Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 14. Các Nguyên lý của Phẫu thuật Ghép tạng

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

Chương 14. Các Nguyên lý của Phẫu thuật Ghép tạng

Principles of transplantation surgery
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 14, 229-234

Giới thiệu

Ghép tạng (Organ transplantation) là điều trị tối ưu cho suy tạng giai đoạn cuối (end-stage organ failure) và, khi thích hợp, có tiềm năng cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài sự sống. Phương pháp này hiện có thể được xem xét cho người bệnh (Patient) bị suy thận, gan, tim, phổi và ruột, cũng như cho người bệnh đái tháo đường và suy tủy xương. Mặc dù khả năng tiếp cận và kết quả lâu dài của ghép tạng đã cải thiện đáng kể trong những năm gần đây, đây vẫn là một lĩnh vực nghiên cứu và phát triển lâm sàng sôi nổi.

Bối cảnh cho ghép tạng lâm sàng được thiết lập vào đầu thế kỷ 20 bởi Alexis Carrel. Ông đã được trao giải Nobel Sinh lý học và Y học năm 1912 cho công trình tiên phong của mình trong phẫu thuật (surgical) mạch máu và ghép tạng, cùng với Charles Guthrie. Carrel làm việc với động vật thí nghiệm và phát hiện ra rằng mảnh ghép tự thân (autografts) (các tạng được lấy ra và ghép lại vào cùng một động vật) có thể hoạt động vô thời hạn, trong khi mảnh ghép đồng loài (allografts) (các tạng được ghép giữa các động vật cùng loài) hiếm khi hoạt động quá vài ngày. Những nỗ lực ban đầu trong ghép tạng ở người sử dụng mảnh ghép dị loài (xenografts), tức là ghép giữa các loài khác nhau để chuyển mô thận từ lợn, dê, thỏ và vượn; những nỗ lực này đều thất bại.

Ca ghép hữu ích về mặt lâm sàng đầu tiên cho con người liên quan đến van tim lợn. Chúng bao gồm mô đơn giản không có mạch máu, được xử lý để làm cho nó không sinh miễn dịch nhằm tránh thải ghép. Ghép van tim lợn đã được sử dụng thành công từ giữa những năm 1970 và có lợi thế hơn van nhân tạo ở những người trẻ tuổi và những trường hợp phải tránh dùng thuốc chống đông máu. Ca ghép ‘tạng đặc’ (solid organ) thành công đầu tiên là một quả thận được ghép từ người hiến sống cho người anh em song sinh cùng trứng, do Joseph E. Murray thực hiện vào năm 1954. Chìa khóa cho việc ghép tạng giữa những người không phải là song sinh cùng trứng nằm trong lĩnh vực miễn dịch học đang phát triển, đầu tiên là phát hiện các cơ chế liên quan đến thải ghép và sau đó là xây dựng và áp dụng các kỹ thuật để giảm thiểu hoặc ngăn chặn nó.

Ức chế miễn dịch (Immunosuppression) bằng thuốc được thiết kế để làm giảm thải ghép đã tiếp tục phát triển, dẫn đến tỷ lệ thành công ngày càng tăng với việc ghép một loạt các cơ quan và mô (Bảng 14.1). Ghép giác mạc, thận, gan, tụy, tim, tim và phổi, phổi đơn hoặc đôi và tủy xương ở người hiện đã trở thành tiêu chuẩn, mặc dù không hoàn toàn không có thải ghép hoặc các biến chứng khác. Kết quả hứa hẹn cũng đạt được với ghép ruột non, đơn độc hoặc cùng với các cơ quan khác trong ổ bụng như dạ dày, tá tràng, tụy và gan trong các ca ghép đa tạng (multivisceral transplants). Ngay cả ghép chi, mặt và tử cung hiện cũng đang đạt được các mức độ thành công khác nhau.

Miễn dịch học trong ghép tạng

Phức hợp hòa hợp mô chủ yếu

Các tế bào có nhân có một số glycoprotein bề mặt khác nhau được gọi là kháng nguyên hòa hợp mô (histocompatibility antigens), khi được ghép từ cá thể này sang cá thể khác, chúng bị hệ thống miễn dịch của người nhận nhận ra là “lạ” và gây ra phản ứng phòng vệ. Phản ứng miễn dịch liên quan đến các cơ chế qua trung gian tế bào và kháng thể và gây ra sự phá hủy các tế bào được ghép.

Mỗi cá thể có một số kháng nguyên hòa hợp mô, nhưng một nhóm cụ thể chịu trách nhiệm chủ yếu cho việc thải ghép. Các kháng nguyên hòa hợp mô chủ yếu này được mã hóa bởi một bộ gen được gọi là phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (major histocompatibility complex – MHC). Ở người, gen MHC nằm trên một đoạn của nhánh ngắn nhiễm sắc thể số 6. Nó được phát hiện lần đầu tiên ở bạch cầu và, mặc dù hiện nay đã được chứng minh là có mặt trong tất cả các tế bào, nó vẫn được gọi là phức hợp Kháng nguyên Bạch cầu Người (Human Leucocyte Antigen – HLA). Hai nhóm HLA chính đã được mô tả và được gọi là HLA lớp I và lớp II, mỗi nhóm có cấu trúc và tính đặc hiệu khác nhau. Các locus lớp I chính là kháng nguyên A, B và C, và các locus lớp II chính là kháng nguyên DP, DR và DQ.

Định type mô và các hệ thống phân phối tạng

Hòa hợp nhóm máu ABO là điều kiện tiên quyết đầu tiên và rõ ràng nhất cho việc ghép tạng. Việc phân phối tạng cho người nhận liên quan đến việc xác định thêm haplotype HLA của người hiến và người nhận (‘định type HLA’ (HLA typing)). Điều này có thể được thực hiện bằng cách phát hiện sự biến đổi di truyền trong các phân tử HLA được biểu hiện bằng cách sử dụng kháng huyết thanh (định type huyết thanh (serological typing)) nhưng hiện nay gần như được thực hiện phổ biến ở cấp độ trình tự deoxyribonucleic acid (DNA) (định type DNA (DNA typing)). Các kháng nguyên tại các locus HLA A, B và DR là những yếu tố quyết định đặc biệt quan trọng của phản ứng miễn dịch đối với các cơ quan được ghép. Có sáu locus chính vì mỗi cá thể nhận được một bộ thông tin di truyền từ mỗi bên cha mẹ, và bất kỳ hai cá thể nào cũng có thể khác nhau ở bất kỳ hoặc tất cả các locus này.

Trong ghép thận, sự phù hợp HLA gần gũi giúp tỷ lệ sống của mảnh ghép tốt hơn đáng kể. Do đó, định type HLA của các cá thể được sử dụng để tìm sự tương hợp giữa người hiến và người nhận càng gần càng tốt trong ghép thận (và tụy). Việc phù hợp HLA hiện không được thực hiện thường xuyên cho các cơ quan khác như ghép tim hoặc gan, vì số lượng tạng sẵn có quá ít để cho phép tìm sự phù hợp tối ưu. Tuy nhiên, ngay cả một mảnh ghép phù hợp HLA hoàn toàn cũng gây ra phản ứng miễn dịch mạnh mẽ từ người nhận do sự khác biệt về các kháng nguyên hòa hợp mô chủ yếu khác (không phải A, không phải B và không phải DR) và các kháng nguyên hòa hợp mô phụ. Do đó, ức chế miễn dịch vẫn là điều kiện tiên quyết để ghép tạng thành công.

Bảng 14.1 Tóm tắt các thuốc ức chế miễn dịch chính dùng trong ghép tạng