Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, Ấn bản thứ 7 (2026). Chương 25. VIÊM TUỴ

Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 25. VIÊM TUỴ

Pancreatitis
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 25, 393-400

Giới thiệu

Viêm tụy (Pancreatitis) là một rối loạn viêm phổ biến của tuyến tụy, đặc trưng bởi triệu chứng đau bụng. Hầu hết các trường hợp biểu hiện dưới dạng cấp tính, được gọi là viêm tụy cấp (acute pancreatitis), và các đợt bệnh dao động từ nhẹ đến nặng. Các đợt cấp nặng có thể đe dọa tính mạng, với tỷ lệ tử vong khoảng 20%.

Một tỷ lệ nhỏ người bệnh mắc phải dạng dai dẳng được gọi là viêm tụy mạn (chronic pancreatitis); bệnh này phổ biến hơn nhiều ở nam giới và thường liên quan đến việc uống nhiều rượu.

Viêm tụy cấp

Căn nguyên và dịch tễ học của viêm tụy cấp

Sỏi mật và rượu cùng nhau chiếm khoảng 80% các trường hợp viêm tụy cấp trên toàn thế giới. Các nguyên nhân này và những nguyên nhân chính khác gây viêm tụy cấp được liệt kê trong Bảng 25.1 (xem thêm Hộp 25.1 và 25.2). Năm 1901, E. L. Opie lần đầu tiên chỉ ra mối liên hệ giữa sỏi mật và viêm tụy dựa trên bằng chứng tử thi. Các sỏi mật nhỏ có thể gây tắc nghẽn thoáng qua khi chúng di chuyển qua bóng Vater (ampulla) qua đường mật, hoặc các sỏi lớn hơn có thể kẹt lại ở đoạn cuối ống mật chủ, dẫn đến tắc nghẽn ống tụy. Áp lực ngược dòng trong hệ thống ống tụy dẫn đến sự hoạt hóa men nội tụy bằng cách cản trở quá trình xuất bào (exocytosis) của nang tuyến. Trong quá trình xuất bào bình thường, các túi tiết được đưa đến màng tế bào và nội dung của chúng được bài tiết ra môi trường ngoại bào.

Tỷ lệ viêm tụy cấp do nghiện rượu thay đổi tùy theo từng quốc gia; tại Vương quốc Anh, khoảng 2/3 số người bệnh có nguyên nhân do sỏi mật, trong khi ở một số vùng của Hoa Kỳ và lục địa Châu Âu, khoảng 2/3 có nguyên nhân do rượu. Thường cần có tiền sử uống nhiều rượu kéo dài ít nhất 2 năm để gây ra viêm tụy do rượu, nhưng bệnh cũng có thể xảy ra sau một lần uống rượu quá độ – sinh viên thi xong hãy cẩn thận! Phơi nhiễm rượu mạn tính gây rối loạn chức năng vi ống trong tế bào nang tuyến, dẫn đến tích tụ các men nội bào. Rượu cũng làm giảm độ ổn định của màng zymogen (men chưa hoạt hóa) và lysosome, đồng thời tăng cường độ nhạy cảm của tế bào nang tuyến với cholecystokinin, làm gia tăng thêm sự hoạt hóa men bệnh lý. Yếu tố nhạy cảm di truyền đóng vai trò quan trọng trong viêm tụy do rượu và một số đột biến gen nguy cơ cao đã được xác định.

Ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ mắc viêm tụy cấp cần nhập viện hàng năm là khoảng 1:2000 dân và tỷ lệ tử vong là từ 2% đến 6%. Nhìn chung khoảng 20% rơi vào nhóm viêm tụy nặng. Phụ nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn nam giới, nhưng nam giới có nhiều khả năng bị các đợt tái phát hơn. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở những người bệnh trong độ tuổi từ 50 đến 60. Tỷ lệ mắc bệnh được báo cáo dường như đã tăng gấp 10 lần trong 50 năm qua, chỉ một phần trong số này là do cải thiện khả năng chẩn đoán. Các yếu tố khác vẫn chưa được biết rõ.

Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của tình trạng viêm lan tỏa tuyến tụy. Một loạt các yếu tố đa dạng khởi phát các rối loạn chuyển hóa tế bào. Những yếu tố này chủ yếu liên quan đến sự ổn định của màng tế bào và dẫn đến sự hoạt hóa không phù hợp của các zymogen (tiền enzyme) bên trong tụy. Sự hoạt hóa trypsin có lẽ là sự kiện khởi đầu then chốt, quá trình này áp đảo hoạt tính kháng trypsin nội tại, dẫn đến viêm tụy phù nề kẽ. May mắn thay, mức độ và độ nặng của viêm vẫn ở mức nhẹ và tự giới hạn ở hầu hết người bệnh, và các tác động toàn thân thường nhẹ. Trong các trường hợp nhẹ nhất, dịch tiết phúc mạc rất ít và không phát hiện thấy thay đổi nào của tụy trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT) có thuốc cản quang. Trong thể bệnh nặng hơn, tụy trở nên sưng và phù nề nhưng vẫn còn sống. Nếu vô tình thực hiện phẫu thuật mở bụng ở giai đoạn này, sẽ thấy dịch phúc mạc trong, không nhiễm trùng, với các mảng trắng trên mạc nối lớn và mạc treo đại diện cho các vùng xà phòng hóa chất béo (‘hoại tử mỡ’). Nếu tình trạng này lan rộng, canxi sẽ bị cô lập tại các vùng này và đây là nguyên nhân gây giảm canxi máu, đặc trưng của viêm tụy cấp nặng.

Khi mức độ nghiêm trọng tăng lên, trypsin và các men khác gây ra tổn thương tại chỗ ngày càng lan rộng, cũng như kích hoạt hệ thống bổ thể và cytokine dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và suy tạng giống nhiễm trùng huyết. Các biểu hiện bao gồm sốc, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), suy thận và đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Ở giai đoạn này, bất kỳ ổ tụ dịch quanh tụy cấp tính nào cũng có thể phát hiện được trên CT. Viêm tụy nặng nhất liên quan đến hoại tử tụy. Thiếu máu cục bộ trong tuyến và tổn thương tái tưới máu sau đó có thể là cơ chế chuyển dạng từ viêm tụy phù nề cấp tính sang bệnh lý hoại tử này. Các biến chứng rất phổ biến và tỷ lệ tử vong ở nhóm này (ngay cả khi không có nhiễm trùng) cũng cao tới 10%.

Một tỷ lệ đáng kể những người bệnh này bị nhiễm trùng mô tụy hoại tử, thường là do các vi khuẩn gram âm chuyển vị từ ruột. Tình trạng này xảy ra trong vòng 2 tuần kể từ khi khởi phát và làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong (lên đến 25%).

Ở những người bệnh tử vong do viêm tụy hoại tử cấp, khoang phúc mạc chứa đầy dịch tiết viêm sẫm màu, lẫn máu có chứa các giọt lipid nhỏ. Tình trạng này được gọi là viêm tụy xuất huyết cấp (acute haemorrhagic pancreatitis). Bề mặt phúc mạc bị viêm nặng và bán tiêu hủy, còn tuyến tụy là một khối hoại tử.

Bảng 25.1 Căn nguyên của viêm tụy cấp

Chú thích: AIDS: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải; ERCP: Nội soi mật tụy ngược dòng; NSAIDs: Thuốc chống viêm không steroid.

Hộp 25.1 Mẹo nhớ các nguyên nhân gây viêm tụy cấp: ‘I GET SMASHED’