Ngoại khoa Căn bản: Vấn đề, Chẩn đoán và Quản lý, ấn bản thứ 7 (2026)
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 7th Edition
Biên tập viên chính: Clive R. G. Quick, Suzanne Biers, Tan Arulampalam, Philip J. Deakin
Dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – (C) 2026 Elsevier

Chương 6: Tầm soát bệnh lý ở người trưởng thành

Screening for adult disease
Clive R.G. Quick, MBBS(London), FDS, FRCS(England), MS(London), MA(Cantab); Suzanne M. Biers, BSc, MBBS, MD, FRCS; Tan H.A. Arulampalam, MBBS, MD, FRCS
Essential Surgery: Problems, Diagnosis and Management, 6, 87-96

Các nguyên tắc của tầm soát

Giới thiệu

Tầm soát y tế (Medical screening) là một hoạt động y tế công cộng bao gồm việc thăm khám hoặc xét nghiệm những người không có triệu chứng (asymptomatic), có vẻ khỏe mạnh để phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Các biện pháp sau đó có thể được thực hiện để phòng ngừa bệnh (nếu có giai đoạn tiền thân), điều trị sớm (hy vọng cải thiện tỷ lệ chữa khỏi), hoặc ít nhất là cung cấp điều trị để trì hoãn bệnh tiến triển. Ví dụ, tầm soát đại tràng có thể phát hiện các u tuyến (adenoma) và ung thư biểu mô tuyến (carcinoma); việc loại bỏ các u tuyến sẽ ngăn chặn chuỗi diễn tiến u tuyến-ung thư biểu mô tuyến đã được công nhận rõ ràng, và các ung thư thực sự thường được phát hiện sớm hơn ở giai đoạn có thể chữa khỏi. Thật không may, đối với các loại ung thư khác như vú hoặc tuyến tiền liệt không có giai đoạn tiền thân sớm dễ phát hiện, các kết quả có lợi vẫn còn khó nắm bắt.

Tầm soát có thể phát hiện các rối loạn là tiền đề của các bệnh khác, ví dụ: tăng huyết áp (hypertension) hoặc mức cholesterol tăng cao, để xác định những người có nguy cơ cao mắc bệnh tim do xơ vữa động mạch và đột quỵ. Tầm soát cũng hữu ích trong kiểm soát nhiễm trùng (infection), ví dụ: tầm soát trước phẫu thuật (operation) cho bệnh nhân về tình trạng mang Tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA) để có thể điều trị loại trừ mầm bệnh trước cuộc mổ.

Toàn bộ dân số có thể được tầm soát (tầm soát hàng loạt – mass screening), nhưng thông thường hơn, tầm soát được nhắm mục tiêu đến các nhóm có nguy cơ. Việc lựa chọn có thể theo độ tuổi, giới tính hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch. Tầm soát cơ hội (Opportunistic screening) liên quan đến một cách tiếp cận ngẫu nhiên hơn như tầm soát những bệnh nhân tình cờ đến một phòng khám cụ thể vì một tình trạng bệnh lý khác.

Đánh giá lợi ích tiềm năng của tầm soát

Nhiều người không chuyên (lay people) tán đồng quan điểm đơn giản rằng tầm soát phải là ‘một điều tốt’. Những người này bao gồm công chúng nói chung, những người có liên quan đến các bệnh lý gây đau buồn, các chính trị gia theo chủ nghĩa dân túy và những người có lợi ích tài chính cá nhân. Tuy nhiên, việc tầm soát được lên kế hoạch kém có thể tiêu tốn nguồn lực khổng lồ chỉ để xác định một vài ca bệnh mới mà ít hoặc không có lợi ích lâm sàng, ví dụ: chụp cắt lớp vi tính (CT) để tầm soát ung thư phổi trong các quần thể nguy cơ thấp. Tệ hơn nữa, việc chẩn đoán sớm một tình trạng bệnh lý mà can thiệp sớm không mang lại lợi thế gì, có thể gây ra đau khổ. Những người như vậy có thể bị đặt vào ‘vai trò người bệnh’ (sick role) gây lo lắng một cách sớm sủa và được trao cho những kỳ vọng không thực tế. Họ cũng có thể phải chịu các cuộc thăm dò và điều trị không cần thiết với các tác dụng phụ tiềm ẩn nghiêm trọng: ví dụ: một số bệnh ung thư vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt có thể không bao giờ tiến triển thành bệnh di căn.

Giống như bất kỳ biện pháp y tế công cộng nào, lợi ích y tế và xã hội thu được từ bất kỳ chương trình tầm soát nào cũng cần được đánh giá nghiêm ngặt trước khi cung cấp rộng rãi, và quy trình này cần được tách biệt hoàn toàn khỏi động cơ tầm soát vì lợi nhuận. Chụp cắt lớp toàn thân bằng CT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) hiện đang được tiếp thị mạnh mẽ dựa trên cơ sở rằng một lần quét sẽ cho thấy các bất thường không nghi ngờ tới, có khả năng nghiêm trọng và cho phép điều trị sớm. Các biến thể so với bình thường gần như chắc chắn sẽ được phát hiện bởi việc tầm soát rộng rãi như vậy, nhưng rất khó để xác định một cách đáng tin cậy xem biến thể nào (nếu có) biểu thị bệnh nghiêm trọng và biến thể nào (nếu có) cần được điều trị. Các bác sĩ không nên thực hiện các xét nghiệm tầm soát chưa được xác thực (unvalidated) cũng như không nên sử dụng các loại thuốc chưa được chứng minh, và họ nên chống lại áp lực của bệnh nhân đòi hỏi tầm soát không phù hợp và vô ích.

Giới thiệu tầm soát quá sớm

Các chính trị gia có thể đóng một vai trò trong việc khởi xướng các chương trình tầm soát không phù hợp. Thủ tướng Anh Margaret Thatcher đã phê chuẩn chương trình tầm soát vú toàn quốc vào năm 1988, 2 tuần trước cuộc tổng tuyển cử; một số người tin rằng điều này là để giành được lá phiếu của phụ nữ. Quyết định này là quá sớm, dựa trên bằng chứng chưa được xác thực đầy đủ từ nghiên cứu hai hạt (two-county study) của Thụy Sển và báo cáo Forrest của Anh. Vào những năm 1970, tầm soát ung thư cổ tử cung đã được giới thiệu rộng rãi, cũng trước khi hiệu quả của nó được đánh giá đầy đủ. May mắn thay, nó đã chứng tỏ là thành công mặc dù gặp khó khăn trong việc thu hút những phụ nữ có nguy cơ cao nhất. Đáng buồn thay, diễn tiến tự nhiên (natural history) của các bất thường tế bào loạn sản cổ tử cung (dysplastic cervical cellular abnormalities) không được điều trị đã không được thiết lập đúng đắn trước khi sự nhiệt tình đối với tầm soát rộng rãi khiến điều này trở nên không thể thực hiện được về mặt đạo đức. Điều này đã cản trở nghiên cứu khoa học về căn bệnh này, chẩn đoán sớm và điều trị tốt nhất. Gần đây hơn, vi-rút u nhú ở người (HPV) đã được công nhận là nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung và được xét nghiệm trong tầm soát. Sự công nhận này đã dẫn đến các chiến dịch tiêm phòng HPV rộng rãi và thành công, và đã được chứng minh là làm giảm đáng kể bệnh ung thư cổ tử cung.

HỘP 6.1: Các rối loạn có khả năng phù hợp để tầm soát ở người trưởng thành*

HỘP 6.2: Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về việc đánh giá khi nào tầm soát là phù hợp

HỘP 6.3: Tóm tắt các thuộc tính của một chương trình tầm soát tốt

Sự phát triển của các chương trình tầm soát

Một khi đã bắt đầu, bất kỳ chương trình tầm soát nào cũng phải được đánh giá liên tục và được sửa đổi hoặc ngừng lại khi các tiêu chí đã được thiết lập không còn được đáp ứng. Ví dụ, trong những năm 1950 và 1960, tầm soát bệnh lao (TB) phổi bằng chụp X-quang lồng ngực hàng loạt thu nhỏ (mass miniature chest x-ray) đã rất thành công nhưng đã bị ngừng ở Vương quốc Anh vào những năm 1970 khi các ca bệnh mới giảm xuống dưới mức mà chi phí đơn vị trên mỗi ca bệnh mới có thể được biện minh; điều thú vị là, vào thời điểm đó, số ca ung thư phổi mới phát hiện từ tầm soát lao bắt đầu vượt qua số ca lao, nhưng hầu như không có phương pháp điều trị hiệu quả nào cho ung thư phổi vào thời điểm đó.

Các tiêu chí cho một chương trình tầm soát hiệu quả

Một số tiêu chí nhất định phải được đáp ứng để bắt đầu bất kỳ chương trình tầm soát quốc gia mới nào. Đầu tiên, phải có một nhu cầu được nhận thấy về nó trong cộng đồng y tế hoặc trong cộng đồng rộng lớn hơn; các nghiên cứu thí điểm (pilot studies) sau đó được thực hiện. Nếu kết quả hứa hẹn, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) quy mô lớn, tiến cứu cần được thực hiện, tìm kiếm bằng chứng mạnh mẽ để hỗ trợ việc triển khai. Điều này rất quan trọng vì rất khó về mặt chính trị để dừng một chương trình tầm soát ngay cả sau khi bằng chứng đã cho thấy ít lợi ích, ví dụ: một số chương trình tầm soát vú sớm (Hợp tác xã Cochrane Bắc Âu 2001 và 2006).

Bệnh lý

Tình trạng bệnh lý được tầm soát phải là một vấn đề sức khỏe quan trọng, hoặc vì nó phổ biến (như ung thư phổi hoặc tuyến tiền liệt) hoặc có hậu quả nghiêm trọng nhưng có thể phòng ngừa được như bệnh động mạch cảnh hoặc phình động mạch chủ bụng (AAA). Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) (tỷ lệ các ca bệnh đã có trong một quần thể xác định) và tỷ lệ mới mắc (incidence) (số ca bệnh mới trong một quần thể xác định trong một khoảng thời gian cụ thể) của bệnh trong quần thể có nguy cơ được phát hiện từ các nghiên cứu thí điểm. Cần phải có một giai đoạn thực sự sớm mà việc điều trị mang lại kết quả tốt hơn so với giai đoạn sau. Các u tuyến đại trực tràng và ung thư giai đoạn 1 là những ví dụ tốt.

Diễn biến sinh học hoặc diễn tiến tự nhiên của bệnh phải được hiểu rõ, bao gồm cả cách bệnh tiềm ẩn (latent disease) tiến triển thành bệnh lâm sàng (clinical disease), và quá trình bệnh phải có thể dự đoán được một cách hợp lý. Lý tưởng nhất, cần có một thời gian dài giữa các giai đoạn có thể phát hiện đầu tiên và bệnh biểu hiện rõ. Ví dụ, các phình động mạch chủ bụng (AAA) được biết là phát triển trơn tru trong phần lớn thời gian và hiếm khi vỡ cho đến khi chúng lớn. Những nguy cơ của bệnh không được điều trị mà được tầm soát cũng cần được hiểu rõ.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm phải có giá trị (valid), tức là đáng tin cậy trong việc phát hiện bệnh. Điều này được định nghĩa bởi độ nhạy (sensitivity) và độ đặc hiệu (specificity). Độ nhạy là khả năng của xét nghiệm để xác định các cá nhân bị ảnh hưởng trong quần thể được tầm soát, tức là tỷ lệ người mắc bệnh và được phát hiện. Một xét nghiệm có nhiều kết quả âm tính giả (false negative) là không đáng tin cậy. Một tòa phúc thẩm ở Anh đã phán quyết rằng độ nhạy là tối quan trọng trong tầm soát (cổ tử cung) và đã bồi thường thiệt hại cho những phụ nữ bị bỏ sót chẩn đoán khi tầm soát. Độ đặc hiệu là mức độ mà một xét nghiệm dương tính có thể được tin cậy để chứng minh bệnh đang hiện diện; nói cách khác, tỷ lệ dương tính giả (false positive) càng cao, độ đặc hiệu càng thấp.

Bất kỳ xét nghiệm tầm soát nào lý tưởng nhất cũng nên đơn giản và rẻ, và nó phải xác định bệnh bằng một phương pháp đáng tin cậy, đã được xác thực và có thể lặp lại (reproducible). Sự phân bố của các giá trị xét nghiệm tiềm năng cần được hiểu đủ rõ để định nghĩa sự bình thường hoặc nguy cơ tương đối (RR) liên quan đến các giai đoạn cụ thể, ví dụ: đối với AAA, đường kính mang nguy cơ vỡ cao. Khoảng thời gian lặp lại xét nghiệm cần được tính toán cho các cá nhân bình thường và cho những người có kết quả dương tính gần ngưỡng.

Toàn bộ chương trình tầm soát phải an toàn về mặt lâm sàng và được chấp nhận về mặt xã hội và đạo đức đối với các chuyên gia y tế và công chúng. Điều này bao gồm xét nghiệm và bất kỳ quy trình chẩn đoán, điều trị hoặc can thiệp nào mà tầm soát khởi xướng. Ví dụ, nếu một xét nghiệm bị cho là khó chịu, chẳng hạn như nội soi đại tràng (colonoscopy), tỷ lệ tham gia có xu hướng thấp và lợi ích cũng nhỏ hơn tương ứng.

Chẩn đoán và điều trị

Các trường hợp được xác định bằng xét nghiệm phải có khả năng tiếp nhận các quy trình chẩn đoán hiệu quả, được chấp nhận và an toàn, và những lợi ích tiềm năng của can thiệp y tế hoặc phẫu thuật hoặc điều trị được thúc đẩy bởi chẩn đoán sớm hơn cần phải được hiểu rõ.

Cần có bằng chứng rõ ràng từ các nghiên cứu chất lượng cao rằng điều trị sớm mang lại kết quả tốt hơn so với điều trị ở các giai đoạn sau, tức là khả năng ‘chữa khỏi’ cao hơn, thời gian sống thêm (survival) dài hơn, hoặc điều trị sớm dễ dàng hơn. Điều trị sớm nên đi kèm với ít tác dụng phụ hơn. Cũng cần có sự đồng thuận trước về việc ai nên được đề nghị điều trị và bản chất của việc điều trị đó; bằng chứng này có thể xuất phát từ các RCTs sơ bộ.

Lợi ích tổng thể của tầm soát phải lớn hơn các nguy cơ. Điều này bao gồm bất kỳ tác hại về thể chất và tâm lý nào gây ra bởi xét nghiệm, các quy trình chẩn đoán và điều trị. Cơ sở vật chất điều trị phải đầy đủ và có khả năng xử lý khối lượng công việc tăng thêm do tầm soát tạo ra.

Tầm soát tổng thể phải có hiệu quả về chi phí (cost-effective) so với các can thiệp chăm sóc sức khỏe khác và các nhu cầu cho cùng một tình trạng bệnh lý. Chi phí bao gồm xét nghiệm; chẩn đoán thêm; và điều trị, quản lý, đào tạo nhân viên, và đảm bảo chất lượng. Ví dụ, do chi phí đơn vị tương đối cao, tầm soát CT không có khả năng được thực hiện trừ khi được chứng minh là cực kỳ hiệu quả trong chẩn đoán sớm một tình trạng bệnh lý đe dọa tính mạng phổ biến, có khả năng khắc phục cao. Trong một thế giới của các biện pháp y tế công cộng cạnh tranh, cuộc tranh luận vẫn tiếp diễn về chi phí chấp nhận được cho mỗi năm sống được cứu (life-year saved): £100–£5000–£35,000?

Bất kỳ chương trình tầm soát nào cũng phải bền vững (sustainable) về mặt quản lý, giám sát và các tiêu chuẩn chất lượng. Thông tin chất lượng cao, thực tế, không thiên vị cần được cung cấp cho những người tham gia tiềm năng về các hậu quả của việc xét nghiệm, thăm dò và điều trị để giúp họ quyết định xem có nên tiếp tục hay không. Đây là một chủ đề tranh luận liên quan đến tầm soát vú ở Vương quốc Anh, với các tuyên bố rằng thông tin trước tầm soát là không đầy đủ.

Lý tưởng nhất, bất kỳ can thiệp phòng ngừa ban đầu (primary prevention) nào cho bệnh cũng nên được thực hiện trước hoặc song song với chương trình tầm soát.

Những hạn chế của tầm soát

Tầm soát về mặt khái niệm và đạo đức khác với thực hành lâm sàng thông thường vì quy trình này nhắm đến toàn bộ dân số và được thực hiện bằng cách làm việc với các cá nhân có vẻ khỏe mạnh. Những người tham gia có quyền mong đợi rằng chẩn đoán về sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh sẽ chính xác và nếu bệnh được tìm thấy, kết quả sẽ thuận lợi. Tuy nhiên, không thể có sự đảm bảo tuyệt đối về điều này vì sẽ luôn có kết quả dương tính giả và âm tính giả, cho dù xét nghiệm tốt đến đâu. Ngoài ra, chúng ta biết rằng bệnh có thể xuất hiện hoặc tiến triển nhanh chóng một cách không ngờ tới giữa các lần tầm soát ở một tỷ lệ bệnh nhân (‘ca bệnh khoảng giữa’ – ‘interval cases’). Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giáo dục dân số tốt và sự đồng ý (consent) được thông tin đầy đủ cho các cá nhân tham gia vào chương trình. Tham gia tầm soát phải là một lựa chọn tự do, nhận thức rằng nó có thể có hoặc không có lợi ích sức khỏe và có thể có các tác dụng phụ đáng kể.

Sai lệch (Bias)

Một số hiện tượng có thể dẫn đến các tuyên bố sai lầm về hiệu quả của một chương trình tầm soát:

• Sai lệch thời gian chờ (Lead time bias) xảy ra khi giá trị của tầm soát thường dựa trên nguyên tắc rằng một bệnh nghiêm trọng hoặc gây tử vong có thể được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và làm như vậy sẽ cải thiện dứt điểm tỷ lệ mắc bệnh (morbidity) và tỷ lệ tử vong (mortality). Tuy nhiên, nếu nó không làm thay đổi quá trình bệnh, chẩn đoán sớm hơn sẽ tạo ra ảo ảnh thống kê về việc kéo dài thời gian sống thêm. Nó cũng làm cho bệnh nhân bị ảnh hưởng nhận thức rõ ràng về sự hiện diện của bệnh trong thời gian dài hơn.
• Sai lệch lựa chọn (Selection bias) xảy ra nếu những người có ý thức về sức khỏe hơn, thường có nguy cơ mắc bệnh thấp hơn, chiếm ưu thế trong việc tham gia tầm soát.
• Sai lệch thời gian (Length bias) xảy ra khi tầm soát phát hiện các biến thể ít xâm lấn hơn (less aggressive) so với những biến thể mà chương trình tầm soát được thiết lập để phát hiện. Sai lệch thời gian thường được trích dẫn trong bối cảnh tầm soát ung thư vú.

Tỷ lệ tham gia

Sự tham gia phổ cập thường không cần thiết để đạt được lợi ích cộng đồng có thể đo lường được và hiệu quả về chi phí. Điều này là do lợi ích cộng đồng là tổng của các lợi ích cá nhân (ngoại trừ các bệnh truyền nhiễm như lao). Nếu một chương trình tầm soát đã được xác thực có chi phí thiết lập thấp, lợi ích thường tỷ lệ thuận với chi phí. Ví dụ, đối với tầm soát ung thư đại trực tràng (CRC), hiệu quả chi phí chỉ giảm ở mức độ tham gia cực kỳ thấp.

Các khía cạnh khác của tầm soát

Hiệu quả về chi phí (Cost-effectiveness)

Những yếu tố không thể cân đong đo đếm được như giá trị kinh tế của việc cứu một mạng người hoặc kéo dài thời gian sống thêm cần phải được xem xét. Tất cả các nghiên cứu tầm soát đều tốn tiền trong việc phát hiện và điều trị các ca bệnh. Hiệu quả chi phí của một chương trình tầm soát thường được báo cáo là chi phí cho mỗi năm sống được cứu hoặc chi phí để tăng số lượng ‘năm sống được điều chỉnh theo chất lượng’ (QALYs). Chi phí chấp nhận được cho mỗi năm sống được cứu là một vấn đề gây tranh cãi; ở các nước có thu nhập cao, một con số trong khoảng £12,000 đến £30,000 thường được cho là chấp nhận được.

Lợi ích nghiên cứu

Tầm soát một quần thể có thể dạy cho cộng đồng lâm sàng và công chúng nhiều điều về diễn tiến tự nhiên và sự tiến triển của một căn bệnh, nguyên nhân gây bệnh (aetiology) và các mối liên quan khác nhau của nó, ví dụ: mối liên hệ giữa bệnh tim mạch vành và hút thuốc lá. Các phương pháp thăm dò và điều trị khác nhau có thể được thử nghiệm trong các nhóm lớn các cá nhân bị ảnh hưởng vì lợi ích cuối cùng của toàn bộ dân số.

Sự đồng ý (Consent)

Các nhà tổ chức có nghĩa vụ cung cấp cho người tham gia thông tin đáng tin cậy và không thiên vị về lợi ích và nguy cơ của bất kỳ quy trình tầm soát nào và các hậu quả của nó. Không được có bất kỳ hình thức ép buộc nào để tham gia. Phần lớn các thông tin hiện tại có xu hướng nhấn mạnh quá mức lợi ích của tầm soát và giảm thiểu nguy cơ, thường không chỉ ra rằng việc tham gia là tự nguyện. Tầm soát ung thư vú ở Vương quốc Anh đã bị chỉ trích về mặt này.

Tầm soát ung thư

Phát hiện sớm ung thư

Theo nguyên tắc, bệnh ác tính (malignancy) được chẩn đoán và điều trị càng sớm trong diễn tiến tự nhiên của nó thì tiên lượng (prognosis) càng tốt. Lý tưởng nhất là phát hiện ung thư trước khi xâm lấn (invasion) hoặc di căn (metastasis) xảy ra, tức là trong giai đoạn tiền xâm lấn (preinvasive stage). Tuy nhiên, nhiều bệnh ung thư xâm lấn và lan rộng trước khi chúng đạt đến kích thước có thể phát hiện được hoặc tạo ra các dấu ấn khối u (tumour markers). Khi có thể phát hiện sớm thực sự, giáo dục sức khỏe có thể cảnh báo công chúng về các triệu chứng sớm và dấu hiệu cảnh báo. Trong các khối u ở da và tinh hoàn, điều này nên bao gồm việc tự kiểm tra thường xuyên. Tự kiểm tra vẫn được khuyến khích cho ung thư vú, nhưng các thử nghiệm lớn đã cho thấy nó không hiệu quả và gây hại bằng cách dẫn đến nhiều ca sinh thiết (biopsy) hơn.

BẢNG 6.1: Các nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong do ung thư (số lượng trung bình mỗi năm) tại Vương quốc Anh 2017-2019. Số liệu từ https://www.cancerresearchuk.org

Lưu ý rằng ở bệnh nhân nam, ba loại ung thư – phổi, tuyến tiền liệt và ruột – chiếm gần một nửa tổng số ca tử vong do ung thư; ở bệnh nhân nữ, ba loại ung thư – phổi, vú và ruột – cũng chiếm gần một nửa tổng số ca tử vong do ung thư. Cũng lưu ý rằng một tỷ lệ lớn các trường hợp tử vong xảy ra khi ung thư nguyên phát không được xác định.

Các loại ung thư gây tử vong phổ biến được liệt kê trong Bảng 6.1, với ung thư vú, tuyến tiền liệt và phế quản vẫn đang dẫn đầu.

Ở phụ nữ, ung thư vú là một vấn đề sức khỏe cộng đồng rất lớn, tiếp theo là ung thư biểu mô cổ tử cung và buồng trứng. Ở nam giới, ung thư tuyến tiền liệt là một vấn lạn lớn và ngày càng gia tăng. Ung thư đại trực tràng (Colorectal cancer – CRC) rất phổ biến và có tần suất ngang nhau ở cả hai giới tại Vương quốc Anh; 30,000 ca mới được phát hiện mỗi năm và 16,000 người chết vì nó. Ung thư dạ dày và tuyến tụy cũng là những kẻ giết người lớn nhưng tầm soát ít có giá trị ngoại trừ ở những khu vực có tỷ lệ mắc bệnh đặc biệt cao. Ở Trung Quốc, các khu vực có nguy cơ cao về ung thư thực quản đã được xác định và phết tế bào bằng bàn chải (brush cytology) mà không cần nội soi dạ dày (gastroscopy) đã được chứng minh là có lợi.

Một số yếu tố di truyền dễ mắc ung thư đã được xác định, ví dụ: bệnh đa polyp tuyến có tính chất gia đình (polyposis coli) đối với CRC, và BRCA1 và BRCA2 đối với ung thư vú và các loại ung thư khác. Tầm soát di truyền không được đề cập trong chương này, nhưng các rối loạn riêng lẻ được mô tả trong các chương khác.

Ung thư cổ tử cung

Tiêm phòng vi-rút u nhú ở người (HPV)

Hiện nay, rõ ràng là gần như tất cả các bệnh ung thư cổ tử cung và các tình trạng tiền ác tính cổ tử cung như tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN) trên toàn thế giới đều do HPV týp 16 và 18 lây truyền qua đường tình dục gây ra và những tình trạng này có thể được ngăn ngừa bằng cách tiêm phòng. Các quốc gia có chương trình tiêm phòng HPV hiệu quả đã cho thấy sự sụt giảm đáng kể bệnh ung thư cổ tử cung và CIN3, với lợi ích lớn nhất ở những người được tiêm vắc-xin ở độ tuổi 12-13. Ở Anh, tiêm phòng HPV được giới thiệu vào năm 2008, với vắc-xin tứ giá (quadrivalent) hiệu quả hơn là Gardasil được tiêm từ năm 2012. Chương trình đã gần như loại bỏ bệnh ung thư cổ tử cung ở những phụ nữ sinh từ tháng 9 năm 1995. Tuy nhiên, tầm soát cổ tử cung vẫn có hiệu quả trong việc phát hiện các thay đổi tiền ác tính và ác tính cho tất cả những người khác.

Tầm soát

Các thử nghiệm tầm soát sớm được tổ chức kém bằng cách sử dụng phết tế bào cổ tử cung (cervical smears) và nhuộm Papanicolaou bắt đầu ở Vương quốc Anh vào giữa những năm 1960, và tầm soát quốc gia bắt đầu vào năm 1988. Gần như tất cả các báo cáo về kết quả tầm soát đều cho thấy phương pháp phát hiện sớm và điều trị này ngăn ngừa được 80% đến 90% các ca ung thư cổ tử cung xâm lấn, và việc phát hiện này đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung. Chính sách năm 2021 của Vương quốc Anh khuyến nghị tầm soát 3 năm một lần cho phụ nữ từ 25 đến 49 tuổi và 5 năm một lần cho những người từ 50 đến 64 tuổi. Trên 65 tuổi, tầm soát chỉ được khuyến nghị cho những phụ nữ chưa được tầm soát kể từ tuổi 50 hoặc có các xét nghiệm bất thường gần đây. Ở hầu hết các khu vực, tầm soát hiện nay cũng bao gồm tầm soát HPV ngay từ đầu, và nếu dương tính, mẫu sẽ được xét nghiệm xem có thay đổi tế bào hay không. Nếu những thay đổi này dương tính, soi cổ tử cung (colposcopy) được khuyên dùng. Ở Anh vào năm 2021-2022, hơn 5 triệu lời mời tầm soát cổ tử cung đã được gửi đi và 3.5 triệu phụ nữ trong độ tuổi 25-64 đã được tầm soát với chi phí khoảng £37 mỗi lần tầm soát. Hơn 98% tất cả các bất thường về tế bào học đã được xác định chính xác. Hơn 70% những người được tầm soát đã được tầm soát đầy đủ trong 3-5 năm trước đó.

Khoảng 2700 phụ nữ vẫn được chẩn đoán mắc bệnh ung thư cổ tử cung ở Anh mỗi năm nhưng cả số ca ung thư xâm lấn và số ca tử vong do nó đã giảm một nửa từ năm 1988 đến 2005 và tỷ lệ mắc bệnh tiếp tục giảm. Căn bệnh này là bệnh ung thư phổ biến thứ sáu ở phụ nữ vào năm 2008 và đã giảm xuống vị trí thứ 20 vào năm 2018. Chương trình tầm soát của Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) được ước tính cứu sống khoảng 5000 người mỗi năm nhờ phát hiện và điều trị sớm.

Dữ liệu của Anh cho thấy khoảng một phần tư tổng số ca ung thư cổ tử cung xảy ra ở mỗi nhóm trong bốn nhóm tuổi: 25 đến 39, 40 đến 54, 55 đến 69 và ≥70 tuổi, nhưng có những vấn đề trong việc tuyển chọn phụ nữ trẻ và phụ nữ thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp hơn. Cả hai nhóm này đã được chứng minh là có nguy cơ cao hơn. Trong một nghiên cứu từ Hawaii năm 2003, chỉ có 1/12 phụ nữ đủ điều kiện không được tầm soát trong 5 năm trước đó, nhưng nhóm nhỏ này chiếm 2/3 số ca ung thư xâm lấn trong cộng đồng. Do đó, có những lo ngại thực sự rằng những người có nguy cơ cao nhất lại không được xét nghiệm. Ngoài ra, những người có kết quả dương tính có thể không được điều trị hiệu quả.

Một nghiên cứu về hiệu quả chi phí từ Peru, Ấn Độ, Kenya, Thái Lan và Nam Phi chỉ ra rằng một lần tầm soát duy nhất (và điều trị, nếu cần), sử dụng xét nghiệm HPV trong tế bào cổ tử cung hoặc quan sát trực quan cổ tử cung sau khi thấm bằng axit axetic thay vì phết tế bào cổ tử cung, là một cách rẻ và hiệu quả để giảm 25% đến 36% nguy cơ mắc bệnh suốt đời của một người phụ nữ.

Nếu tầm soát được giới thiệu trên khắp các quốc gia có thu nhập thấp, thì tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung toàn cầu có thể giảm khoảng 50%. Như đã đề cập trước đó, tất cả phụ nữ và nam giới trẻ tuổi nên được tiêm vắc-xin phòng HPV bằng các loại vắc-xin tứ giá hiện đại, hiệu quả; điều này sẽ gần như loại bỏ bệnh ung thư cổ tử cung và nhu cầu tầm soát. Ở nam giới, hầu hết các bệnh ung thư miệng và bộ phận sinh dục được ngăn ngừa bằng cách tiêm phòng HPV.

Ung thư buồng trứng

Tầm soát ung thư buồng trứng vẫn chưa đủ tin cậy để sử dụng rộng rãi, nhưng một nghiên cứu đã báo cáo trên 200,000 phụ nữ tuổi từ 50-74 được tầm soát bằng siêu âm qua ngã âm đạo (transvaginal ultrasound – US) đơn thuần, hoặc cùng với xét nghiệm máu tìm dấu ấn khối u CA125. Độ nhạy của US+CA125 là 89% và độ đặc hiệu là 99.8%; cả hai xét nghiệm cùng nhau tỏ ra tốt hơn US đơn thuần. Chỉ có 84 ca ung thư được phát hiện tổng thể trong tầm soát sơ bộ và 13 ca ung thư khoảng giữa được phát hiện trong năm sau đó.

Ung thư vú

Tầm soát ung thư vú bằng chụp nhũ ảnh (Mammographic screening) đã được giới thiệu trên toàn quốc tại Vương quốc Anh vào cuối những năm 1980 sau báo cáo Forrest năm 1986. Hầu hết các quốc gia có thu nhập cao đều làm theo sau kết quả từ nghiên cứu Kế hoạch Bảo hiểm Y tế (Health Insurance Plan) của New York, nghiên cứu hai hạt của Thụy Sển và Nghiên cứu Tầm soát Vú Quốc gia Canada. Những nghiên cứu này dường như đã chứng minh giảm 30% tỷ lệ tử vong do ung thư vú ở những phụ nữ được tầm soát. Trong nghiên cứu của Thụy Sển, cũng có sự giảm đáng kể 13% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.

Tầm soát bằng chụp nhũ ảnh phát hiện các ung thư vú có kích thước nhỏ hơn so với những ung thư biểu hiện trên lâm sàng, với khoảng 30% là ung thư biểu mô tại chỗ (carcinoma in situ) hoặc ung thư xâm lấn nhỏ ≤0.5 cm đường kính. Một tỷ lệ cao trong số các trường hợp này là không có hạch (node negative) – chỉ khoảng 20% có lây lan qua hạch nách so với 40% đối với ung thư có triệu chứng. Bằng cách phát hiện các tổn thương nhỏ, tầm soát làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc ung thư vú xâm lấn được báo cáo. Điều này có thể được mong đợi có nghĩa là ít ca bệnh mới hơn trong những năm sau đó, vì các ca bệnh hiện có sẽ biến mất khỏi quần thể. Ở Na Uy và Thụy Sển, điều này đã được chứng minh là không đúng, cho thấy rằng tầm soát không phát hiện hầu hết các trường hợp quan trọng về mặt lâm sàng mà tiến triển thành xâm lấn hoặc di căn. Các thử nghiệm lớn đã kết luận rằng có tới 1/3 số ca ung thư được phát hiện bằng tầm soát sẽ không bao giờ biểu hiện trên lâm sàng.

Trong bất kỳ quần thể phụ nữ nào bị ung thư vú, các tổn thương sẽ ở các giai đoạn phát triển và tiềm năng bệnh lý khác nhau. Chúng có thể được nhóm lại như sau:

• Ung thư sớm về mặt sinh học – chúng bao gồm các tổn thương quá nhỏ để có thể phát hiện được nhưng có khả năng di căn
• Ung thư nhỏ và ung thư biểu mô tại chỗ – những tổn thương chủ yếu không xâm lấn này có thể không bao giờ di căn
• Các khối u lớn hoặc tiến triển – chúng thường có triệu chứng và nhanh chóng gây tử vong

Độ nhạy của tầm soát đối với các bệnh ung thư có ý nghĩa lâm sàng là kém; đặc biệt, các ung thư dạng tiểu thùy (lobular) hoặc dạng nhầy (mucinous) và một số khối u độ ác tính cao (high-grade), tăng sinh nhanh có thể không được phát hiện. Điều này được minh họa bằng tỷ lệ cao các ca ung thư khoảng giữa biểu hiện lâm sàng giữa các lần tầm soát. Trong một loạt nghiên cứu đại diện, 38% tổng số ca ung thư vú biểu hiện dưới dạng ung thư khoảng giữa. Chúng có xu hướng xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi có mô vú dày (dense breasts) và có tỷ lệ lưu hành cao hơn của liệu pháp thay thế hormone (HRT) hoặc thuốc tránh thai đường uống. Một nghiên cứu ở New South Wales ước tính rằng tầm soát đã chẩn đoán quá mức (overdiagnosed) ung thư xâm lấn từ 30%-42% ở phụ nữ tuổi 50-69 và các nghiên cứu khác đã xác nhận điều này. Một nghiên cứu của Hà Lan cho thấy rằng các kết quả dương tính giả ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng trong ít nhất một năm.

Trên cơ sở thời gian nhân đôi khối u (tumour doubling times), các ung thư vú được phát hiện trên lâm sàng đã tồn tại trung bình 8 năm, trong khi các tổn thương được phát hiện bằng chụp nhũ ảnh đã tồn tại khoảng 6 năm – vẫn là một thời gian rất dài để di căn. Điều này có thể giải thích sự thất bại của tầm soát trong việc tăng tỷ lệ chữa khỏi đối với các bệnh ung thư có ý nghĩa lâm sàng và cũng đặt câu hỏi về áp lực chính trị đối với bệnh nhân nghi ngờ ung thư vú phải được đánh giá tại phòng khám trong một thời gian rất ngắn.

Hiệu quả của tầm soát bằng chụp nhũ ảnh

Tầm soát bằng chụp nhũ ảnh 2 năm một lần được ước tính chỉ ngăn ngừa được 2 ca tử vong trong số 1000 phụ nữ tuổi từ 50 đến 59 trong khoảng thời gian 10 năm. Để đạt được điều này, cần 5000 lượt tầm soát và 242 lượt gọi tái khám (recalls), và 64 phụ nữ phải sinh thiết ít nhất một lần. 5 phụ nữ sẽ được phát hiện mắc ung thư biểu mô ống dẫn sữa tại chỗ (ductal carcinoma-in-situ), một số trong đó có thể không bao giờ tiến triển thành ung thư xâm lấn. Ít hơn 1% phụ nữ được mời tầm soát sẽ được hưởng lợi; một tỷ lệ lớn hơn nhiều phải chịu đựng các báo động giả, phẫu thuật không cần thiết và bị gán nhãn ung thư không phù hợp.

Tại Hoa Kỳ, các Văn bản Đánh giá Công nghệ/Dịch vụ Y tế độc lập đã xem xét các thử nghiệm lâm sàng được công bố và kết luận rằng ‘về mặt tuyệt đối, lợi ích về tỷ lệ tử vong được thấy với tầm soát bằng chụp nhũ ảnh là đủ nhỏ để các sai lệch trong các thử nghiệm có thể xóa bỏ hoặc tạo ra sự giảm tỷ lệ tử vong được quan sát thấy’.

Quan điểm của Cochrane về tầm soát vú

Hợp tác xã Cochrane (The Cochrane Collaboration) là một tổ chức phi lợi nhuận quốc tế chuyên xem xét một cách nghiêm ngặt và vô tư các bằng chứng nghiên cứu được công bố và cung cấp thông tin cập nhật về các tác động của chăm sóc sức khỏe. Hơn 11,000 bài báo về tầm soát vú đã được xuất bản trong 20 năm tính đến năm 2010. Trung tâm Cochrane Bắc Âu đã xem xét tất cả các RCTs cho đến năm 2001 và thấy rằng đáng kinh ngạc là rất ít nghiên cứu đủ nghiêm ngặt để xác định một cách đáng tin cậy liệu tầm soát có làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong hay không. Chỉ có bảy RCTs được xác định, trong đó chỉ có hai RCTs có chất lượng đủ cao. Bằng chứng từ các thử nghiệm Canadian và Malmö được phân ngẫu nhiên đầy đủ cho thấy tầm soát không có tác dụng đáng kể. Năm thử nghiệm khác trong đó phân ngẫu nhiên không đầy đủ cho thấy rằng tầm soát làm giảm nguy cơ tử vong khoảng 25% nhưng cho thấy sự gia tăng nhẹ nguy cơ tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào đối với phụ nữ được tầm soát. Một bài tổng quan Cochrane khác được xuất bản vào năm 2006, trong đó phân tích lại dữ liệu từ các thử nghiệm đã công bố. Cả hai bài tổng quan đều tìm thấy ít lợi ích từ tầm soát vú và, trong bài tổng quan đó, họ tuyên bố rằng việc giảm nguy cơ tuyệt đối đối với ung thư vú từ tầm soát chỉ là 0.05%. Họ cũng thấy rằng tầm soát dẫn đến chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức (overtreatment) đáng kể. Họ kết luận rằng, ‘các bằng chứng đáng tin cậy hiện có không cho thấy lợi ích về thời gian sống thêm của tầm soát hàng loạt đối với ung thư vú, và bằng chứng không kết luận được đối với tỷ lệ tử vong do ung thư vú’. Những kết luận gây tranh cãi này ngụ ý rằng tầm soát vú không mang lại điều gì tốt, gây ra tác hại thực sự và có lẽ nên bị từ bỏ. Tuy nhiên, điều này không có khả năng xảy ra. Một bài tổng quan cập nhật vào năm 2012 cho thấy rằng trong mỗi 2000 phụ nữ được mời tầm soát, một người sẽ tránh được cái chết do ung thư vú và 10 người sẽ phải điều trị không cần thiết, kết luận rằng tầm soát không hiệu quả trong việc ngăn ngừa tử vong. Michael Baum, một kiến trúc sư của chương trình tầm soát ban đầu của Anh, đã nói trong một lá thư gửi cho tờ Times rằng ‘Tầm soát dường như là một trò chơi có tổng bằng không (zero sum game) ở chỗ cứ mỗi ca tử vong do ung thư vú được tránh khỏi thì lại có một ca tử vong do điều trị quá mức các bệnh ung thư giả (pseudo cancers)’. Ban Y tế Thụy Sĩ (Swiss Medical Board) đã xem xét các bằng chứng có sẵn vào năm 2017 và kết luận rằng không nên giới thiệu các chương trình chụp nhũ ảnh hệ thống mới ở Thụy Sĩ.

Tuy nhiên, một báo cáo của Hội đồng Độc lập của Anh về Tầm soát Ung thư Vú được công bố vào năm 2013 lại hoàn toàn khác: một ca tử vong do ung thư vú được ngăn ngừa trong mỗi 235 bệnh nhân được tầm soát. Bằng chứng mâu thuẫn rõ rệt nhưng vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu (xem https://www.google.com/search?q=https://www.bmj.com/content/365/bmj.11409).

Tại sao tầm soát vú được cho là cải thiện thời gian sống thêm

Một số yếu tố có thể giải thích cách tầm soát có thể dường như làm giảm tỷ lệ tử vong:

• Sai lệch thời gian chờ và phát hiện quá mức (overdetection) các tổn thương không có ý nghĩa lâm sàng
• Tử vong do ung thư vú có thể xảy ra trong một thời gian rất dài. Ngay cả 35 năm sau điều trị, nguyên nhân tử vong phổ biến nhất trong một loạt nghiên cứu ở Cambridge, Anh vẫn là ung thư vú. Do đó, các kết quả về hiệu quả cho các nghiên cứu tầm soát cần phải được kéo dài
• Những cải tiến trong điều trị ung thư vú đã được giới thiệu trong suốt thời gian diễn ra các thử nghiệm chính. Tamoxifen và có lẽ hóa trị liệu (chemotherapy) cải tiến chắc chắn đã kéo dài thời gian sống thêm tuyệt đối giữa đầu và cuối những năm 1980. Trong một khoảng thời gian tương tự, tỷ lệ các bệnh ung thư khác giảm vì những lý do phần lớn không rõ: ung thư tuyến giáp giảm 12%, ung thư tinh hoàn giảm 17% và u hắc tố (melanoma) giảm 23%
• Sự chủ quan, lạc quan không thực tế và có lẽ là các lợi ích cá nhân (vested interests) có thể dẫn đến việc trình bày thống kê sai lệch và các tuyên bố không bền vững cho ngành công nghiệp tầm soát vú

Các lợi ích khác từ tầm soát vú

Kinh nghiệm thu được từ tầm soát vú và quản lý bệnh nhân được phát hiện đã mang lại những cải tiến nhanh chóng về thiết bị, kỹ thuật và diễn giải chụp nhũ ảnh, cũng như cách tiếp cận nhạy cảm hơn đối với bệnh nhân. Nó đã tạo ra nhiều nghiên cứu khoa học về việc quản lý ung thư vú giai đoạn sớm. Tất cả những điều này sẽ mang lại lợi ích cho phụ nữ bị ung thư vú và cho những người mắc các loại ung thư khác.

Trong tương lai, có sự quan tâm đến việc sử dụng MRI ngoài chụp nhũ ảnh để tầm soát trong số những phụ nữ có nguy cơ cao vì MRI phát hiện một số bệnh ung thư không thấy trên chụp nhũ ảnh và có khả năng phân biệt tốt hơn giữa ung thư và sẹo.

Ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng (CRC) là một mối nguy hiểm sức khỏe lớn giết chết 16,000 người mỗi năm ở Vương quốc Anh; chỉ khoảng 10% được chẩn đoán sớm. Các ung thư sớm có tỷ lệ sống thêm (survival rates) tốt hơn 90%, nhưng tỷ lệ sống thêm 5 năm là 50% cho tất cả các giai đoạn cộng lại hầu như không cải thiện mặc dù có những tiến bộ trong điều trị, bởi vì hầu hết các trường hợp đều biểu hiện muộn. 9/10 trường hợp ở phương Tây xảy ra ở những người ≥50 tuổi.

Tầm soát ung thư đại tràng (colonic cancer) lẽ ra phải rất hiệu quả. Nó đáp ứng nhiều tiêu chí cần thiết cho một chương trình tầm soát, đặc biệt là vì có một chuỗi rõ ràng mà các u tuyến (adenoma) tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma). Khoảng 75% CRC phát sinh một cách ngẫu nhiên (tức là không có yếu tố di truyền dễ mắc bệnh có thể nhận biết được) trong các u tuyến có từ trước. Các ung thư sớm tiến triển đều đặn thành ung thư tiến triển và, về lý thuyết, có thể phát hiện được bằng tầm soát. Do đó, một cửa sổ cơ hội (window of opportunity) tồn tại để phát hiện các polyp tuyến (adenomatous polyps) ở giai đoạn tiền ác tính hoặc ung thư ở giai đoạn xâm lấn sớm (tức là, ít tiến triển hơn về mặt bệnh lý so với những trường hợp có triệu chứng), nơi chúng có khả năng chữa khỏi. Ngoài ra, giai đoạn chuyển tiếp từ lành tính sang ác tính là dài, với nguy cơ tích lũy phát triển ung thư trong các polyp ≥10 mm (≥1.0 cm) chỉ là 8% sau 10 năm.

Các triệu chứng có xu hướng xảy ra muộn và không thể dựa vào để phát hiện các u tuyến hoặc ung thư sớm. Tuy nhiên, tầm soát tổng thể có tỷ lệ phát hiện thấp đáng thất vọng là ≤20% trong tất cả các CRC vì những lý do sau:

• Tỷ lệ tham gia các xét nghiệm tầm soát thấp ở những người đủ điều kiện: khoảng 50% sau lần mời đầu tiên làm xét nghiệm phân và nội soi đại tràng trong một loạt nghiên cứu lớn ở Anh
• Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp đối với các loại xét nghiệm tầm soát đơn lẻ

Các xét nghiệm di truyền trong máu mới hơn đang cho thấy hứa hẹn và có khả năng được chấp nhận hơn cho tầm soát. Hứa hẹn nhất là SEPT9, một gen ức chế khối u (tumour suppressor gene) mã hóa cho septin 9. Gen này đột biến sớm trong con đường CRC.

Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân

Tầm soát quốc gia ở Anh được giới thiệu vào năm 2006, sử dụng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân bằng guaiac (FOB). Ban đầu nó được cung cấp cho những người tuổi 60-69, giới hạn tuổi trên sau đó được mở rộng đến 74. Từ năm 2006 đến 2011, tổng cộng 9.8 triệu lời mời tham dự đã được phát ra, trong đó 4.6 triệu người đã được tầm soát lần đầu. Thật không may, độ nhạy của xét nghiệm guaiac trên 3 mẫu được chứng minh là không tốt hơn 50% và độ đặc hiệu cũng thấp, đặc biệt là đối với các polyp (có khả năng tiền ác tính). Chỉ với xét nghiệm FOB 2 năm một lần, nhiều ca ung thư khoảng giữa đã xảy ra, với 30%-60% số ca ung thư và có tới 80% số polyp bị bỏ sót trong ba vòng xét nghiệm. Bất chấp những hạn chế của nó, phân tích tổng hợp (meta-analysis) của bốn RCTs về xét nghiệm FOB cho thấy nó có thể giảm 16% tỷ lệ tử vong do CRC cho những người được phân bổ vào nhóm tầm soát và 23% ở những người thực sự được tầm soát. Chi phí tầm soát FOB là £5290 cho mỗi ca ung thư được phát hiện và ước tính £1584 cho mỗi năm sống giành được, nằm trong các định mức chấp nhận được nhưng không đủ tốt về mặt đạo đức cho những người không may mắc ung thư khoảng giữa.

Về lý thuyết, một lần tầm soát FOB 2 năm một lần được cung cấp cho 10,000 người trên 40 tuổi với 2/3 tham gia ít nhất một xét nghiệm sẽ ngăn ngừa được 8.5 ca tử vong do CRC trong 10 năm, tương ứng với mức giảm tỷ lệ tử vong 23%. Tuy nhiên, 2800 người tham gia sẽ cần nội soi đại tràng, và sẽ có 3.4 biến chứng lớn trong 10 năm – thủng hoặc xuất huyết – từ việc này (Cochrane).

Một xét nghiệm phân định lượng mới hơn là xét nghiệm miễn dịch hóa học trong phân định lượng (qFIT) đã thay thế phần lớn xét nghiệm FOB. Xét nghiệm này sửu dụng các kháng thể đặc hiệu cho haemoglobin của người. Nó đơn giản hơn để thực hiện, và chỉ yêu cầu một mẫu xét nghiệm thay vì ba. qFIT nhạy hơn và đặc hiệu hơn nhiều đối với CRC nhưng có lẽ không hiệu quả hơn xét nghiệm FOB trong việc phát hiện polyp. qFIT có thể giảm tỷ lệ mắc CRC khoảng 20%; xét nghiệm hàng năm từ 45 hoặc 50 tuổi làm giảm tỷ lệ mắc bệnh hơn nữa. Kinh nghiệm nhiều hơn sẽ chứng minh liệu tỷ lệ phát hiện và phòng ngừa ung thư có tiếp tục cải thiện hay không.

Tầm soát nội soi

Độ nhạy của qFIT và tỷ lệ ung thư khoảng giữa (các trường hợp có triệu chứng được phát hiện trên lâm sàng giữa các xét nghiệm) có thể được cải thiện bằng cách thêm nội soi đại tràng sigma linh hoạt (flexible sigmoidoscopy). Một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm chỉ thực hiện một lần nội soi đại tràng sigma linh hoạt ở 100,000 người cho thấy nó làm giảm tỷ lệ CRC 33% và tử vong do nó 43%. Các ung thư trực tràng-đại tràng sigma trong tầm với của ống soi ‘scope’ đã giảm 50%’ (Atkin et al, Lancet 2010; 375; 1624-1633) nhưng các ung thư ở đại tràng phải (right-sided cancers) tất nhiên là không được phát hiện bằng nội soi đại tràng sigma. Các thí điểm quy mô lớn về tầm soát bằng nội soi đại tràng sigma linh hoạt bắt đầu thử nghiệm ở Vương quốc Anh vào năm 2013 trên các bệnh nhân ở độ tuổi giữa 50 nhưng đã bị ngừng để chuyển sang qFIT.

Tầm soát toàn bộ đại tràng chỉ bằng nội soi đại tràng có thể là một phương thức hứa hẹn hơn nhưng tỷ lệ tham gia ngay cả ở Hoa Kỳ cũng không đồng đều. Nó đắt tiền và mang nhiều rủi ro hơn bao gồm cả thủng. Nhiều nghiên cứu bệnh chứng (case-control) và nghiên cứu thuần tập (cohort) tiến cứu ở Hoa Kỳ ước tính tỷ lệ tử vong do ung thư thấp hơn từ 29% đến 68% trong số những người trải qua nội soi đại tràng tầm soát, với sự bảo vệ khỏi cả CRC ở đoạn gần (proximal) và đoạn xa (distal).

Tầm soát CRC hiện tại ở Vương quốc Anh

Tầm soát ung thư ruột của NHS bằng qFIT hiện có sẵn cho tất cả mọi người tuổi 60-74 và, kể từ tháng 4 năm 2021, đã bắt đầu dần dần mở rộng để bao gồm những người tuổi 50-59. Tất nhiên, kết quả đang được theo dõi chặt chẽ, và chắc chắn sẽ có những cải tiến về quy trình trong những năm tới.

Ung thư tuyến tiền liệt

Có khoảng 12,000 ca tử vong do ung thư tuyến tiền liệt ở Vương quốc Anh mỗi năm từ 2017 đến 2019; đó là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong liên quan đến ung thư ở bệnh nhân nam. 3/4 số ca tử vong là ở bệnh nhân nam ≥75 tuổi, và tỷ lệ tử vong cao nhất ở những người ≥90 tuổi. Thật không may, triển vọng ngăn ngừa tử vong vẫn còn kém. Vấn đề không quá nhiều ở việc phát hiện bệnh mà là ở việc tránh các kết quả dương tính giả và dự đoán trường hợp nào có khả năng tiến triển và lan rộng, và phát hiện chúng đủ sớm trong quá trình lâm sàng của chúng. Nhiều bệnh ung thư tuyến tiền liệt mãi mãi không hoạt động (dormant), như được thấy qua các nghiên cứu tử thiết (post-mortem) ở những người đàn ông chết vì một nguyên nhân khác: một tổng quan hệ thống (systematic review) các nghiên cứu tử thi cho thấy ung thư tuyến tiền liệt tình cờ ở khoảng 20% nam giới tuổi 50-59 và ở 60% nam giới ≥79 tuổi chết vì các nguyên nhân khác. Những bệnh nhân này chết cùng với bệnh chứ không phải vì bệnh và việc đề nghị điều trị triệt để cho họ rõ ràng là không phù hợp.

Nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) trong huyết thanh tăng theo thể tích khối u, vì vậy nồng độ cao cho thấy bệnh lan rộng, nhưng một số tình trạng khác có thể gây tăng nồng độ PSA. Nó thường tăng theo tuổi và sự phát triển của tuyến tiền liệt, vì vậy các ngưỡng cắt (cut-offs) theo tuổi đã được giới thiệu để giúp cải thiện tỷ lệ đặc hiệu. Mặc dù vậy, các chương trình tầm soát PSA nói chung đã thất bại trong việc chứng minh sự cải thiện về thời gian sống thêm và có liên quan đến những lo ngại nghiêm trọng về việc điều trị quá mức.

Tại Hoa Kỳ, một chương trình tầm soát quốc gia sử dụng PSA đã tạo ra một đại dịch ung thư tuyến tiền liệt rõ ràng, dẫn đến việc điều trị quá mức nhiều trường hợp ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp. Đến năm 2012, Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (US Preventive Services Task Force) đã khuyến cáo không nên tầm soát PSA, mặc dù điều này đã được sửa đổi một chút vào năm 2018 để chỉ hỗ trợ tầm soát cho những người tuổi 55-69 có yêu cầu. Vương quốc Anh và nhiều nước phương Tây khác thực hiện các phương pháp ‘lựa chọn có thông tin’ (informed choice) để tầm soát, theo đó nam giới ở độ tuổi phù hợp có thể yêu cầu xét nghiệm PSA, sau khi được bác sĩ tư vấn. Tuy nhiên, điều này có thể dẫn đến việc tiếp cận xét nghiệm không đồng đều, với những người được thông tin nhiều hơn hoặc giàu có hơn có nhiều khả năng được xét nghiệm hơn (nhưng không có nhiều khả năng được hưởng lợi hơn so với dân số không được tầm soát).

Chủ tịch Ủy ban Tầm soát Quốc gia Vương quốc Anh (UK National Screening Committee) tuyên bố rằng ‘bằng chứng khoa học là tầm soát ung thư tuyến tiền liệt không làm giảm tỷ lệ tử vong, và gây ra tác hại thực sự bằng cách khiến mọi người phải trải qua một thủ thuật có tác dụng phụ là tiểu không tự chủ và liệt dương và không có bằng chứng nào cho thấy họ sẽ được lợi’.

Chính phủ Anh đã tài trợ cho một Đánh giá Công nghệ Y tế (Health Technology Assessment) về tầm soát tuyến tiền liệt vào năm 1997, trong đó tuyên bố rằng các tiêu chí cho một chương trình tầm soát dân số vẫn chưa được đáp ứng. Rất ít thay đổi kể từ đó. Các phát hiện của họ như sau:

• Dịch tễ học (epidemiology) và diễn tiến tự nhiên của bệnh chưa được hiểu rõ
• Các xét nghiệm tầm soát không chính xác, và việc phân giai đoạn (staging) không đáng tin cậy
• Có rất ít bằng chứng về hiệu quả của điều trị
• Trên bằng chứng hiện tại, không có lý do gì để biện minh cho việc xét nghiệm PSA trong chăm sóc ban đầu và không có đủ bằng chứng để hỗ trợ tầm soát quốc gia
• Xét nghiệm PSA nên được giới hạn ở những người đàn ông có triệu chứng, để theo dõi điều trị ung thư tuyến tiền liệt và trong các thử nghiệm ngẫu nhiên điều tra tầm soát

Nhìn chung, tầm soát PSA trong dân số gây hại nhiều hơn lợi. Một số nam giới nhận được điều trị không cần thiết vì ung thư không thể chữa khỏi hoặc vì nó sẽ không bao giờ biểu hiện trên lâm sàng, và những người được điều trị có nguy cơ bị nhiễm trùng (infection) do sinh thiết, tiểu không tự chủ (incontinence) và liệt dương (impotence).

Đã có sự quan tâm nhiều hơn về tầm soát ung thư tuyến tiền liệt trong những năm gần đây vì một số lý do: tác hại tiềm ẩn của các xét nghiệm chẩn đoán đã được giảm bớt bằng MRI trước sinh thiết (pre-biopsy MRI) có thể làm giảm số lượng sinh thiết cần thiết, và bằng cách sử dụng đường xuyên tầng sinh môn (trans-perineal) để sinh thiết với ít khả năng nhiễm trùng hơn so với đường qua trực tràng (trans-rectal) truyền thống. Hiện đang có những khám phá liên tục về MRI với quy trình rút gọn như một phần của tầm soát và các dấu ấn khối u thay thế cho PSA có thể đặc hiệu hơn hoặc nhạy hơn với bệnh có tiên lượng xấu. Tuy nhiên, hầu hết các Ủy ban Tầm soát Quốc gia, bao gồm cả ở Vương quốc Anh, vẫn kết luận rằng tầm soát quốc gia đối với ung thư tuyến tiền liệt hiện không được chỉ định.

Ung thư phổi

Ở Anh, khoảng 48,000 người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư phổi mỗi năm và 35,000 người chết vì nó. Hút thuốc lá gây ra 72% các ca ung thư phổi. Ung thư phổi là một trong những loại ung thư có tỷ lệ sống thêm thấp nhất, phần lớn là do nó được chẩn đoán ở giai đoạn muộn khi việc điều trị ít có khả năng hiệu quả: 60% số người hiện đang sống sót sau ung thư giai đoạn 1 trong ≥5 năm nhưng chỉ 4% trong số những người ở giai đoạn 4 sống sót.

Một tổng quan của Cochrane về tất cả các RCTs cho thấy rằng không có xét nghiệm tầm soát nào có tác động đến việc điều trị hoặc tử vong do ung thư phổi, mặc dù các ung thư giai đoạn sớm được phát hiện và cắt bỏ (rất có thể vì những ung thư này sẽ không tiến triển). Các xét nghiệm được kiểm tra bao gồm X-quang lồng ngực, xét nghiệm đờm và chụp CT. Chụp CT liều thấp (Low-dose CT) vẫn đang được xem xét như một xét nghiệm tầm soát trong các trường hợp nguy cơ cao như người hút thuốc, nhưng các xét nghiệm này có nguy cơ: phổi rất nhạy cảm với bức xạ và chụp chiếu thường xuyên có thể gây tổn thương, và chụp chiếu có thể tìm thấy những thay đổi trông giống như ung thư và cần phải sinh thiết, vốn có những rủi ro riêng. Tầm soát phổi cũng có thể gây ra chẩn đoán quá mức ở chỗ một số bệnh ung thư được tìm thấy có thể không bao giờ đe dọa đến tính mạng. Các nhà nghiên cứu cần cân bằng cẩn thận các nguy cơ và lợi ích của một chương trình tầm soát khả thi, nhưng hiện đang có bằng chứng mới nổi về lợi ích của tầm soát CT liều thấp ở các quần thể có nguy cơ cao như người hút thuốc.

NHS Anh đã hoàn thành một nghiên cứu thí điểm lớn về CT liều thấp để tầm soát ung thư phổi cho những người hút thuốc và đã từng hút thuốc tuổi 55-74. Gần 900,000 người đã được mời kiểm tra và 200,000 lượt chụp đã được thực hiện. Hơn 2000 người được phát hiện mắc ung thư, 76% ở giai đoạn sớm so với 29% bên ngoài chương trình.

Những người tham gia cũng được cung cấp các dịch vụ cai thuốc lá. Hầu hết việc tầm soát diễn ra trong các đơn vị di động để đảm bảo dễ dàng tiếp cận, và các địa điểm tập trung vào các khu vực thiếu thốn, nơi mọi người có khả năng hút thuốc cao gấp bốn lần. Thành công nhận thấy của thí điểm này có nghĩa là Ủy ban Tầm soát Quốc gia Vương quốc Anh đã khuyến nghị vào tháng 6 năm 2022 rằng một chương trình tầm soát ung thư phổi quốc gia, có mục tiêu nên được thực hiện. Chương trình này có kế hoạch cung cấp gần một triệu lượt chụp và hy vọng phát hiện ung thư ở 9000 người mỗi năm. Chương trình cũng có thể giúp mọi người cải thiện sức khỏe và giảm nguy cơ ung thư bằng cách khuyến khích sử dụng các dịch vụ cai thuốc lá.

Đánh giá tổng thể của chương trình này sẽ mất nhiều năm theo dõi cẩn thận, và còn quá sớm để dự đoán lợi ích chi phí và nguy cơ của nó.

Tầm soát bệnh lý tim mạch

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một nguyên nhân rất quan trọng gây nhồi máu cơ tim (myocardial infarction), đột quỵ và các rối loạn động mạch khác. Giảm huyết áp tăng cao làm giảm đáng kể nguy cơ. Tuy nhiên, huyết áp tự nó đã được chứng minh là một công cụ tầm soát kém; trong một nghiên cứu lớn, 10% có huyết áp cao nhất chỉ bị 21% các biến cố tim thiếu máu cục bộ và chỉ 28% các cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ. Ngay cả sau khi thêm các yếu tố nguy cơ khác, bao gồm cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL-C), đái tháo đường và tiền sử hút thuốc, 5% hàng đầu chỉ chiếm 28% số ca tử vong do nhồi máu cơ tim. Tuổi cao hoặc một biến cố tim mạch trước đó có lẽ là những yếu tố dự đoán tốt nhất về các biến cố tim mạch trong tương lai; do đó, tất cả bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nên nhận được lời khuyên tốt nhất và điều trị thích hợp. Một số công cụ tính toán nguy cơ dựa trên web có sẵn cho các cá nhân, và các khuyến nghị được đưa ra có thể giúp giảm nguy cơ bằng can thiệp phù hợp.

Phình động mạch chủ bụng

Giới thiệu

Trước khi có tầm soát, phình động mạch chủ bụng (AAA) vỡ gây ra ít nhất 6000 ca tử vong mỗi năm ở Vương quốc Anh và 1.4% tổng số ca tử vong ở nam giới ≥65 tuổi. Đỉnh điểm tử vong là từ 65 đến 85 tuổi, và nguy cơ vỡ gần như tỷ lệ thuận với đường kính; khi đường kính này đạt 6 cm (60 mm), nguy cơ tăng mạnh. Một túi phình động mạch chủ bị vỡ gần như luôn luôn là một cấp cứu cấp tính và có tỷ lệ tử vong rất cao. Khoảng một nửa số trường hợp không bao giờ đến bệnh viện và chết tại nhà hoặc trên đường đến bệnh viện. Một nửa trong số còn lại (25%) chết mà không cần phẫu thuật và một nửa trải qua phẫu thuật tử vong. Do đó, tỷ lệ tử vong thực sự là 85%-90%. Một cuộc phẫu thuật cấp cứu hoặc đặt stent graft nội mạch (endovascular stent graft) đòi hỏi một bác sĩ phẫu thuật mạch máu được đào tạo và có lẽ là một bác sĩ X-quang, chiếm dụng một đội ngũ cấp cứu trong ≥3 giờ, đòi hỏi một giường chăm sóc tích cực (intensive care bed) trong ≥3 ngày, thường sửu dụng số lượng lớn máu ngân hàng, và chi phí cao hơn 25% so với một thủ thuật theo chương trình (elective procedure), bất kể bệnh nhân có sống sót hay không. Khả năng ngày càng tăng trong việc điều trị vỡ bằng các thủ thuật nội mạch (endovascular procedures) đã làm giảm phần nào những con số này nhưng vẫn tốn kém về nhân lực và thiết bị, và độ bền lâu dài của các thiết bị này ngày càng bị nghi ngờ. Phát hiện các túi phình trước khi vỡ có nghĩa là có thể sử dụng các can thiệp theo chương trình ít rủi ro hơn, với tỷ lệ tử vong ≤5%.

Tính phù hợp của tầm soát phình động mạch chủ bụng

Theo các tiêu chí của WHO, AAA là một ứng cử viên gần như lý tưởng để tầm soát. Đây là một vấn đề sức khỏe quan trọng, diễn tiến tự nhiên liên quan đến sự mở rộng và vỡ được hiểu khá rõ, có một giai đoạn sớm dễ phát hiện, và điều trị ở giai đoạn sớm rõ ràng là có lợi hơn so với giai đoạn sau (tức là vỡ). Siêu âm (US) là một xét nghiệm phù hợp và rất đáng tin cậy cho giai đoạn sớm và nó được chấp nhận, với trung bình 80% những người được mời tham dự. Các khoảng thời gian thích hợp để xét nghiệm lại đã được xác định bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên. Có đủ nguồn lực của dịch vụ y tế cho khối lượng công việc tăng thêm: một chương trình tầm soát tạo ra khoảng sáu ca sửa chữa túi phình (aneurysm repairs) bổ sung mỗi năm cho mỗi bác sĩ phẫu thuật.

Một số thử nghiệm đã cho thấy rằng nguy cơ ít hơn lợi ích, với việc giảm tới 75% tỷ lệ vỡ, tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật theo chương trình thấp, không có bệnh suất tâm lý (psychological morbidity) dư thừa ở những người được tầm soát, và thời gian sống thêm sau phẫu thuật ít khác biệt so với quần thể không bị ảnh hưởng. Chi phí dường như được cân bằng so với lợi ích, với các thử nghiệm ước tính chi phí cho mỗi năm sống được cứu là từ 0 (nghiên cứu Huntingdon và Đan Mạch) đến £12,500 (số liệu năm 2006 từ Nghiên cứu Tầm soát Phình động mạch Đa trung tâm của Vương quốc Anh).

Các thử nghiệm tầm soát phình động mạch chủ bụng

Một số nghiên cứu lớn đã công bố dữ liệu, với sự tương hợp đáng kể giữa các kết quả. Tỷ lệ hiện mắc AAA, sự phân bố tuổi, tỷ lệ tham dự, sự giảm tỷ lệ tử vong do AAA và các tính toán hiệu quả chi phí từ các nghiên cứu ở Chichester, Gloucester, Huntingdon, Đan Mạch và Tây Úc và Nghiên cứu Tầm soát Phình động mạch Đa trung tâm (MASS) lớn của Vương quốc Anh đều đồng nhất.

Chỉ có một nghiên cứu, từ Chichester, đã phân ngẫu nhiên phụ nữ vào nhóm tầm soát. Tỷ lệ hiện mắc AAA thấp hơn sáu lần (1.3%) so với ở nam giới (7.6%). Trong khoảng thời gian theo dõi 5 năm và 10 năm, tỷ lệ vỡ là như nhau ở nhóm được tầm soát và nhóm đối chứng. Tầm soát AAA cho phụ nữ được coi là không có chỉ định lâm sàng cũng như không khả thi về mặt kinh tế.

Nghiên cứu của Đan Mạch Một nghiên cứu của Đan Mạch đã phân ngẫu nhiên 12,500 nam giới ≥65 tuổi vào nhóm tầm soát AAA hoặc không. Trong số này, 75% đã tham dự và 4% có túi phình. Tầm soát làm giảm tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu 75% (KTC 95%: 51%-91%); 59 người được phẫu thuật theo chương trình với tỷ lệ tử vong 5.1%. Về hiệu quả chi phí 4 năm sau tầm soát, cần phải tầm soát 352 người để cứu một mạng người. Quần thể được tầm soát đã được tầm soát lại sau 5 năm: 30% những người có động mạch chủ 25-29 mm (2.5-2.9 cm) đã phát triển thành túi phình nhưng không ai trong số những người ban đầu ≤25 mm (≤2.5 cm) làm vậy. Điều này cho thấy rằng những người có động mạch chủ ≥25 mm (≥2.5 cm) cần được tầm soát lại định kỳ.

Nghiên cứu Huntingdon Trong nghiên cứu Huntingdon, 15,000 nam giới từ 50 tuổi trở lên đã được tầm soát trong 7 năm: 540 người được phát hiện có AAA ≥2.9 cm (29 mm), và 69 người có AAA ≥4.9 cm (49 mm) (Hình 6.1). Rất ít túi phình nhỏ và không có túi phình lớn nào được tìm thấy ở bệnh nhân dưới 60 tuổi, một yếu tố quan trọng khi lập kế hoạch tầm soát. Trên 70 tuổi, tỷ lệ mắc AAA nhỏ gần như là 10%. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong do AAA cũng giảm 75% và số người cần mời để cứu một mạng người là 600.

Nghiên cứu Tầm soát Phình động mạch Đa trung tâm của Vương quốc Anh (MASS)

Tầm soát được thực hiện tại bốn trung tâm, và 68,000 người đã được phân ngẫu nhiên vào nhóm tầm soát hoặc không, bắt đầu từ năm 1997. Khoảng 98% số người trong cả hai nhóm được đối chiếu với số liệu thống kê tử vong quốc gia. Sau 7 năm, 21% nam giới đã chết. Có 76% tỷ lệ tham dự trong số những người được mời (27,147 người đã được tầm soát), và 4.9% có đường kính động mạch chủ ≥3 cm (≥30 mm). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm 4% ở những người được mời, và có 47% giảm nguy cơ tử vong do AAA trong nhóm này. Chi phí tầm soát và điều trị các túi phình được phát hiện là £12,500 cho mỗi năm sống được cứu, và không tìm thấy tác dụng phụ nào đối với chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đối với các trường hợp phẫu thuật theo chương trình là 6%; đối với các trường hợp cấp cứu được phẫu thuật, tỷ lệ tử vong là 37%. Người ta tính toán rằng nếu tầm soát được cung cấp cho một quần thể, chỉ 6% khối lượng công việc AAA cuối cùng sẽ là các ca vỡ so với 30% hiện tại. Sau 10 năm, mức giảm nguy cơ tương đối (RR) của các ca tử vong liên quan đến túi phình vẫn là 49% (KTC 95%: 37%-57%), chi phí cho mỗi người đàn ông được mời là £100 và chi phí cho mỗi năm sống giành được là £7600. Do đó, lợi ích của một lần tầm soát duy nhất kéo dài ít nhất 10 năm, mặc dù tỷ lệ vỡ tăng lên sau 8 năm.

HÌNH 6.1: Tỷ lệ hiện mắc phình động mạch chủ bụng (AAA) ở nam giới ≥50 tuổi trong chương trình tầm soát Huntingdon.

Biểu đồ cho thấy tỷ lệ phần trăm những người được tầm soát được phát hiện có túi phình nhỏ (đường màu đen, AAA > 2.9 cm) và túi phình lớn (đường màu xanh lá, AAA > 4.9 cm). Lưu ý rằng các đường này gần như song song, cho thấy rằng các AAA nhỏ trở thành các AAA lớn vài năm sau đó.

Hậu quả của việc tầm soát phình động mạch chủ bụng trong một khu vực

Có sự gia tăng phẫu thuật AAA theo chương trình trong 5 đến 7 năm đầu tiên sau khi bắt đầu tầm soát, vì các trường hợp hiện có nhưng chưa được chẩn đoán được phát hiện dần dần. Điều này dần dần được bù đắp bởi sự sụt giảm tỷ lệ vỡ và giảm các trường hợp phẫu thuật được giới thiệu do có triệu chứng và các túi phình được phát hiện tình cờ. Điều này trở nên rõ ràng 4 năm sau khi bắt đầu tầm soát và tiếp tục tăng cho đến khi toàn bộ quần thể đã được tầm soát. Chi phí cho mỗi năm sống được cứu có thể so sánh thuận lợi với ung thư đại tràng và cổ tử cung.