Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh (Ấn bản thứ 2, 2026). CHƯƠNG 25: CÁC BỆNH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN TRONG THAI KỲ VÀ THỜI KỲ HẬU SẢN

Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh: Sinh Lý, Sinh Lý Bệnh và Xử Trí Lâm Sàng (Ấn bản thứ 2, 2026). 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, 2nd Edition
Imprint: Academic Press. Editors: Christopher S. Kovács, Cheri L. Deal.
Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này là một dự án phi lợi nhuận, được xuất bản duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM.

CHƯƠNG 25: CÁC BỆNH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN TRONG THAI KỲ VÀ THỜI KỲ HẬU SẢN

Matthieu St-Jean, Isabelle Bourdeau và André Lacroix

Khoa Nội tiết, Trung tâm Bệnh viện Đại học Sherbrooke (CHUS), Sherbrooke, QC, Canada; Khoa Nội tiết, Khoa Y và Trung tâm Nghiên cứu, Trung tâm Bệnh viện Đại học Montréal (CHUM), Montréal, QC, Canada.

25.1 Giới Thiệu

Trong chương này, chúng tôi sẽ xem xét cách tiếp cận chẩn đoán và quản lý các rối loạn tuyến thượng thận (adrenal disorders) phổ biến nhất trong thai kỳ. Việc chẩn đoán các bệnh lý này có thể đặc biệt nhiều thách thức do sự trùng lặp giữa các triệu chứng không đặc hiệu của chúng và những tác động sinh lý của thai kỳ lên hệ thống nội tiết. Điều tối quan trọng là phải chẩn đoán và điều trị các bệnh lý này một cách thích hợp trong thai kỳ vì tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể của chúng đối với cả mẹ và thai nhi.

25.1.1 Suy Tuyến Thượng Thận

Suy tuyến thượng thận (Adrenal insufficiency – AI) đặc trưng bởi sự mất khả năng sản xuất đủ lượng glucocorticoid hoặc mineralocorticoid của vỏ tuyến thượng thận. Suy tuyến thượng thận có thể do: rối loạn chức năng của bản thân vỏ tuyến thượng thận, được gọi là suy tuyến thượng thận nguyên phát (Primary adrenal insufficiency – PAI); giảm tiết hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH) từ tuyến yên (suy thứ phát); hoặc giảm tiết hormone giải phóng corticotropin (CRH) từ vùng dưới đồi (suy tam phát). Trong suy tuyến thượng thận nguyên phát, vỏ tuyến thượng thận không thể sản xuất đủ glucocorticoid, mineralocorticoid hoặc androgen. Trong suy tuyến thượng thận thứ phát và tam phát, quá trình sản xuất mineralocorticoid vẫn được duy trì do quá trình sản xuất aldosterone chủ yếu được điều hòa bởi angiotensin II (ANG II) và kali (Bảng 25.1). Trong chương này, chúng tôi sẽ tập trung vào suy tuyến thượng thận nguyên phát và chỉ mô tả ngắn gọn về suy tuyến thượng thận thứ phát và tam phát (các bệnh lý này được thảo luận chi tiết hơn ở Chương 18).

Bảng 25.1. Các nguyên nhân phổ biến gây suy tuyến thượng thận

Nguồn dữ liệu từ Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Adrenal insufficiency. Lancet 2014; 383(9935): 2152-2167, Bản quyền © 2014 Elsevier Ltd.

25.1.2 Dịch Tễ Học

Trong nhóm dân số chung, suy tuyến thượng thận thứ phát và tam phát phổ biến hơn so với suy tuyến thượng thận nguyên phát (PAI). Tỷ lệ hiện mắc của suy tuyến thượng thận thứ phát vẫn ổn định trong 3 thập kỷ qua và ước tính vào khoảng 150 đến 280/triệu người. Ở nhóm dân số chung, tỷ lệ hiện mắc PAI ước tính khoảng 100 đến 140/triệu người và tỷ lệ mắc mới khoảng 4 ca mới trên một triệu người mỗi năm. PAI có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng độ tuổi mắc bệnh đỉnh điểm là 30-40 tuổi. Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu dựa trên dân số gần đây nhất báo cáo tỷ lệ hiện mắc PAI trong thai kỳ, tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là 9,6 ca/100.000 phụ nữ mang thai vào năm 2011. Trong thai kỳ, các nguyên nhân gây suy tuyến thượng thận (AI) được phân bố giữa PAI do tự miễn (44%), tăng sản thượng thận bẩm sinh (Congenital adrenal hyperplasia – CAH) (25%), tiền sử cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên (6%) và suy tuyến thượng thận thứ phát (25%). PAI rất hiếm gặp trong thai kỳ, mặc dù chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Phát hiện này được giải thích bởi tỷ lệ hiện mắc bệnh thấp nhưng cũng do tỷ suất mới mắc chuẩn hóa bị giảm ở mức 0,69-0,74 trẻ sinh ra trên mỗi phụ nữ, ngay cả sau khi loại trừ những người bị suy buồng trứng sớm (premature ovarian insufficiency). Tỷ lệ sinh đẻ giảm ở những bệnh nhân PAI có lẽ do nhiều yếu tố và có khả năng được giải thích bởi sự suy giảm sinh lực và năng lượng cần thiết để mong muốn sinh con và nuôi dạy con cái, nỗi sợ hãi về các biến chứng trong thai kỳ và khả năng sinh sản bị suy giảm. Ngoài ra, 10%-20% phụ nữ mắc bệnh Addison bị suy buồng trứng sớm trước 40 tuổi. Một tổng quan hệ thống đã báo cáo rằng hầu hết các trường hợp (75,8%) AI đều đã được chẩn đoán trước khi mang thai. Sự khởi phát PAI do tự miễn trong thai kỳ là không phổ biến và phân bố đều giữa các ba tháng thai kỳ. Một số ít trường hợp được chẩn đoán trong giai đoạn đầu thời kỳ hậu sản. PAI mới khởi phát trong thai kỳ chiếm 17,7% các trường hợp PAI được quản lý trong thai kỳ. Từ năm 1976 đến năm 2023, chỉ có 13 trường hợp PAI do tự miễn được chẩn đoán trong thai kỳ được công bố. Điều này có lẽ được giải thích bởi khả năng dung nạp miễn dịch do thai kỳ gây ra. Tỷ lệ hiện mắc suy tuyến thượng thận thứ phát trong bối cảnh thai kỳ hiện vẫn chưa được biết rõ.

25.1.3 Nguyên Nhân

Sự phá hủy do tự miễn của vỏ tuyến thượng thận là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra PAI ở các nước phát triển, trong khi bệnh lao là nguyên nhân chính trên toàn thế giới. Thường có các bệnh lý tự miễn khác đi kèm với bệnh Addison trong thai kỳ (Bảng 25.1). Thực tế, 27,5%-41,7% bệnh nhân mắc PAI được báo cáo là cũng mắc bệnh suy giáp tự miễn và 7,4%-8% bị đái tháo đường Týp 1. Trong một nhóm thuần tập hồi cứu đa trung tâm gần đây gồm những phụ nữ mang thai bị AI, hơn 50% những người bị bệnh Addison cũng mắc bệnh suy giáp nguyên phát. Các nguyên nhân khác gây ra PAI bao gồm viêm tuyến thượng thận do nhiễm trùng, xuất huyết tuyến thượng thận hai bên, thâm nhiễm hoặc di căn, phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên, do thuốc và các rối loạn di truyền như CAH (sẽ được thảo luận sau). Dựa trên một đánh giá gần đây, chỉ có 26 trường hợp xuất huyết tuyến thượng thận xảy ra trong thai kỳ được báo cáo. Trong 6 trường hợp này, người ta phát hiện xuất huyết tuyến thượng thận hai bên, trong khi ở những trường hợp khác là tổn thương một bên. Suy thượng thận được phát hiện ở 50% bệnh nhân không mang thai sau khi xuất huyết tuyến thượng thận hai bên. Hầu hết các trường hợp xuất huyết tuyến thượng thận hai bên xảy ra trong thai kỳ đều liên quan đến PAI cần điều trị thay thế bằng hydrocortisone có hoặc không kèm fludrocortisone.

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra suy tuyến thượng thận thứ phát và tam phát (gọi tắt là SAI cho đơn giản) trong nhóm dân số chung là do liệu pháp glucocorticoid ngoại sinh để điều trị các bệnh viêm nhiễm. Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc SAI liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid ngoại sinh trong thai kỳ vẫn chưa được biết rõ. Cần nghi ngờ sự ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA axis) nếu bệnh nhân mới dùng liều tương đương ≥ 5 mg prednisone trong ≥ 3 tuần. Đáng chú ý, các đợt điều trị lặp lại (2 ngày mỗi tuần, lặp lại ≥ 2 lần) bằng betamethasone ngắn hạn để điều trị dọa sinh non đã gây ức chế trục HPA ở người mẹ; ngược lại, một đợt betamethasone ngắn hạn duy nhất (2 ngày) không gây ức chế trục HPA ở người mẹ. Thai kỳ là một giai đoạn căng thẳng (stress), và những bệnh nhân phơi nhiễm mạn tính với glucocorticoid ngoại sinh có nguy cơ mất bù đặc biệt; tuy nhiên, chỉ có các trường hợp đơn lẻ báo cáo thai phụ nhập viện trong tình trạng cơn suy thượng thận thứ phát. Các nguyên nhân khác gây ra SAI bao gồm khối u tuyến yên hoặc vùng dưới đồi, phẫu thuật các khối u này, do thuốc (opioid, thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch, các thuốc khác), rối loạn bẩm sinh liên quan đến đột biến dòng mầm, các bệnh lý thâm nhiễm, chấn thương hoặc hoại tử tuyến yên, vùng dưới đồi hoặc cả hai. Thường thì, có các tình trạng thiếu hụt hormone tuyến yên hoặc vùng dưới đồi khác cùng tồn tại ở những bệnh nhân này và cần được điều trị. Thông thường, các trường hợp SAI đã được biết đến và điều trị trước khi thụ thai. Mang thai trong bối cảnh suy tuyến yên có liên quan đến tỷ lệ biến chứng sản khoa cao hơn. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gần đây, kết cục của thai nhi và người mẹ đều tốt ở những phụ nữ mắc SAI được quản lý tại các trung tâm chuyên khoa.

Có hai nguyên nhân gây SAI đặc biệt liên quan đến thai kỳ hoặc giai đoạn đầu thời kỳ hậu sản: hoại tử tuyến yên sau sinh (hội chứng Sheehan – Sheehan’s syndrome) và viêm tuyến yên lympho bào (lymphocytic hypophysitis). Hội chứng Sheehan là tình trạng nhồi máu và hoại tử tuyến yên (và đôi khi là cả vùng dưới đồi) do giảm hoặc gián đoạn lưu lượng máu ở thùy trước tuyến yên. Yếu tố nguy cơ chính là băng huyết sau sinh, nhưng các yếu tố nguy cơ khác bao gồm thiếu máu và hạ huyết áp. Cùng với sự cải thiện trong chăm sóc sản khoa, tỷ lệ mắc hội chứng Sheehan đã giảm dần theo thời gian. Bệnh này cực kỳ hiếm gặp ở các nước phát triển (0,2-2,8 ca trên 100.000 người), nhưng vẫn phổ biến ở các nước đang phát triển (3,1% ở Kashmir, Ấn Độ). Việc chẩn đoán bị chậm trễ ở nhiều bệnh nhân và đôi khi được chẩn đoán sau vài thập kỷ kể từ lần sinh cuối cùng. Sự chậm trễ này một phần được giải thích bởi các triệu chứng thường không đặc hiệu ở những phụ nữ này tại thời điểm xảy ra nguyên nhân gây bệnh. Trong một nhóm thuần tập gồm 114 bệnh nhân mắc hội chứng Sheehan, 55,3% biểu hiện suy toàn bộ tuyến yên (panhypopituitarism) và số còn lại có ít nhất hai tình trạng thiếu hụt hormone tuyến yên. Các khiếm khuyết hormone cũng có thể tiến triển theo thời gian với sự thiếu hụt hormone mới được phát hiện trong quá trình theo dõi. Bệnh thường biểu hiện bằng việc không có khả năng tiết sữa hoặc không có kinh nguyệt trở lại, nhưng cần xem xét chẩn đoán này ở những phụ nữ sau sinh bị co giật, hạ đường huyết hoặc hôn mê. SAI thường gặp trong hội chứng Sheehan, được chứng minh qua phản ứng bất thường của xét nghiệm dung nạp insulin ở 92% bệnh nhân trong một loạt ca bệnh, và phản ứng bất thường với xét nghiệm kích thích bằng 1 mcg ACTH đường tĩnh mạch ở 71,9% phụ nữ trong một nghiên cứu khác. Ngoài ra, SAI là dấu hiệu biểu hiện bệnh ở một phần ba đến một nửa số bệnh nhân mắc hội chứng Sheehan.

Viêm tuyến yên lympho bào, một tình trạng tương đối hiếm gặp, có thể chỉ ảnh hưởng đến thùy trước tuyến yên, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến cuống tuyến yên. Quá trình cơ bản dẫn đến sự phát triển của viêm tuyến yên lympho bào vẫn chưa được biết rõ, nhưng dường như là do tự miễn dựa trên sự thâm nhiễm lan tỏa của tuyến yên bởi các tế bào lympho T và B. Điều này cũng được hỗ trợ bởi thực tế là gần 25%-50% bệnh nhân bị viêm tuyến yên lympho bào cũng mắc đồng thời các bệnh tự miễn khác, chẳng hạn như đái tháo đường Týp 1, bệnh Addison, viêm tuyến giáp Hashimoto hoặc viêm tuyến giáp im lặng, bệnh Graves, thiếu máu ác tính, suy tuyến cận giáp, lupus ban đỏ hệ thống hoặc hội chứng Sjögren. Viêm tuyến yên lympho bào thường được chẩn đoán trong ba tháng cuối thai kỳ hoặc năm đầu tiên sau sinh, nhưng nó cũng xảy ra ở phụ nữ không mang thai và nam giới. Hơn 70% bệnh nhân bị viêm tuyến yên lympho bào bị suy tuyến yên toàn bộ hoặc một phần. Trong 60% trường hợp, viêm tuyến yên lympho bào có liên quan đến SAI, giải thích cho mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của căn bệnh này.

25.1.4 Biểu Hiện Lâm Sàng

Biểu hiện lâm sàng của AI khác nhau giữa các nguyên nhân nguyên phát và thứ phát-tam phát, và thực tế này sẽ hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng thu hẹp các chẩn đoán phân biệt.