Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier Limited

Chương 5. Chẩn đoán Hình ảnh và Kỹ thuật Can thiệp trong X-Quang và Ngoại khoa

Imaging and interventional techniques in radiology and surgery
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 5, 62-86

Dẫn Nhập (Introduction)

Chương này cung cấp cái nhìn tổng quan về các quy trình chẩn đoán hình ảnh (imaging), nội soi (endoscopic), can thiệp (interventional) và sinh thiết (biopsy) được sử dụng để đưa ra chẩn đoán và điều trị bệnh nhân. X-Quang can thiệp (Interventional radiology) mô tả các thủ thuật xâm lấn tối thiểu (minimal access procedures) sử dụng hướng dẫn hình ảnh để điều trị các tình trạng bệnh lý với mức độ tổn thương thấp nhất. Kỹ thuật này thường được thực hiện bởi các bác sĩ X-Quang (radiologists) hoặc các bác sĩ lâm sàng chuyên khoa (specialist clinicians). Các ví dụ bao gồm nong mạch (angioplasty), mở thận ra da (nephrostomy) và đặt stent đường mật (biliary stents) qua nội soi.

X-Quang Thường Quy (Plain radiology)

Các mô cơ thể hấp thụ tia X theo tỷ lệ mật độ điện tử (electron density) của chúng, được xác định bởi số nguyên tử (atomic number) của các nguyên tố và mật độ vật lý (physical density) của chúng. Một phim chụp X-Quang thường quy là một “bóng” (shadow) của tổng hợp mật độ dọc theo đường đi của chùm tia X, trong khi chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) là một bản đồ về mật độ điện tử trong một lát cắt của cơ thể. Canxi (Calcium), một nguyên tử lớn có trong xương, có nhiều điện tử, do đó xương hấp thụ tia X tương đối dễ dàng. Theo quy ước lịch sử, xương được hiển thị màu trắng trên X-Quang và do đó cũng được hiển thị màu trắng trên CT. Thuốc cản quang (Contrast media) hấp thụ tia X tốt vì chúng chứa I-ốt (iodine) hoặc Bari (barium)—các nguyên tử lớn có nhiều điện tử.

Mặt khác, các mô mật độ thấp được tạo thành từ các nguyên tử có số nguyên tử thấp, chẳng hạn như không khí (air) trong phổi, hấp thụ ít tia X và được hiển thị màu đen. Các mô mật độ trung gian như cơ (muscle), chủ yếu được cấu tạo từ nước (water), được hiển thị màu xám. Mật độ điện tử của chất béo (fat) thấp hơn nước vì các phân tử của nó được sắp xếp kém đặc hơn; do đó, chất béo không hấp thụ nhiều tia X như nước. Để dễ hiểu hơn, hãy nhớ rằng chất béo nổi trên mặt nước vì mật độ vật lý của nó thấp hơn nước. Đây là lý do tại sao chất béo xung quanh các cơ quan trong ổ bụng xuất hiện tối hơn nước, ví dụ, trong túi mật (gall bladder) trên phim CT.

Một số dị vật (foreign bodies) có tính cản quang (radiopaque), bao gồm kim loại (metal) và hầu hết các mảnh thủy tinh (glass fragments) và có thể được nhìn thấy trên X-Quang thường quy và CT. Gỗ (wood) và nhựa (plastic) có tính thấu quang (radiolucent) và thường không được hiển thị trên X-Quang thường quy. Gỗ có thể hiện ra dưới dạng vùng thấu quang mật độ thấp trên CT, và nhựa có hình ảnh thay đổi tùy thuộc vào thành phần cụ thể của nó. Các miếng gạc phẫu thuật (Gauze swabs) được sử dụng trong phòng mổ là thấu quang nhưng có một sợi cản quang, cho phép chúng được định vị bằng X-Quang nếu bị bỏ quên trong cơ thể (Hình 5.1). Siêu âm (Ultrasound) có thể được sử dụng để định vị dị vật ở các vị trí nông, chẳng hạn như da (skin) và mô dưới da (subcutaneous tissues).

[Hình 5.1] X-Quang bụng thường quy cho thấy gạc phẫu thuật bị bỏ quên. Bệnh nhân nữ 83 tuổi này bị đau dai dẳng ở hố chậu trái sau khi thay khớp háng trái. Phim X-Quang khung chậu này được chụp để kiểm tra khớp mới. Tuy nhiên, một dấu cản quang (mũi tên) đã được phát hiện, chỉ ra một miếng gạc phẫu thuật đã bị bỏ quên trong ổ bụng sau một cuộc mở bụng (laparotomy) để xử lý thủng ổ loét tá tràng (perforated duodenal ulcer) 8 năm trước đó. Miếng gạc đã được lấy ra suôn sẻ trong lần mở bụng thứ hai.

An toàn trong Khoa Chẩn đoán Hình Ảnh Y học (Safety in departments of medical imaging)

An toàn bức xạ (Radiation safety)

Bức xạ ion hóa (Ionising radiation) vừa gây đột biến (mutagenic) vừa gây ung thư (carcinogenic), và việc chiếu xạ bệnh nhân và người quan sát phải được giảm thiểu. Điều này được thực hiện theo các cách sau:

• Cung cấp đào tạo về bảo vệ bức xạ (radiation protection) cho tất cả nhân viên sử dụng và làm việc gần thiết bị X-Quang.
• Đảm bảo mọi xét nghiệm đều có khả năng giúp ích cho việc quản lý và không được thực hiện một cách ‘thường quy’.
• Liên tục cải tiến thiết kế thiết bị X-Quang để giảm thiểu liều bức xạ (radiation dose) và bức xạ tán xạ (scatter) từ thiết bị, đồng thời duy trì chi tiết chẩn đoán.
  • Bức xạ năng lượng thấp, có thể bị hấp thụ bởi cơ thể, được loại bỏ bằng các bộ lọc mỏng bằng đồng (copper) hoặc nhôm (aluminium) đặt phía trước chùm tia X. Bức xạ năng lượng thấp có thể gây hại tiềm tàng và không đóng góp vào việc hình thành hình ảnh.
• Các rào cản vật lý được xây dựng trong các phòng X-Quang (radiology suites) hoặc được cung cấp để bảo vệ nhân viên. Chúng bao gồm thạch cao bari (barium plaster) trong tường, cửa sổ kính chì (lead-glass windows) và tạp dề cao su chì (lead-rubber aprons).
• Người làm việc liên quan đến tia X nên tránh xa đường đi của chùm tia trực tiếp và duy trì khoảng cách an toàn với nguồn tia X trong suốt quá trình chiếu. Sự giảm bức xạ theo khoảng cách được xác định bởi định luật nghịch đảo bình phương (inverse square law). Do đó, di chuyển cách xa chùm tia X vài feet (khoảng 1-2 mét) có thể giảm đáng kể liều lượng cho người vận hành.
• Tất cả những người tham gia chụp X-Quang nên được theo dõi và đeo huy hiệu phim nhạy cảm với tia X (x-ray-sensitive film badges), cần được đánh giá thường xuyên để phát hiện việc tiếp xúc quá mức với bức xạ.

An toàn thuốc cản quang (Contrast media safety)

1. Thuốc cản quang chứa I-ốt (Iodinated contrast): Thuốc cản quang chứa I-ốt tiêm tĩnh mạch (intravenous iodinated contrast) đôi khi có thể gây ra phản ứng quá mẫn (hypersensitivity reactions) và hiếm khi gây sốc phản vệ (anaphylaxis). Nó cũng có khả năng gây độc cho thận (nephrotoxic) ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận (impaired renal function). Các yếu tố nguy cơ (risk factors) cần được chỉ rõ trong yêu cầu xét nghiệm để giúp bác sĩ X-Quang lập kế hoạch thăm khám an toàn nhất. Các xét nghiệm thay thế, chẳng hạn như siêu âm, CT không tiêm thuốc (unenhanced CT) hoặc cộng hưởng từ (magnetic resonance – MR) có thể được xem xét.

Các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với phản ứng quá mẫn bao gồm:

• Tiền sử phản ứng đã biết với thuốc cản quang chứa I-ốt.
• Tiền sử hen suyễn (asthma).
• Tiền sử dị ứng đáng kể hoặc chàm (eczema).

Các yếu tố nguy cơ đối với độc tính trên thận bao gồm:

• Đái tháo đường (Diabetes mellitus).
• Suy thận (Renal insufficiency) (luôn bao gồm kết quả xét nghiệm chức năng thận trong các yêu cầu chụp CT). Bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rates – EGFR) lớn hơn 45 mL/phút/1,73 m² không cần bất kỳ biện pháp phòng ngừa nào. Ở những người có EGFR từ 30 – 45 mL/phút/1,73 m², hãy cân nhắc bù nước trước khi tiêm thuốc cản quang bằng dung dịch muối sinh lý (normal saline) tiêm tĩnh mạch. Nếu EGFR nhỏ hơn 30 mL/phút/1,73 m², phải bù nước trước khi tiêm thuốc cản quang. Thuốc cản quang có thể được sử dụng nếu bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo (dialysis) hoặc được lên kế hoạch chạy thận nhân tạo.
• Đa u tủy (Multiple myeloma).
• Suy tim (Heart failure).

2. Gadolinium chelates: Các hợp chất Gadolinium (Gadolinium compounds) được sử dụng để tăng cường tương phản (contrast enhancement) tiêm tĩnh mạch trong chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể gây ra phản ứng dị ứng, mặc dù nguy cơ thấp hơn so với thuốc cản quang chứa I-ốt. Nguy cơ chính là gây xơ hóa hệ thống sinh do thận (nephrogenic systemic sclerosis) (một rối loạn xơ hóa da và các cơ quan) ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận. Một số hợp chất ít rủi ro hơn và nên được sử dụng nếu việc tăng cường tương phản là cần thiết ở bệnh nhân suy thận.

An toàn cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging safety)

MRI an toàn hơn so với bức xạ ion hóa. Nó thường được coi là an toàn trong thai kỳ (pregnancy) nhưng không nên được thực hiện mà không cân nhắc kỹ lưỡng. Một số bệnh nhân không thích ở trong ‘đường hầm’ (tunnel) và/hoặc tiếng kêu lách cách của máy. Các vấn đề an toàn chính của MR liên quan đến tác động của nam châm mạnh (powerful magnets) lên các vật thể sắt từ (ferromagnetic objects), cả bên ngoài và bên trong cơ thể bệnh nhân.

• Các vật thể sắt từ phải được loại trừ khỏi phòng chụp vì từ trường mạnh có thể đẩy chúng với tốc độ lớn đến mức chúng trở thành vật phóng (missiles) có khả năng gây thương tích về thể chất.
• Từ trường tác động lên các vật liệu kim loại cấy ghép (implanted metal) bao gồm dị vật cấy sâu (embedded foreign bodies) và kẹp phẫu thuật (surgical clips). Dị vật kim loại trong mắt có thể bị dịch chuyển và dẫn đến mù lòa. Hầu hết các kẹp phình mạch (aneurysm clips) hiện đại đều không nhiễm sắt từ (nonferromagnetic) và không bị ảnh hưởng bởi MRI nhưng vẫn cần được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Khoa chẩn đoán hình ảnh cần được thông báo về sự hiện diện của bất kỳ kẹp kim loại, vật cấy ghép (implants) hoặc thiết bị cố định nào để chúng có thể được kiểm tra về khả năng tương thích với MRI (MRI compatibility).
• Trong những năm gần đây, người ta đã chứng minh rằng bệnh nhân có hầu hết các loại máy tạo nhịp tim (cardiac pacemakers) có thể được chụp MRI an toàn. Tuy nhiên, khoa chẩn đoán hình ảnh vẫn phải được thông báo về sự hiện diện của máy tạo nhịp tim.
• Các bộ phận giả (prostheses) được cấy ghép chắc chắn, chẳng hạn như thay khớp háng (hip replacements) được làm bằng vật liệu ‘thân thiện với MRI’ (MRI-friendly), nhìn chung là an toàn.

Các Nguyên lý Chung của X-Quang (General principles of radiology)

Các yếu tố sau đây liên quan đến việc tạo ra một hình ảnh X-Quang hữu ích:

• Công suất và thời gian phơi sáng của tia X được chọn để cung cấp liều chiếu xạ (exposure) hữu ích cho chẩn đoán mà không quá liều. Hình ảnh chất lượng cao có một phạm vi mật độ phù hợp với vùng giải phẫu. Ví dụ, chụp cột sống ngực cần liều lớn hơn phổi.
• Các góc chiếu (projections) khác nhau tạo ra các góc nhìn khác nhau của cùng một đối tượng. Ống tia X thực chất là một nguồn điểm tạo ra một chùm tia phân kỳ (diverging beam) (Hình 5.2), do đó đối tượng bị phóng đại (magnified). Sự biến dạng ít ảnh hưởng nhất đến bộ phận cơ thể gần phim nhất, do đó bộ phận đó được hiển thị rõ ràng nhất. Hướng chùm tia nên được ghi lại trên phim vì nó có ý nghĩa đối với việc giải thích, ví dụ, phim ngực thẳng (frontal chest film) có thể là sau-trước (posteroanterior – PA) hoặc trước-sau (anteroposterior – AP). Với các lần chiếu nghiêng (lateral exposures), mặt gần phim nhất được chỉ định, ví dụ, phim X-Quang ngực nghiêng ‘Rt’ (Right lateral chest x-ray – CXR) có mặt phải gần phim nhất.
• Tư thế bệnh nhân (Patient position) trong khi chiếu (ví dụ: nằm ngửa (supine), nằm sấp (prone), nghiêng (oblique) hoặc đứng thẳng (erect)) ảnh hưởng đến hình ảnh vì trọng lực tác động lên các cơ quan, khí (gas) hoặc dịch (fluid). Hầu hết các phim X-Quang bụng được chụp khi bệnh nhân nằm ngửa với chùm tia X hướng thẳng đứng xuống. Một chùm tia ngang (horizontal beam) (tư thế đứng thẳng hoặc nằm nghiêng – lateral decubitus) có thể thể hiện mức dịch (fluid levels) trong khoang hoặc ruột, hoặc khí tự do (free gas) dưới cơ hoành (diaphragm).

[Hình 5.2] Góc chiếu X-Quang.

Lưu trữ và Truyền Tải Hình Ảnh (Image storage and transfer)

Hầu như tất cả các hình ảnh hiện được lưu trữ điện tử dưới dạng kỹ thuật số (digital format) và được xem và giải thích từ màn hình máy tính. Các hệ thống lưu trữ dữ liệu điện tử cần được duy trì và bảo vệ khỏi vi-rút, phần mềm độc hại (malware intrusion) và tin tặc (hackers). Điều này đòi hỏi sự hỗ trợ của Công nghệ Thông tin (IT). Việc cập nhật phần cứng (hardware) và phần mềm (software) là cần thiết để bắt kịp với những thay đổi công nghệ và các mối đe dọa đối với tính toàn vẹn của dữ liệu (data integrity).

Hình ảnh điện tử có ưu điểm lớn là chúng có thể được xem từ nhiều địa điểm trong cùng một cơ sở cùng một lúc. Chúng cũng có thể dễ dàng được chuyển qua mạng đến các cơ sở khác, nhà của bác sĩ lâm sàng hoặc thậm chí đến các nơi khác trên thế giới để giải thích.

X-Quang Thường Quy (Plain radiology)

Phim X-Quang thường quy ngực và bụng hiện nay ít được sử dụng trong thực hành ngoại khoa hơn. Những hạn chế của chúng được nhận ra rõ hơn, và sự sẵn có của CT ngày càng tăng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng CT chính xác hơn nhiều trong việc chẩn đoán nhiều loại bệnh lý bụng cấp tính (acute abdominal conditions), vì vậy nó được sử dụng thường xuyên hơn và sớm hơn trong quy trình chẩn đoán so với trước đây. Trong các trường hợp nghi ngờ thủng tạng (suspected perforation) hoặc tắc ruột (bowel obstruction), X-Quang thường quy ngực và bụng vẫn thường được sử dụng làm xét nghiệm hình ảnh đầu tiên. X-Quang bụng thường quy cũng hữu ích để theo dõi sự giãn đại tràng (colonic dilatation) ở bệnh nhân viêm đại tràng (colitis). Trong các tình huống không khẩn cấp, chúng cũng hữu ích để theo dõi sỏi đường tiết niệu (renal tract calculi) về kích thước, số lượng và vị trí.