[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Phụ lục A. Các nguyên tắc Chăm sóc Chu phẫu

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

PHẦN PHỤ LỤC
A. Các nguyên tắc Chăm sóc Chu phẫu
Principles of perioperative care
Stergios K. Doumouchtsis
Essential Obstetrics and Gynaecology, Appendix A, 367-374

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Chăm sóc tiền phẫu

Tư vấn và chấp thuận của bệnh nhân (xem thêm Phụ lục C)

Việc lựa chọn thủ thuật phù hợp cho bệnh nhân phù hợp nên bao gồm tư vấn chi tiết và sự chấp thuận sau khi đã được thông tin đầy đủ (informed consent). Bệnh nhân cần được thông báo về thủ thuật được đề xuất cùng các nguy cơ và lợi ích, các biến cố bất lợi và các thủ thuật khác có thể trở nên cần thiết; thời gian nằm viện; phương pháp vô cảm; quá trình hồi phục; xét nghiệm, lưu trữ và xử lý mô; việc sử dụng đa phương tiện trong hồ sơ bệnh án; việc giảng dạy; và các liệu pháp thay thế hiện có, bao gồm cả việc không điều trị. Nếu có bất kỳ thủ thuật nào mà bệnh nhân đặc biệt không muốn thực hiện, điều này cần được ghi nhận lại.

Các nguy cơ nên được trình bày dưới dạng tần suất hoặc tỷ lệ phần trăm và được ước tính dựa trên các yếu tố nguy cơ cá nhân. Việc chấp thuận nên được thực hiện bởi người có khả năng thực hiện thủ thuật hoặc có kinh nghiệm về thủ thuật đó và được xác nhận bởi phẫu thuật viên chính hoặc phẫu thuật viên giám sát.

Đánh giá tiền phẫu

Bệnh sử

Bệnh sử cần bao gồm tiền sử nội khoa và ngoại khoa, các loại thuốc đang sử dụng và dị ứng, cũng như thông tin liên quan đến tình trạng bệnh lý mà thủ thuật được lên kế hoạch thực hiện; các bệnh đi kèm và các yếu tố liên quan đến nguy cơ biến chứng; tiền sử cá nhân hoặc gia đình hoặc các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối; và tiền sử cá nhân hoặc gia đình về các biến chứng liên quan đến gây mê.

Đánh giá nội khoa tiền phẫu cũng nên bao gồm các câu hỏi về đau ngực hoặc khó thở, tiền sử đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim, đột quỵ, động kinh, các vấn đề về cổ hoặc hàm, bệnh thận, gan hoặc tuyến giáp, hen suyễn, đái tháo đường, viêm phế quản và các tình trạng hô hấp khác.

Khám lâm sàng

Việc sàng lọc tiền phẫu các tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ cần được theo sau bởi khám lâm sàng, bao gồm khám tim mạch và hô hấp để đánh giá sự phù hợp cho việc gây mê. Cần thực hiện khám vùng chậu toàn diện trước phẫu thuật. Việc khám vùng chậu thường được lặp lại dưới gây mê để xác nhận các phát hiện trước đó.

Các xét nghiệm

Các xét nghiệm máu tiền phẫu bao gồm công thức máu toàn phần; urê và điện giải để sàng lọc bệnh thận ở những bệnh nhân tăng huyết áp hoặc đái tháo đường và ở phụ nữ đang dùng thuốc lợi tiểu; xét nghiệm chức năng gan cho những bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu hoặc bệnh gan; và định nhóm máu và sàng lọc kháng thể (group and screen) trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu và làm phản ứng chéo (cross-match) nếu dự đoán có chảy máu nhiều. Cần cân nhắc sự sẵn có của máy thu hồi máu tự thân (cell saver) nếu dự đoán có chảy máu đáng kể.

Xét nghiệm đường huyết và HbA1C được chỉ định để sàng lọc đái tháo đường và đánh giá việc kiểm soát đái tháo đường. Sàng lọc đông máu thường quy là không cần thiết trừ khi bệnh nhân có rối loạn chảy máu đã biết hoặc đã dùng thuốc gây chống đông. Chụp X-quang ngực được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh lý ở ngực. Cần thực hiện xét nghiệm thử thai ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Điện tâm đồ (ECG) là bắt buộc trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có bệnh tim, tăng huyết áp và tuổi cao.

Thuốc

Nên ngưng sử dụng Aspirin 7-10 ngày trước phẫu thuật, vì nó ức chế cyclooxygenase của tiểu cầu một cách không hồi phục, do đó các xét nghiệm ngưng tập tiểu cầu có thể bất thường trong tối đa 10 ngày. Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) gây ức chế cyclooxygenase có hồi phục.

Clopidogrel bisulphate, một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đường uống, gây ức chế ngưng tập tiểu cầu phụ thuộc vào liều lượng và mất khoảng 5 ngày sau khi ngưng thuốc để thời gian chảy máu trở lại bình thường. Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông đường uống cần được chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). Việc quản lý những bệnh nhân này nên được thực hiện bởi một đội ngũ đa chuyên khoa bao gồm các nhà huyết học.

Phụ nữ có các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) nên được dự phòng huyết khối bằng LMWH. Thuốc tránh thai kết hợp đường uống nên được ngưng 4-6 tuần trước các cuộc phẫu thuật lớn để giảm thiểu nguy cơ VTE, và nên đề nghị một phương pháp tránh thai thay thế. Thuốc tránh thai chỉ chứa progestogen không được biết là làm tăng nguy cơ VTE. Mặc dù liệu pháp thay thế hormone là một yếu tố nguy cơ cho VTE sau phẫu thuật, nguy cơ này nhỏ và không cần thiết phải ngưng thuốc trước phẫu thuật. Vào ngày phẫu thuật, bệnh nhân nên được tư vấn về những loại thuốc nào họ nên dùng.

Chuẩn bị tiền phẫu

Xử trí thiếu máu

Thiếu máu do thiếu sắt nên được điều trị bằng liệu pháp sắt trước phẫu thuật. Erythropoietin tái tổ hợp (Epo) có thể được sử dụng để tăng nồng độ hemoglobin. Để có hiệu quả, lượng sắt dự trữ phải đủ, và sắt nên được cung cấp trước hoặc đồng thời với Epo. Khi dự đoán mất máu đáng kể ở những phụ nữ không chấp nhận các chế phẩm máu, Epo có thể được sử dụng để tăng nồng độ hemoglobin trước phẫu thuật.

Các chất đồng vận hormone giải phóng gonadotropin (GnRH agonists) có thể được sử dụng trước phẫu thuật để ngăn chặn chảy máu tử cung bất thường và tăng nồng độ hemoglobin.

Hiến máu tự thân giúp tránh được các nguy cơ nhiễm HIV hoặc viêm gan và các phản ứng truyền máu.

Kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng nên được dùng qua đường tĩnh mạch trước khi bắt đầu thủ thuật. Trong các thủ thuật kéo dài hoặc khi lượng máu mất ước tính quá nhiều, nên dùng thêm các liều bổ sung. Co-amoxiclav hoặc các cephalosporin kết hợp với metronidazole là những kháng sinh thường được sử dụng. Đối với những bệnh nhân có tiền sử quá mẫn, các thuốc phổ rộng thay thế bao gồm sự kết hợp của clindamycin với gentamicin, ciprofloxacin hoặc aztreonam; metronidazole với gentamicin; hoặc metronidazole với ciprofloxacin. Ở những bệnh nhân có tiền sử nhiễm hoặc mang Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), nên bổ sung vancomycin. Sàng lọc tiền phẫu được khuyến nghị ở những phụ nữ có nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, và nên dùng kháng sinh bao phủ Chlamydia với doxycycline hoặc azithromycin.

Chuẩn bị da bằng chất sát khuẩn và kỹ thuật vô trùng làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. Các thủ thuật nhỏ không yêu cầu kháng sinh dự phòng.

Xử trí đái tháo đường

Kiểm soát đường huyết tốt trong giai đoạn chu phẫu là quan trọng để phòng ngừa nhiễm toan ceton do đái tháo đường và các biến chứng về lành vết thương và nhiễm khuẩn. Các thuốc hạ đường huyết đường uống nên được ngưng vào ngày phẫu thuật và thay thế bằng thang insulin trượt (insulin sliding scale), ngoại trừ các thủ thuật nhỏ ở bệnh nhân được kiểm soát tốt. Những người mắc đái tháo đường type 1 nên bắt đầu sử dụng thang insulin trượt vào ngày phẫu thuật.