đổi dưới ánh sáng của các bằng chứng nghiên cứu tốt, miễn là nó có thể được thực hiện một cách hiệu quả. EBM liên quan đến việc thẩm định phê bình y văn và phát triển EBG, các quy trình và thực hiện các chiến lược từ nghiên cứu.

Hiệu suất lâm sàng

Hiệu suất kém và thực hành kém thường phát triển mạnh sau những cánh cửa đóng kín nhưng có thể được tiết lộ bởi một môi trường cởi mở tại địa phương; điều này cũng chứng tỏ rằng tổ chức đáp ứng nhu cầu của dân số. Trong phẫu thuật, rắc rối có thể được đưa ra ánh sáng thông qua các cuộc họp về bệnh tật và tử vong, kiểm toán lâm sàng, qua các khiếu nại của bệnh nhân hoặc bằng cách ‘tố cáo’, và những điều này sẽ cung cấp động cơ cho sự thay đổi. Ví dụ, các cuộc họp về sự cố nghiêm trọng có thể kiểm tra kỹ lưỡng các biến cố bất lợi cụ thể và đề xuất thay đổi.

Trên toàn quốc, tại Vương quốc Anh, các tiêu chuẩn chăm sóc được giám sát bởi một số tổ chức: Cơ quan An toàn Bệnh nhân Quốc gia ‘thông báo, hỗ trợ và ảnh hưởng đến các tổ chức và cá nhân chăm sóc sức khỏe’ bằng cách xử lý các sự cố an toàn bệnh nhân; các cuộc điều tra kín quốc gia độc lập được thực hiện định kỳ bởi Cuộc điều tra Kín Quốc gia về Kết cục và Tử vong của Bệnh nhân trong phẫu thuật và gây mê (NCEPOD); và bởi các cơ quan khác khuyến khích nghiên cứu đạo đức và phát triển và thực hiện các khuyến nghị, lời khuyên và chiến lược an toàn. Thông qua Tư vấn Hiệu suất Bác sĩ, trước đây là Dịch vụ Đánh giá Lâm sàng Quốc gia, nó nỗ lực giải quyết các mối quan tâm về hiệu suất của các bác sĩ y tế mà không cần chuyển đến GMC.

Quản lý rủi ro

Đây là một quá trình tiên phong để xác định các mối nguy có thể gây hại, quyết định ai có thể bị hại và như thế nào, sau đó đánh giá các rủi ro và quyết định các biện pháp phòng ngừa. Rủi ro trong một dịch vụ y tế bao gồm rủi ro đối với bệnh nhân, rủi ro đối với bác sĩ và rủi ro đối với chính tổ chức. Nhận ra trước những rủi ro cụ thể nằm ở đâu là bước đầu tiên để giảm thiểu những rủi ro đó. Các lĩnh vực có nguy cơ cao tiềm ẩn bao gồm:

• Người cao tuổi: các phẫu thuật viên đối phó với một dân số người lớn ngày càng già. Khả năng mắc bệnh đi kèm cao hơn, mặc dù tuổi tác theo thời gian tự nó ít quan trọng hơn tuổi sinh học
• Phẫu thuật cấp cứu: điều này mang lại nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn phẫu thuật theo chương trình. Bệnh nhân có thể bị rối loạn sinh lý nhiều hơn hoặc không được hồi sức đầy đủ, và can thiệp có thể được yêu cầu ngoài giờ khi không có sự kết hợp lý tưởng của nhân viên; các thăm dò, chẳng hạn như chụp cắt lớp vi tính cũng có thể không sẵn có
• Phẫu thuật trong ngày: đánh giá trước mổ có thể giúp lựa chọn trước bệnh nhân cho phẫu thuật trong ngày và giảm thiểu rủi ro
• Bệnh nhân nặng: những bệnh nhân này cần được tối ưu hóa trước khi phẫu thuật, thường là với sự chăm sóc chung với một bác sĩ gây mê cấp cao, bác sĩ nội khoa hoặc chuyên gia khác. Có thể cần nhiều thăm dò trước mổ và hồi sức hơn, có thể là trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc đơn vị chăm sóc tích cực. Cách tiếp cận phẫu thuật ban đầu có thể trở thành một bài tập giới hạn thiệt hại với những kỳ vọng thực tế hơn về kết cục
• Đánh giá nguy cơ phẫu thuật: hệ thống phân loại của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) cung cấp cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên một ý tưởng chủ quan về mức độ bệnh của bệnh nhân và kết cục có thể xảy ra.

Quản lý thông tin

Quản lý thông tin là rất quan trọng để tạo điều kiện cho thực hành tốt, hiệu quả và kinh tế. Ví dụ, hồ sơ bệnh nhân chất lượng cao và có sẵn, hệ thống đặt hàng các xét nghiệm và hình ảnh và nhận kết quả, tóm tắt xuất viện chính xác và kịp thời, đặt hẹn ngoại trú dễ dàng, phản hồi tốt cho các bác sĩ gia đình và hệ thống A&E đáng tin cậy. Các phương pháp viết tay đã được sử dụng trong nhiều năm ở Vương quốc Anh, nhưng do những tiến bộ trong nhiều bệnh viện, các hệ thống điện tử (‘không giấy tờ’) hiện đã được thiết lập tốt sau thành công của chúng ở Hoa Kỳ. Ngoài ra, việc sử dụng các thẻ thông minh cá nhân cho bệnh nhân để lưu giữ hồ sơ của riêng họ và các thiết bị máy tính bảng di động dễ dàng như iPad hứa hẹn sẽ được sử dụng trong tương lai trong chăm sóc bệnh nhân, miễn là các bác sĩ lâm sàng quan tâm đầy đủ đến sự phát triển của chúng.

Kiểm toán ngoại khoa (lâm sàng)

Nghiên cứu liên quan đến việc khám phá ra điều đúng đắn cần làm; kiểm toán liên quan đến việc đảm bảo rằng nó được làm đúng.

– Richard Smith, Cựu Biên tập viên, Tạp chí Y khoa Anh

Có một xu hướng quá lạc quan hoặc thậm chí là phòng thủ về thực hành của chính mình. Tuy nhiên, bệnh nhân, các bác sĩ giới thiệu, các tổ chức bảo vệ y tế (những người bảo vệ danh tiếng nghề nghiệp của các thành viên khi hiệu suất lâm sàng của họ bị đặt câu hỏi) và những người trả tiền cho chăm sóc sức khỏe như chính phủ và các đại lý của họ và các công ty bảo hiểm tư nhân có quyền biết rằng chất lượng chăm sóc được cung cấp trong một đơn vị nhất định là đạt tiêu chuẩn. Kiểm tra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại các cuộc họp thường xuyên trong một đơn vị (đánh giá ‘sự kiện quan trọng’) là quan trọng nhưng bị ảnh hưởng bởi những điểm yếu cố hữu như tính phòng thủ, dữ liệu không đầy đủ và sự ganh đua. Những cuộc họp này thường không giải quyết được các vấn đề bao quát như tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ hoặc các khía cạnh chăm sóc từ quan điểm của bệnh nhân như điều trị chậm trễ, tư vấn qua loa, kiểm soát đau kém và không giải thích. Rõ ràng là các sai sót y tế nói chung có nhiều khả năng là do lỗi hệ thống hơn là lỗi cá nhân, và các lỗi hệ thống không có khả năng được phát hiện bởi các cuộc họp về bệnh tật và tử vong này.

Kiểm toán lâm sàng là một phương tiện mà các bác sĩ lâm sàng có thể chịu trách nhiệm chung về sự chăm sóc mà họ cung cấp và chứng minh chất lượng của nó với bên ngoài. Nó đòi hỏi một cơ chế để giám sát công việc của nhau một cách không đe dọa và mang tính xây dựng, nếu không nó sẽ không hoạt động. Tóm lại, một nhóm các bác sĩ lâm sàng kiểm tra một chủ đề quan tâm và thống nhất trước các tiêu chuẩn thực hành hoặc kết quả có thể chấp nhận được, lý tưởng nhất là dựa trên các định mức đã được công bố (‘tiêu chuẩn vàng’). Nói cách khác, họ thiết lập và đăng ký một bộ tiêu chuẩn cho các cuộc kiểm toán dựa trên chỉ số. Quá trình này thể hiện các mục tiêu cụ thể, chấp nhận bình duyệt đồng đẳng và cam kết thay đổi nếu những điểm yếu được tiết lộ.

Khi một chủ đề đã được thống nhất, một chu kỳ kiểm toán có thể bắt đầu với một dự án thí điểm trên một số lượng nhỏ bệnh nhân, có thể là 20. Một bảng câu hỏi được thiết kế, có khả năng được hoàn thành hồi cứu bởi các nhân viên phi lâm sàng từ hồ sơ bệnh viện. Với các kết quả nghiên cứu thí điểm, các phương pháp được tinh chỉnh, và một dự án quy mô lớn hơn được thực hiện. Kết quả được phân tích bởi nhóm và bất kỳ thay đổi cần thiết nào cũng được thống nhất, cũng như cách thức chúng sẽ được thực hiện. Đây là khía cạnh có vấn đề nhất của kiểm toán lâm sàng và khó đạt được nhất. Khi các thay đổi cần thiết đã được thực hiện, cùng một cuộc kiểm toán cần được lặp lại sau một khoảng thời gian xác định (hoàn thành chu kỳ kiểm toán), do đó quá trình này trở thành một cơ chế đảm bảo chất lượng thích hợp.

Các bác sĩ lâm sàng cần được đào tạo về các phương pháp kiểm toán và được giúp đỡ để thiết kế các cuộc kiểm toán hữu ích và hợp lý. Tốt nhất là bắt đầu với một dự án đơn giản, chẳng hạn như, tỷ lệ các mục trong hồ sơ bệnh án được ký rõ ràng, cho dù bằng văn bản hay điện tử.

Nghiên cứu y học so với kiểm toán y học

Nghiên cứu y học được sử dụng để xác định một cách khoa học các can thiệp ảnh hưởng đến kết cục như thế nào trong khi kiểm toán lâm sàng đo lường mức độ hiệu quả của các khía cạnh chăm sóc sức khỏe tốt được đưa vào thực tế. Mọi bác sĩ đều có thể cải thiện cách bệnh nhân được chăm sóc bằng cách sử dụng các phương pháp kiểm toán để kiểm tra một cách phê phán các thực hành địa phương xem chúng phù hợp với các tiêu chuẩn hiện tại như thế nào.

Kiểm toán lâm sàng và nghiên cứu chia sẻ một số đặc điểm chung như xác định rõ ràng những gì sẽ được đo lường và phân tích và diễn giải dữ liệu mà không thiên lệch. Chỉ riêng kiểm toán có thể cải thiện sự hiểu biết về các lỗi hệ thống; giúp phát triển các hướng dẫn và xác định các lĩnh vực cần giáo dục và đào tạo.

Thực hiện một cuộc kiểm toán (Hộp 1.7)

Lựa chọn các chủ đề cho kiểm toán có nghĩa là xem xét các chủ đề quan tâm đặc biệt đến các bác sĩ lâm sàng hoặc các ngành nghề liên quan đến y học; tần suất của tình trạng hoặc điều trị; mức độ rủi ro được nhận thức đối với bệnh nhân; liệu có nghi ngờ về việc điều trị nào là tốt nhất và nơi chăm sóc có thể bị gián đoạn vì nó vượt qua ranh giới chuyên khoa.

Các cuộc kiểm toán một chủ đề duy nhất thường không yêu cầu nhiều hơn 50 bệnh nhân để tiết lộ các vấn đề và lập kế hoạch cải tiến. Các chủ đề tập trung vào các khía cạnh của quy trình chăm sóc (bao gồm cả các nguồn lực được sử dụng), sự phù hợp của các xét nghiệm hoặc phương pháp điều trị hoặc kết quả điều trị. Chúng có thể bao gồm các chủ đề quan trọng đối với bệnh nhân như mức độ đầy đủ của việc giảm đau hoặc đối với các bác sĩ gia đình, mất bao lâu để nhận được tóm tắt xuất viện.

Với một chủ đề trong tâm trí, nhóm phát triển một chỉ số kiểm toán, có các tiêu chuẩn chăm sóc khách quan, có thể đo lường được và chỉ định tỷ lệ phần trăm các trường hợp dự kiến đạt được tiêu chuẩn. Ví dụ, có lẽ 100% bệnh nhân được giới thiệu để xạ trị giảm nhẹ cho ung thư phổi nên nhận được điều trị đầu tiên trong vòng chưa đầy 10 ngày sau khi giới thiệu, hoặc tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau khi cắt ruột thừa không quá 3%. Những chỉ số này (được gọi là tiêu chí) có thể dựa trên các kết quả đã được công bố, trên các kết quả địa phương trước đó hoặc trên các tiêu chuẩn mà nhóm hy vọng đạt được sau khi xem kết quả của một nghiên cứu thí điểm.

Như đã đề cập trước đó, những thiếu sót thường là do lỗi hệ thống, chẳng hạn như sự phối hợp kém giữa các khoa (ví dụ: đánh giá trước giữa gây mê và phẫu thuật) hoặc giao tiếp kém giữa các bác sĩ lâm sàng, với việc mọi người không được thông báo về những gì đang xảy ra và khi nào. Những yếu Zốnày thường quan trọng hơn là thiếu nguồn lực hoặc nhân sự hoặc hiệu suất cá nhân kém. Những thay đổi tổ chức đơn giản có thể đủ để mang lại những cải tiến.

HỘP 1.7 Các yếu tố chính của một cuộc kiểm toán dựa trên tiêu chí hoặc chỉ số

Bình duyệt đồng đẳng dữ liệu kiểm toán y học

Sử dụng các chỉ số kiểm toán để kiểm tra thực hành có lợi thế hơn so vớiphân tích dữ liệu thô hoặc tổ chức các cuộc họp về bệnh tật không chính thức. Vì các tiêu chuẩn đã được thống nhất, bất kỳ số lượng trường hợp nào cũng có thể được sàng lọc để chỉ chọn những trường hợp khác với tiêu chuẩn để thảo luận thêm. Tự thân nó, quá trình tinh chỉnh và sử dụng các chỉ số kiểm toán là một trải nghiệm giáo dục khuyến khích sự tự phân tích của các cá nhân, phòng ban, đơn vị hoặc khu vực.

Các ví dụ về cách kiểm toán lâm sàng có thể cải thiện chất lượng chăm sóc

• Giảm nguy cơ mắc bệnh hoặc tử vong
• Cải thiện hiệu quả chăm sóc, chẳng hạn như các quy trình điều trị được sắp xếp hợp lý
• Cải thiện về tính sẵn có, sự phù hợp hoặc chất lượng của chẩn đoán
• Cải thiện thời gian chăm sóc—giảm chậm trễ, lập kế hoạch tốt hơn và sử dụng hiệu quả các cơ sở vật chất
• Sử dụng tốt hơn các nguồn lực—thiết bị, giường bệnh, các dịch vụ hỗ trợ và tiền bạc
• Sự hài lòng của người tiêu dùng—bệnh nhân và các bác sĩ giới thiệu
• Tiếp cận chăm sóc—tính sẵn có của các dịch vụ chẩn đoán và điều trị
• Tài liệu và hồ sơ—cải thiện việc ghi lại quá trình chăm sóc
• Xác định nhu cầu giáo dục bằng hoạt động kiểm toán—ví dụ, quản lý đau

Điều tra Kín về Các ca Tử vong Chu phẫu

Một nghiên cứu thí điểm để kiểm tra các ca tử vong chu phẫu và việc cung cấp chăm sóc phẫu thuật và gây mê ở Anh đã được thiết kế vào năm 1983, phối hợp bởi ASGBI và Hiệp hội Gây mê. Tiếp theo đó là một đánh giá về tất cả các ca tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (tất cả các chuyên khoa) ở ba khu vực của Anh trong cả năm 1986: 500.000 cuộc phẫu thuật đã được xem xét với 4000 ca tử vong (0,8%); 79% các ca tử vong xảy ra ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên. Những cuộc điều tra này nhanh chóng được thiết lập vững chắc và được gọi là Các cuộc Điều tra Kín Quốc gia về Các ca Tử vong Chu phẫu (NCEPOD), và nhiều báo cáo có ảnh hưởng đã được công bố kể từ đó, xem https://www.ncepod.org.uk/ nơi bao gồm tất cả các báo cáo đã công bố từ năm 1987 trở đi.

Các bài học giáo dục từ các điều tra kín về tử vong chu phẫu

Nhiều thực hành dưới tiêu chuẩn được xác định có thể là do thiếu giáo dục hoặc đào tạo trong các lĩnh vực cụ thể. Chúng bao gồm những điều sau:

• Khi nào và làm thế nào để thăm dò
• Khi nào cần dự phòng chống nhiễm trùng và thuyên tắc huyết khối
• Khi nào cần trì hoãn phẫu thuật để hồi sức
• Khi nào không nên mổ
• Khi nào cần gọi bác sĩ tư vấn
• Quản lý chấn thương đầu
• Quản lý bệnh đi kèm và người lớn tuổi
• Giữ hồ sơ chính xác
• Sử dụng an toàn thuốc tê tại chỗ
• Các quy trình địa phương để giới thiệu, bàn giao và chuyển giao
• Tổ chức các cuộc kiểm toán hiệu quả hoặc các cuộc họp về bệnh tật và tử vong

Nghiên cứu trong ngoại khoa

Các phương pháp phẫu thuật cải tiến tiềm năng được đánh giá như thế nào

Khi các kỹ thuật phẫu thuật mới xuất hiện, chúng phải được đánh giá một cách khách quan và so sánh với các thực hành hiện có, lý tưởng nhất là bởi những người không có lợi ích liên quan. Để một kỹ thuật mới được giới thiệu, nó phải ít nhất là tốt bằng các phương pháp hiện có hoặc tốt hơn ở một khía cạnh nào đó, ví dụ, trong việc đạt được sự triệt để về mặt ung thư. Các phương pháp mới nên được học một cách dễ dàng và nhanh chóng—một cuộc phẫu thuật đòi hỏi một đường cong học tập 500 bệnh nhân có thể ít có ích cho 500 bệnh nhân đó. Các phương pháp cần phải hợp lý về mặt kinh tế về thiết bị và thời gian phẫu thuật, và các mối nguy cấp độ cao không nên lớn hơn các cuộc phẫu thuật hiện có. Mặc dù điều này có vẻ không tưởng, ‘thí nghiệm y tế không kiểm soát lớn nhất mọi thời đại’, cụ thể là sự ra đời của phẫu thuật cắt túi mật nội soi (laparoscopic cholecystectomy), chắc chắn đã phải trả giá bằng sự gia tăng lớn các tổn thương đường mật chung. Quan điểm đúng đắn phải là sự an toàn của số đông quan trọng hơn sự nhiệt tình và những điểm yếu của số ít.

Điều đáng khích lệ là phẫu thuật sửa chữa thoát vị nội soi đã không được phép thoát khỏi sự bình duyệt đồng đẳng theo cùng một cách, với các thử nghiệm đa trung tâm so sánh tiêu chuẩn hiện có của sửa chữa mở Lichtenstein với tiêu chuẩn tiềm năng của sửa chữa nội soi. Phẫu thuật đại trực tràng nội soi hiện đã được chứng minh là mang lại các kết quả ngắn hạn cải thiện với bằng chứng về giảm đau, xuất viện nhanh hơn và trở lại các hoạt động bình thường, và hy vọng là không ảnh hưởng đến sự triệt để về mặt ung thư. Tuy nhiên, các thử nghiệm không thua kém đa trung tâm gần đây từ Châu Âu, Hoa Kỳ, Hàn Quốc và Úc đã đặt câu hỏi về các kết quả ung thư dài hạn. Phản ứng của cộng đồng phẫu thuật toàn cầu đối với những dữ liệu này sẽ là một thời điểm then chốt cho cách thức ứng xử lâm sàng được giám sát đúng đắn và bằng chứng nghiên cứu được áp dụng. Việc giám sát lâm sàng tương tự về các kết quả phải được áp dụng cho các phát triển mới khác trong phẫu thuật, bao gồm các kỹ thuật phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ đang nhanh chóng trở nên phổ biến và được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng.

Thiết kế nghiên cứu và thí nghiệm

Tất cả các cơ quan y tế của Anh phải thành lập một ủy ban đạo đức chịu trách nhiệm kiểm tra và phê chuẩn mỗi dự án nghiên cứu trước khi nó được khởi động. Họ giúp đảm bảo rằng tất cả các dự án đều có đạo đức và có thể được biện minh và phương pháp luận là hợp lý. Cùng với các thành viên y tế, các ủy ban này thường bao gồm các luật sư, các nhà đạo đức học, các nhà thống kê và các thành viên không chuyên.

Các thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm thuốc

Khi một loại thuốc tiềm năng đã được xác định, giả sử từ một phân tử thực vật có khả năng hoặc một thụ thể tế bào có thể bị ảnh hưởng, hoặc bằng cách sửa đổi một loại thuốc cũ, nó được kiểm tra độc tính trong ống nghiệm (in vitro) và trên động vật để xem liệu nó có hứa hẹn hay không. Sau đó, các thử nghiệm giai đoạn I ‘lần đầu tiên trên người’ được thực hiện trên một vài người trẻ khỏe mạnh. Điều này là để kiểm tra độc tính, tốc độ và con đường bài tiết, ví dụ. Nếu điều này được chấp nhận, các thử nghiệm giai đoạn II trên có thể 200 người mắc bệnh liên quan được thực hiện như ‘bằng chứng về khái niệm’ để xem liệu thuốc có hiệu quả hay không và để tìm ra liều lượng. Nhiều loại thuốc thất bại ở thời điểm này. Nếu không, các thử nghiệm giai đoạn III được thực hiện trên hàng trăm hoặc hàng nghìn bệnh nhân. Đây là các thử nghiệm ngẫu nhiên, làm mù, so sánh thuốc mới với giả dược hoặc các phương pháp điều trị tương đương. Thêm dữ liệu về hiệu quả và an toàn được thu thập. Khi các thử nghiệm thành công hoàn tất, công ty nộp đơn xin giấy phép bán thuốc. Sau khi nó ra thị trường, công ty và những người khác thường tiến hành các thử nghiệm và nghiên cứu thêm để tìm kiếm các tác dụng phụ không được chú ý. Tuy nhiên, các thử nghiệm không nói lên toàn bộ câu chuyện: vào những năm 1960, thalidomide, một loại thuốc rất hiệu quả cho ốm nghén, đã không được thử nghiệm trong thai kỳ và điều này đã dẫn đến nhiều dị tật bẩm sinh có thể tránh được ở các quốc gia nơi nó đã được cấp phép.

Thiết kế và tiến hành thử nghiệm

Đối với một thử nghiệm phẫu thuật, công việc nền tảng thiết lập độ sâu của kiến thức hiện tại và sự cần thiết của một thử nghiệm. Giả thuyết cần kiểm tra phải được xác định trước khi thiết kế nghiên cứu và có thể là nhu cầu về một nghiên cứu thí điểm phải được kiểm tra.

Nói chung, các nghiên cứu tiền cứu đảm bảo rằng dữ liệu được tích lũy theo thời gian và bệnh nhân được đưa vào thử nghiệm khi họ có sẵn. Tuy nhiên, có thể mất hàng tháng hoặc thậm chí hàng năm để tuyển dụng đủ bệnh nhân để làm cho dữ liệu có ý nghĩa.

Các phân tích hồi cứu về dữ liệu đã được ghi lại trước đây có thể bị chỉ trích do thiếu một nhóm đối chứng thích hợp và khó khăn trong việc trích xuất dữ liệu đầy đủ từ hồ sơ bệnh án. Bất chấp những thiếu sót, một nghiên cứu hồi cứu có thể chứng minh sự cần thiết của một nghiên cứu tiền cứu, đưa ra một số ý tưởng về các kết quả có thể xảy ra và cho phép thiết kế thử nghiệm được sắp xếp hợp lý.

Các nghiên cứu dọc kiểm tra ảnh hưởng của liệu pháp trên một quần thể được xác định trước hoặc các thay đổi dịch tễ học trong một quần thể.

Các nghiên cứu cắt ngang lấy một ‘ảnh chụp nhanh’ tại một thời điểm và địa điểm cụ thể; chúng được sử dụng phổ biến nhất để theo dõi tỷ lệ mắc và vị trí của các bệnh và điều trị. Mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của đại dịch COVID-19 đã tiếp thêm sinh lực cho các hợp tác nghiên cứu toàn cầu, và những nỗ lực chung này tiếp tục cung cấp những hiểu biết nhanh chóng về hành vi và thực hành bệnh tật cũng như sản xuất nhanh chóng các loại vắc-xin mới. Các nghiên cứu như thử nghiệm CHEETAH, xem xét các cách giảm nhiễm trùng vết mổ ở bảy quốc gia, có thể đã đạt được tác động lớn hơn nhiều nhờ sự hợp tác loại này (Lancet 2022; 400: 1767-76).

Đối với hầu hết các thử nghiệm, ngẫu nhiên hóa bằng máy tính loại bỏ xu hướng tự nhiên của sự thiên lệch ảnh hưởng đến kết quả và đặc biệt liên quan khi so sánh các phương pháp điều trị mới với các phương pháp đã được thử nghiệm và kiểm tra. Điều này thường được ‘làm mù’ sao cho cả bệnh nhân (mù đơn) hoặc cả bệnh nhân và nhà điều tra (mù đôi) đều không biết một cá nhân đã được phân bổ vào nhánh nào. Bất kỳ hiệu ứng điều trị nào của giả dược đều được tối đa hóa nếu bệnh nhân không nhận thức được bản chất của việc điều trị của họ. Kỹ thuật mù đôi cố gắng loại bỏ sở thích cá nhân của bác sĩ đối với một phương pháp điều trị cụ thể. Để nghiên cứu ảnh hưởng của một phương pháp điều trị trong một môi trường cụ thể, cái giống nhau phải được so sánh với cái giống nhau và một nghiên cứu bệnh-chứng phải được sử dụng. Việc ghép cặp các cá nhân về các đặc điểm như cân nặng, giới tính, tuổi tác và mức độ nghiêm trọng của bệnh cho phép so sánh được thực hiện khi tìm kiếm những khác biệt nhỏ giữa các nhóm.

Khi thiết kế nghiên cứu đã được thiết lập, một kích thước nhóm thuần tập có thể đạt được phải được xác định, có đủ sức mạnh để cho thấy sự khác biệt giữa các phương pháp điều trị và để tổ chức thu thập, lưu trữ và phân tích dữ liệu. Sau đó, cần phải thiết lập các tiêu chí đưa vào và loại trừ, quy mô và đặc điểm của quần thể sẽ được nghiên cứu và sau đó xác định cách dữ liệu sẽ được phân tích và trình bày về mặt thống kê.

Nhân sự, thiết bị và đào tạo chuyên ngành phải được tài trợ. Nghiên cứu đáng giá rất tốn kém và không nên được thực hiện chỉ vì mục đích nâng cao CV.

An toàn người bệnh

Xử lý một biến cố bất lợi

• Xin lỗi bệnh nhân về sự thất bại ngay khi lỗi được nhận ra
• Báo cáo cho bác sĩ tư vấn của bạn và những người có trách nhiệm khác
• Thực hiện các bước để sửa chữa lỗi và đảm bảo bạn gặp bệnh nhân thường xuyên
• Nếu có khiếu nại chính thức, thư của bệnh nhân thường được gửi đến dịch vụ tư vấn và liên lạc bệnh nhân sau đó đến các nhà quản lý bộ phận
• Nếu được yêu cầu nhận xét, hãy cung cấp đầy đủ và trung thực các chi tiết
• Nếu bị đe dọa hành động pháp lý, hãy liên hệ với hiệp hội bảo hiểm y tế của bạn
• Các kết cục bất lợi được xác định nên được thảo luận tại các cuộc họp địa phương để tìm kiếm các vấn đề và giải pháp của hệ thống

‘Đầu tiên, không gây hại’ (First do no harm), một câu cách ngôn được cho là của Thomas Sydenham, một bác sĩ người Anh vào giữa những năm 1600, cũng là lời khuyên đúng đắn cho các phẫu thuật viên. Tất cả các phương pháp điều trị phẫu thuật nên được nghĩ đến về tác hại tiềm tàng cũng như lợi ích của chúng.

Một số mối nguy là nội tại của thủ thuật phẫu thuật hoặc bệnh và không thể tránh khỏi. Những mối nguy khác có thể tránh được, và các hệ thống cần được thiết kế để giúp tránh các mối nguy. Hơn nữa, trách nhiệm chính của phẫu thuật viên là đối với bệnh nhân, vì vậy việc ưu tiên một cuộc phẫu thuật nên dựa trên nhu cầu của bệnh nhân hơn là trên cơ sở tài chính hoặc quản lý, mặc dù các phẫu thuật viên có trách nhiệm cân bằng các yêu cầu trong chừng mực hợp lý.

To Err is Human (Nhân vô Thập toàn) là một báo cáo có ảnh hưởng được xuất bản bởi Viện Y học Hoa Kỳ vào năm 1999, rất đáng đọc. Nó kêu gọi một nỗ lực quốc gia để làm cho chăm sóc sức khỏe an toàn hơn. Sự thúc đẩy gần đây cho đào tạo về Yếu tố con người của các chính phủ, các cơ quan quản lý phẫu thuật và các ủy viên là một động thái đáng hoan nghênh để bảo vệ bệnh nhân và phẫu thuật viên. Yếu tố con người, nói tóm lại, là tất cả những điều khiến chúng ta trở thành những cá nhân không thể đoán trước. Phạm vi của Yếu tố con người rất rộng và bao gồm làm việc nhóm, giao tiếp, quản lý rủi ro, nhận thức tình huống và tự quản lý như đối phó với căng thẳng và mệt mỏi.

Các mối nguy chung

Hai nguồn lỗi phổ biến nhất dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân là lỗi giao tiếp và lỗi kê đơn thuốc. Khoảng 26% trong số 100 trường hợp liên tiếp được chuyển đến Hiệp hội Bảo vệ Y tế là kết quả của lỗi giao tiếp. Cần có các hệ thống rõ ràng để xử lý các tình huống rủi ro, ví dụ, thông báo cho các bác sĩ cấp cao về các bệnh nhân nặng, bàn giao đúng cách cho nhân viên đến nhận nhiệm vụ và biết gọi ai về những bệnh nhân đã ‘ra đi’ trong những giờ không bình thường. Điều này đặc biệt áp dụng cho bất kỳ ai không quen thuộc với tình trạng hiện tại của bệnh nhân, đặc biệt là các bác sĩ làm thay (locums), những người không có khả năng quen thuộc với cách mọi thứ hoạt động tại địa phương.

Kê đơn thuốc đầy rẫy những nguy hiểm: kê đơn không đọc được, sai thuốc, sai liều, tương tác thuốc không mong muốn hoặc không khai thác được tiền sử dị ứng hoặc đặc ứng. Các hệ thống kê đơn điện tử với các cảnh báo tương tác tích hợp có ích nhưng sự cẩn thận của người kê đơn và sự hiện diện thường xuyên của một dược sĩ khoa phòng cũng vậy.

An toàn trong phòng mổ

Khoảng thời gian giữa khi bệnh nhân vào khoa phẫu thuật và rời khỏi đơn vị hồi sức có khả năng nguy hiểm cho cả bệnh nhân và nhân viên (Hộp 1.8 và 1.9). Một bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo có các cơ chế bảo vệ tự động để tránh bị thương nhưng, khi bị gây mê hoặc đang hồi sức, bệnh nhân phải dựa vào sự chăm sóc của nhân viên được đào tạo.

Tất cả các phòng mổ đều có các quy trình an toàn, với danh tính của bệnh nhân, bản chất và loại phẫu thuật, bên phẫu thuật, dị ứng, v.v. được kiểm tra nhiều lần—nhưng lỗi vẫn xảy ra. WHO đã phát triển một công cụ được kiểm tra kỹ lưỡng để giảm thiểu lỗi bằng cách sử dụng một bảng kiểm ba giai đoạn đơn giản cho mỗi ca: trước khi gây mê (với ít nhất một điều dưỡng và bác sĩ gây mê), trước khi rạch da (với một điều dưỡng, bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên) và trước khi bệnh nhân rời phòng mổ (với một điều dưỡng, bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên). Điều này hiện được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới; xem Hộp 1.8 và https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/research/safe-surgery/tool-and-resources

HỘP 1.8 Bảng kiểm an toàn phẫu thuật của WHO 2009 (sửa đổi 1/2009 WHO, 2009)

HỘP 1.9 Các mối nguy có thể tránh được trong phòng mổ

Các sự cố gây mê

Các sự cố gây mê có thể giảm đáng kể bằng cách đào tạo tốt các bác sĩ gây mê, bằng cách có các trợ lý gây mê được đào tạo để có nhiều hơn một cặp tay và mắt, bằng cách theo dõi bệnh nhân được tiêu chuẩn hóa bao gồm đo độ bão hòa oxy trong máu và bằng cách kiểm tra ‘trước khi bay’ (preflight check) thiết bị gây mê. Các điều dưỡng phòng hồi sức chuyên nghiệp và thiết bị làm tăng thêm sự an toàn.

Các rủi ro phẫu thuật

Các rủi ro phẫu thuật trong phòng mổ bao gồm từ chảy máu không kiểm soát được nghiêm trọng đến phẫu thuật không đầy đủ khó xác định hơn dẫn đến các biến chứng, phục hồi chậm hoặc tái phát ung thư có thể tránh được. Các phẫu thuật viên từ lâu đã có bằng chứng rõ ràng về các kết quả kém của điều trị phẫu thuật và, cuối cùng, những cải tiến đang xảy ra với kiểm toán, chuyên môn hóa, cơ sở dữ liệu kiểm toán quốc gia, đào tạo trong phòng thí nghiệm và thực tế và giáo dục y tế liên tục sau khi được công nhận chuyên gia. Các chính phủ mong muốn tiết kiệm tiền đôi khi bắt buộc đào tạo quá ngắn, và điều này có khả năng làm giảm kết quả và, cuối cùng, gây ra nhiều thiệt hại hơn và tốn kém hơn.

Các tổn thương và mối nguy khi di chuyển và định vị bệnh nhân

• Tổn thương cột sống cổ có thể xảy ra nếu đầu không được hỗ trợ bị để ngã ra sau hoặc sang hai bên ở những bệnh nhân bất tỉnh, đặc biệt là những người bị viêm khớp dạng thấp ở cột sống cổ
• Ngã xuống sàn thường chỉ xảy ra nếu nhiều thứ diễn ra không suôn sẻ đồng thời
• Tổn thương các chi trên có thể xảy ra trong quá trình di chuyển và định vị, và tổn thương chi dưới có thể xảy ra khi đặt các hông bị bệnh vào tư thế gấp và dạng
• Kéo căng các đường truyền, ống và ống thông có thể gây tổn thương mô hoặc cản trở việc theo dõi hoặc điều trị nội tĩnh mạch hoặc cả hai
• Các ống dẫn lưu và ống thông cũng có nguy cơ tương tự. Các ống dẫn lưu ngực cần được chú ý đặc biệt vì việc tháo ra cho phép không khí đi vào khoang màng phổi gây tràn khí màng phổi
• Hội chứng khoang cấp tính là một biến chứng hiếm gặp của bệnh nhân được đặt ở tư thế lithotomy (tư thế sản phụ khoa) trong thời gian kéo dài. Một thực hành tốt là theo dõi thời gian nâng chân và đảm bảo chân được hạ xuống theo các khoảng thời gian nhất định trong một cuộc phẫu thuật dài

Các tổn thương thần kinh ngoại biên

Các tổn thương thần kinh ngoại biên sau khi gây mê rất có thể là do thiếu máu cục bộ thần kinh và có thể xảy ra chỉ sau 30 phút ở tư thế bất lợi. Các ví dụ bao gồm chèn ép dây thần kinh trụ ở khuỷu tay, tổn thương dây thần kinh mặt do áp lực của mặt nạ và tổn thương dây thần kinh quay do một trụ được kẹp vào bàn mổ. Đám rối thần kinh cánh tay dễ bị tổn thương do kéo căng. Nếu cánh tay được đặt vuông góc, bàn tay nên được sấp và đầu của bệnh nhân nên được quay về phía cánh tay.

Các tổn thương mắt

Các chất lỏng kích thích như chất sát khuẩn, thuốc xịt hoặc axit dạ dày có thể bị đổ lên giác mạc gây tổn thương hóa học. Mí mắt thường được băng lại nhẹ nhàng trong quá trình phẫu thuật để ngăn ngừa chấn thương trực tiếp và khô, gây tổn thương sau 10 phút.

Các ảnh hưởng do đè ép trực tiếp

Dưới gây mê, trọng lượng của các bộ phận cơ thể có thể gây hoại tử da do đè ép ở vùng chẩm, xương cùng và gót chân. Gót chân của bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi dưới đặc biệt có nguy cơ.

Áp lực lên bắp chân trên bàn mổ có thể gây ra huyết khối tĩnh mạch sâu (DVTs) do chèn ép tĩnh mạch, chấn thương thành tĩnh mạch và ứ đọng máu. Nâng cao bằng các miếng đệm dưới mắt cá chân, vớ nén y khoa và các thiết bị nén khí nén đều làm giảm nguy cơ.

Bỏng

Bỏng trên bàn mổ thường là do định vị sai. Bỏng do dao điện (diathermy) xảy ra nếu bệnh nhân tiếp xúc với kim loại trần của bàn mổ. Các vết bỏng do dao điện khác là kết quả của việc tiếp xúc tấm điện cực đất kém hoặc chất lỏng chảy lên điện cực tấm trung tính.

Hạ thân nhiệt

Hạ thân nhiệt không chủ ý là một mối nguy hiểm cho trẻ em và người lớn trải qua các thủ thuật phẫu thuật kéo dài và phần lớn có thể tránh được. Nhiệt độ lõi giảm gây ra những thay đổi trong chuyển hóa thuốc, suy giảm đông máu và tăng nhu cầu oxy của mô trong giai đoạn sau mổ và hậu quả là nhiễm toan. Điều này đã được chứng minh là tạo điều kiên cho các biến chứng sau mổ nghiêm trọng. Duy trì thân nhiệt bình thường là một trụ cột của các quy trình phục hồi tăng cường. Bệnh nhân chấn thương đặc biệt dễ bị tổn thương cũng như bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi trong thời gian kéo dài. Những nỗ lực để duy trì thân nhiệt bình thường bằng chăn bạc, dịch truyền ấm, chăn không khí ấm và thổi phồng khí carbon dioxide ấm, ẩm là những biện pháp đơn giản nhưng hiệu quả để giảm thiểu hạ thân nhiệt và các biến chứng liên quan của nó.

Các nguy cơ nhiễm trùng

Những điều này được đề cập trong Chương 3.

Các mối nguy trong quá trình hồi tỉnh ngay sau mổ

Tổng cộng, 20% tất cả các ca tử vong và tổn thương thần kinh nghiêm trọng do gây mê được cho là xảy ra trong phòng hồi sức, vì vậy việc theo dõi và quan sát đầy đủ cần được tiếp tục trong khu vực hồi sức miễn là cần thiết.

Các mối nguy về bức xạ

Tại Vương quốc Anh, tất cả các nhân viên y tế sử dụng hoặc kê đơn chiếu xạ X (tia X) đều phải trải qua các khóa đào tạo bắt buộc về bảo vệ bức xạ để tìm hiểu các rủi ro và các biện pháp bảo vệ cần thiết.