Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

CHƯƠNG 27. POLYP VÀ UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Colorectal polyps and carcinoma
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 27, 410-422

Giới thiệu

Ung thư biểu mô đại tràng và trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến thứ ba ở cả nam và nữ tại các nước phương Tây. Tại Vương quốc Anh, nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng trong suốt cuộc đời là 5%, mặc dù tình trạng này có thể ít phổ biến hơn ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Bệnh hiếm gặp ở những người bệnh dưới 50 tuổi nhưng chẩn đoán này phải được xem xét ở những người bệnh có triệu chứng trong nhóm tuổi này vì đây vẫn là một chẩn đoán quan trọng. Ung thư đại trực tràng không chỉ cực kỳ phổ biến mà còn có khả năng phòng ngừa được bằng cách sàng lọc đại tràng để tìm các tổn thương tiền ung thư hoặc ác tính sớm, đặc biệt là các polyp tuyến (adenomatous polyps), ở những người trên 50 tuổi. Phẫu thuật ung thư đại trực tràng nhìn chung mang lại kết quả khả quan, với tỷ lệ chữa khỏi cao đạt được nhờ phẫu thuật cắt bỏ kịp thời.

Hầu hết các bệnh ung thư phát sinh do sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền và môi trường. Đặc biệt, chế độ ăn phương Tây với hàm lượng thịt đỏ cao và thường xuyên tiêu thụ rượu vượt quá 2 đơn vị mỗi ngày, cũng như sự gia tăng đáng kể các thành phần thực phẩm siêu chế biến, đã bị quy kết là nguyên nhân của ít nhất một số biến đổi về tỷ lệ mắc bệnh theo địa lý. Khoảng 5% ung thư đại trực tràng có liên liên quan chặt chẽ đến di truyền. Điều quan trọng là phải nhận diện những người bệnh thuộc nhóm nhỏ các hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền này, vì đã có các hướng dẫn hiệu quả để sàng lọc và điều trị cho những người bệnh có các tình trạng nguy cơ cao này.

Hầu hết các ung thư đại trực tràng bắt nguồn từ niêm mạc tuyến và do đó về mặt mô học là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinomas). Các dạng ác tính khác trong ruột già như khối u carcinoid hoặc u lympho (lymphoma) là rất hiếm. Ung thư biểu mô tế bào vảy xảy ra tại hậu môn hoặc da ống hậu môn, cũng như u hắc tố ác tính (malignant melanomas), nhưng những loại này có căn nguyên và phương pháp điều trị hoàn toàn khác biệt. Chúng được thảo luận trong Chương 30.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ đạo cho ung thư đại trực tràng. Các quy trình phẫu thuật phổ biến và các biến chứng của phẫu thuật đại trực tràng được phác thảo trong chương này, cùng với mô tả về các loại hậu môn nhân tạo (stomas) khác nhau và chỉ định của chúng.

Polyp đại trực tràng

Thuật ngữ polyp đơn giản là một mô tả hình thái học và mô tả bất kỳ tổn thương khu trú nào lồi từ niêm mạc ruột vào trong lòng ruột; nó không ám chỉ bất kỳ bệnh lý cụ thể nào. Điều này phù hợp với việc sử dụng thuật ngữ này ở những nơi khác, ví dụ, polyp mũi do dị ứng. Một phân loại bệnh học đơn giản của các polyp đại trực tràng được trình bày trong Hộp 27.1, nhấn mạnh các loại polyp đa dạng có thể xuất hiện tại đây.

Hộp 27.1: Phân loại bệnh học của polyp và u tuyến (adenoma) đại trực tràng

Polyp tuyến và u tuyến (Adenomas)

Polyp rất phổ biến ở đại trực tràng (Hình 27.1). Quan trọng nhất là các u tuyến (adenomas – tức là các u tân sinh lành tính), và tất cả đều có tiềm năng thay đổi ác tính. Nhìn chung, phải mất 5–10 năm để tiến triển thành ung thư xâm lấn. Việc loại bỏ sớm ngăn ngừa sự tiến triển từ u tuyến thành ung thư biểu mô tuyến. Quá trình mà các tế bào biểu mô tích lũy các đột biến gen ngày càng nghiêm trọng được gọi là trình tự u tuyến – ung thư biểu mô (adenoma-carcinoma sequence). Do đó, nếu phát hiện u tuyến khi nội soi, tất cả chúng nên được loại bỏ tỉ mỉ (xem Hình 27.1C) và gửi đi xét nghiệm mô bệnh học.

Hầu hết các u tuyến thường có cuống (pedunculated) hoặc không cuống/chân rộng (sessile), cho phép dễ dàng nhận biết và loại bỏ bằng thòng lọng điện (diathermy snare). Các u tuyến dạng phẳng (flat adenomas) ít gặp hơn nhiều, được tìm thấy đặc biệt ở vùng Viễn Đông. Những tổn thương này có thể nhỏ, và nội soi đại tràng tỉ mỉ sẽ làm tăng tỷ lệ phát hiện. Việc nhận biết có thể cần các kỹ thuật nhuộm màu đặc biệt. U tuyến phẳng có thể được loại bỏ bằng kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi (EMR), tiêm nước muối sinh lý vào lớp dưới niêm mạc để “nâng” tổn thương phẳng lên trước khi cắt bỏ niêm mạc bất thường bằng dao điện, đôi khi phải cắt thành nhiều mảnh.

Các tổn thương u tuyến được kiểm tra mô bệnh học biểu hiện một loạt các bất thường biểu mô từ loạn sản (dysplasia) độ thấp đến độ cao, cho đến ung thư xâm lấn sớm. Trong ung thư xâm lấn, sự bất thường tế bào đã phá vỡ lớp cơ niêm (muscularis mucosae), từ đó lan rộng dần vào lớp dưới niêm mạc và xa hơn nữa. Theo quy luật, tổn thương càng lớn thì khả năng ác tính càng cao: chỉ 1% các polyp dưới 1 cm là ác tính trong khi khoảng một nửa số polyp lớn hơn hoặc bằng 2,5 cm là ác tính.

Ngay cả trong các tổn thương có vẻ lành tính, vẫn có thể có những vùng ác tính rõ rệt, vì vậy cần kiểm tra mô học chi tiết. Khi các tổn thương có cuống được loại bỏ bằng thòng lọng nội soi, điều quan trọng là phải xác định xem có sự xâm lấn vào cuống hay không: nếu cuống không bị ung thư xâm lấn, thường không cần điều trị thêm. Phân loại Haggitt cho ung thư có cuống và phân loại Kikuchi cho ung thư dạng phẳng được sử dụng để đưa ra các chỉ báo về tiềm năng ác tính của chúng.

Hình 27.1: Polyp đại trực tràng. (A) Người bệnh nam 65 tuổi này được phát hiện có máu ẩn trong phân dương tính khi sàng lọc ung thư đại trực tràng. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đại tràng (CT colography) này cho thấy một polyp đơn độc (S) ở đại tràng sigma, sau đó đã được loại bỏ bằng thòng lọng qua nội soi. Nó được chứng minh là một u tuyến lành tính. (P) chỉ một polyp nhỏ khác ở đại tràng xuống, cũng đã được loại bỏ. (H) chỉ khớp háng nhân tạo. (B) Một polyp kích thước 2 cm có cuống dài ở đại tràng sigma. (C) Vòng thòng lọng (snare loop) được siết chặt quanh cuống polyp trước khi áp dụng dòng điện thấu nhiệt để cắt bỏ nó và làm đông các mạch máu trong cuống. (D) Một polyp tuyến có cấu trúc tuyến chủ yếu là dạng nhánh (villous). Ví dụ hiển thị ở hình (A) có một cuống rõ ràng (S), mặc dù điều này điển hình hơn cho các polyp tuyến ống hoặc ống-nhánh; u tuyến nhánh thường có chân rộng.

Phân loại u tuyến đại tràng

Bốn mẫu hình tổn thương được ghi nhận về mặt mô học: u tuyến ống (tubular adenomas), u tuyến nhánh (villous adenomas), u tuyến ống-nhánh (tubulovillous adenomas) và tổn thương hình răng cưa (serrated lesions).

• U tuyến ống là các tổn thương nhỏ và có cuống hoặc không cuống (chân rộng), trong đó các tế bào u tuyến giữ lại dạng ống tương tự như niêm mạc đại tràng bình thường. U tuyến ống có ít tiềm năng chuyển dạng ác tính nhất.
• U tuyến nhánh thường là các tổn thương không cuống và giống như lá dương xỉ (có nhú), có xu hướng tiết chất nhầy. Thành phần biểu mô của u tuyến nhánh bị loạn sản nhiều hơn so với u tuyến ống và có tiềm năng ác tính lớn hơn tương ứng; tiềm năng này tỷ lệ thuận với kích thước giống như với u tuyến ống-nhánh.
• U tuyến ống-nhánh về mặt mô học là trung gian giữa dạng ống và dạng nhánh và chiếm phần lớn các polyp đại tràng (xem Hình 27.1D). Hầu hết là độ thấp và có cuống, với cuống được bao phủ bởi biểu mô đại tràng bình thường. Cuống có lẽ phát triển do nhu động ruột kéo khối u về phía xa, và nó có thể dài từ khoảng 0,5 đến 10 cm. Phân loại Paris giúp xác định tiềm năng ác tính của chúng.

Các tổn thương hình răng cưa (Serrated lesions) Cho đến năm 2010, các tổn thương hình răng cưa về mặt mô học thường được coi là vô hại và được báo cáo là polyp tăng sản. Bằng chứng gần đây cho thấy một số có thể phát triển thành ung thư biểu mô đại trực tràng (CRC). Phân loại gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới xác định bốn loại tổn thương hình răng cưa. Các tổn thương hình răng cưa có loạn sản và u tuyến răng cưa truyền thống là những tiền thân phổ biến nhất của CRC.

Phân bố của u tuyến đại trực tràng

Mặc dù polyp tuyến có thể xuất hiện ở bất kỳ phần nào của ruột già, ba phần tư phát sinh ở trực tràng và đại tràng sigma. Điều này song hành chính xác với sự phân bố của các ung thư biểu mô và cung cấp một số xác minh rằng hầu hết các ung thư phát triển từ polyp.

U tuyến thường xuất hiện đơn lẻ (đặc biệt là u tuyến nhánh), nhưng hơn 20% người bệnh có polyp đại tràng sẽ có nhiều polyp, thường gặp nhất là loại ống-nhánh. Người bệnh đã được xác định ung thư biểu mô thường có các u tuyến lành tính cùng tồn tại (đồng thời – synchronous), những u này có khả năng trở thành ác tính sau này nếu không được loại bỏ (Hình 27.2). Điều này giải thích tại sao toàn bộ đại tràng nên được kiểm tra một cách lý tưởng trước khi cắt đại tràng, tốt nhất là bằng nội soi đại tràng, và tại sao việc theo dõi lâu dài sau khi điều trị ung thư đại trực tràng nên bao gồm nội soi đại tràng định kỳ.