Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 21. LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 21: LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN

Peptic ulceration and related disorders
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 21, 353-365

GIỚI THIỆU

Bệnh loét dạ dày tá tràng (Peptic ulcer disease) có thể ảnh hưởng đến thực quản, dạ dày và tá tràng. Những tình trạng này có chung triệu chứng đau vùng thượng vị và căn nguyên phổ biến là tình trạng viêm niêm mạc liên quan đến sự bài tiết acid-pepsin của dạ dày. Yếu tố căn nguyên quan trọng nhất trong bệnh loét dạ dày và tá tràng hiện nay được biết đến là tình trạng nhiễm trùng niêm mạc mạn tính với vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori). Các rối loạn do loét và bệnh sỏi mật (gallstone disease) là những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng trên mạn tính thực thể.

Với các tác nhân dược lý hiệu quả cao để ức chế bài tiết acid (bắt đầu với cimetidine vào năm 1976) và các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị và theo dõi đáng tin cậy hơn như nội soi ống mềm (flexible endoscopy), phẫu thuật điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng đã giảm hơn 90% ở các quốc gia có thu nhập cao trong 40 năm qua. Các liệu pháp kháng sinh gần đây và các phương pháp điều trị khác cho H. pylori mang lại khả năng chữa khỏi vĩnh viễn cho nhiều rối loạn loét. Hầu hết người bệnh nghi ngờ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng được điều trị bởi các bác sĩ gia đình; số còn lại phần lớn được quản lý bởi các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa (gastroenterologists). Chỉ một thiểu số người bệnh đến gặp bác sĩ ngoại khoa do điều trị nội khoa thất bại hoặc có các biểu hiện cấp cứu như thủng ổ loét. Tỷ lệ các biến chứng cấp cứu như thủng và xuất huyết vẫn tương đối ổn định, nhưng hẹp môn vị (pyloric stenosis) do loét đã giảm đáng kể khi tình trạng loét mạn tính trở nên ít phổ biến hơn. Tuy nhiên, do những khó khăn trong chẩn đoán các triệu chứng vùng bụng trên, các bác sĩ ngoại khoa vẫn gặp và xử trí nhiều người bệnh mà sau đó được xác định là mắc các rối loạn do loét.

SINH LÝ BỆNH VÀ DỊCH TỄ HỌC CỦA CÁC RỐI LOẠN DO LOÉT

Sinh lý bệnh của loét dạ dày tá tràng

Viêm, có thể được khởi phát bởi nhiễm trùng H. pylori và duy trì bởi tác động kết hợp của acid dạ dày và pepsin lên niêm mạc, có lẽ là nguyên nhân của tất cả các rối loạn do loét ở đường tiêu hóa trên ngoại trừ viêm thực quản trào ngược. H. pylori là một vi khuẩn xoắn, gram âm, vi hiếu khí, có khả năng khu trú ở niêm mạc dạ dày trong một thời gian rất dài. Trong nhiều trường hợp, nhiễm trùng dường như đã mắc phải từ thời thơ ấu, thường liên quan đến điều kiện sống kém trong những năm đầu đời. Một sự cân bằng động bình thường được duy trì giữa các đặc tính bảo vệ vốn có của niêm mạc (hàng rào niêm mạc) và tác động kích ứng của dịch tiết acid-pepsin. Sự cân bằng mong manh giữa hai yếu tố này có thể bị phá vỡ do giảm sức đề kháng của niêm mạc hoặc do bài tiết acid-pepsin quá mức, hoặc kết hợp cả hai. Bề mặt niêm mạc có thể bị trợt do tác động trực tiếp của một tác nhân bên ngoài, ví dụ như rượu. Dù căn nguyên là gì, phạm vi của các hậu quả bệnh lý là tương tự nhau và được tóm tắt trong Hình 21.1.

Hậu quả của việc phá vỡ hàng rào niêm mạc

Khi hàng rào bảo vệ niêm mạc bị phá vỡ, mô liên kết mỏng manh bên dưới sẽ tiếp xúc với sự tấn công của acid-pepsin, kích thích phản ứng viêm cấp tính. Nếu sự cân bằng bảo vệ được khôi phục ở giai đoạn sớm này, tình trạng viêm sẽ thoái lui và biểu mô tái tạo. Sẽ có rất ít, nếu có, tổn thương tồn dư để lại. Nếu sự cân bằng chữa lành không được khôi phục, sự tấn công liên tục của acid-pepsin lên lớp dưới niêm mạc không được bảo vệ sẽ dẫn đến loét tiêu hóa cấp tính (acute peptic ulcer). Tổn thương này có xu hướng ngày càng lớn hơn và sâu hơn.

Đôi khi, quá trình loét diễn ra hầu như không được kiểm soát và liên quan đến toàn bộ độ dày của thành ruột. Nếu ổ loét ăn mòn các mô phía sau, điều này thường dẫn đến chảy máu do ổ loét ăn vào động mạch vị tá tràng; hoặc nếu loét ra phía trước sẽ dẫn đến thủng, làm cho dịch dạ dày thoát vào khoang phúc mạc gây viêm phúc mạc (peritonitis). Thường gặp hơn, lớp hoại tử và mô viêm cấp tính bên dưới ở đáy ổ loét sẽ tạm thời chống lại sự tấn công của acid-pepsin. Điều này cho phép mô hạt (granulation tissue) hình thành, khởi đầu cho quá trình sửa chữa xơ hóa. Nếu sử dụng các thuốc giảm tiết acid, ổ loét có thể lành, để lại một vết sẹo nhỏ với niêm mạc bình thường xung quanh. Tuy nhiên, thông thường, một sự cân bằng mong manh được thiết lập giữa sức đề kháng và sự tấn công, tương ứng với trạng thái cân bằng không ổn định giữa tốc độ sửa chữa và tốc độ phá hủy mô. Kết quả là hình thành ổ loét mạn tính, có thể tồn tại trong nhiều năm, kích thước và triệu chứng thay đổi khi sức đề kháng niêm mạc và các yếu tố làm trầm trọng thêm dao động.

Nếu các yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân thay đổi và làm nghiêng cán cân về phía sửa chữa, tổn thương có thể lành hoàn toàn. Tại bề mặt niêm mạc, vị trí ổ loét đã lành thường bị co kéo bởi sự co rút của sẹo ở thành cơ. Nếu sẹo xảy ra ở một phần hẹp của đường tiêu hóa, ví dụ như vùng môn vị, lòng ruột có thể bị hẹp (strictured) và tình trạng viêm niêm mạc cấp tính kèm phù nề sau đó có thể khởi phát tắc nghẽn đường ra của dạ dày (tắc hẹp môn vị). Nếu không lành, ổ loét mạn tính có thể từ từ to ra và sâu hơn. Chảy máu rỉ rả, liên tục từ ổ loét có thể gây thiếu máu mạn tính. Như đã đề cập trước đây, loét mặt sau có thể ăn mòn vào động mạch vị tá tràng gây xuất huyết cấp tính nặng; nếu ổ loét nằm ở thành trước, nó có thể thủng vào khoang phúc mạc.

Hình 21.1: Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng và các hậu quả có thể xảy ra. Lưu ý rằng đau là một yếu tố phổ biến trong bất kỳ tình trạng loét tiến triển nào. H. pylori: Helicobacter pylori; NSAIDs: Thuốc chống viêm không steroid.

Dịch tễ học và căn nguyên của bệnh loét dạ dày tá tràng

Quy mô của vấn đề

Bệnh loét dạ dày tá tràng mạn tính rất phổ biến ở các nước phát triển, ảnh hưởng đến khoảng 10% dân số vào một thời điểm nào đó trong đời. Tỷ lệ mắc loét tá tràng đã giảm trong 40 năm qua, có lẽ do điều kiện sống được cải thiện, tỷ lệ nhiễm H. pylori giảm, giảm hút thuốc và các liệu pháp y tế tốt. Tỷ lệ loét dạ dày có lẽ không đổi, mặc dù ngày càng nhiều trường hợp được phát hiện là do xuất huyết gây ra bởi thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs).

Loét dạ dày tá tràng ít phổ biến hơn ở các cộng đồng nông thôn có thu nhập thấp, mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng dạ dày tá tràng do H. pylori cao. Điều này ngụ ý rằng các yếu tố môi trường liên quan đến cuộc sống phương Tây có thể là các yếu tố căn nguyên bổ sung trong bệnh lý này.

Các vị trí loét dạ dày tá tràng (Hình 21.2)