Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh (Ấn bản thứ 2, 2026). CHƯƠNG 29. NỘI TIẾT HỌC SỰ LÀM TỔ

Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh: Sinh Lý, Sinh Lý Bệnh và Xử Trí Lâm Sàng (Ấn bản thứ 2, 2026). 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, 2nd Edition
Imprint: Academic Press. Editors: Christopher S. Kovács, Cheri L. Deal.
Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này là một dự án phi lợi nhuận, được xuất bản duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM.

CHƯƠNG 29. NỘI TIẾT HỌC SỰ LÀM TỔ

Christopher S. Kovács

Khoa Y – Nội tiết học, Đại học Memorial Newfoundland, St. John’s, NL, Canada; Trung tâm Khoa học Y tế, St. John’s, NL, Canada

29.1 Giới Thiệu

Sự làm tổ thành công của một phôi thai người đòi hỏi quá trình giao tiếp đồng bộ giữa một phôi nang (blastocyst) khỏe mạnh và một nội mạc tử cung (endometrium) có khả năng tiếp nhận. Chương này xem xét các sự kiện mang tính bước ngoặt của quá trình làm tổ, bao gồm sự tương tác của các yếu tố nội tiết, cận tiết (paracrine), tự tiết (autocrine), phản ứng viêm, ức chế miễn dịch và hệ vi sinh vật (microbiome), trong đó bao gồm cả những tương tác đặc hiệu giữa phôi nang và vùng khu trú của nội mạc tử cung nơi quá trình làm tổ sẽ diễn ra. Có vô số các yếu tố, đặc biệt là các gen riêng lẻ đã được chứng minh là có liên quan đến quá trình làm tổ; do đó, không thể bao quát tất cả trong phạm vi chương này. Các tài liệu tổng quan khác có thể được tham khảo để thảo luận sâu hơn về một số yếu tố này kèm theo các tài liệu trích dẫn nguồn từ các nghiên cứu gốc.

Quá trình sinh sản ở người có hiệu suất thấp một cách đáng kinh ngạc, với tỷ lệ mất phôi lên tới khoảng 10%-40% trước khi làm tổ, và tổng tỷ lệ mất phôi từ lúc thụ tinh đến khi sinh ra là 40%-60% ở những phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản. Tình trạng sẩy thai tự nhiên càng trở nên tồi tệ hơn khi tuổi của người mẹ ngày càng cao. Giai đoạn trước và sau khi làm tổ của phôi nang đặc biệt nguy hiểm. Nhìn chung, người ta ước tính có khoảng 20%-40% phôi nang không thể làm tổ, tiếp theo đó là 30% phôi nang đã làm tổ bị thất bại và góp phần vào những trường hợp sẩy thai sớm có thể không có biểu hiện rõ ràng hoặc dẫn đến trễ kinh và/hoặc sẩy thai lâm sàng. Các chiến lược hỗ trợ sinh sản có kết cục thai kỳ phần nào kém hơn một chút với khoảng 30%-40% phôi đã làm tổ có thể sống sót cho đến khi chào đời. Mặc dù có nhiều nguyên nhân bệnh sinh góp phần gây ra những trường hợp sẩy thai sớm này (sức sống của phôi giảm, yếu tố di truyền và yếu tố nội tiết), nhưng tính tiếp nhận của nội mạc tử cung (endometrial receptivity) vẫn là một yếu tố giới hạn chính trong các thai kỳ tự nhiên cũng như thai kỳ hỗ trợ sinh sản. Trên thực tế, hai phần ba số ca thất bại làm tổ trong quá trình hỗ trợ sinh sản được coi là do nội mạc tử cung không đủ khả năng tiếp nhận, trong khi chỉ một phần ba số ca thất bại được cho là do bản thân phôi thai.

Một lưu ý cần ghi nhớ là nhiều sự kiện của quá trình làm tổ sớm ở người đã được suy ra từ các mô hình động vật, đặc biệt là các nghiên cứu về những yếu tố kiểm soát sự làm tổ. Các phôi nang của người thường chỉ được nghiên cứu sau khi chúng đã làm tổ, mặc dù cũng có một số dữ liệu hạn chế từ các hợp tử (zygotes) trước và sau khi làm tổ ở người được thu thập trong các thủ thuật Phụ khoa hoặc được nghiên cứu trong ống nghiệm (in vitro).

Bạn đọc nên tham khảo kiến thức nền tảng về sự điều hòa hormone của chu kỳ kinh nguyệt và sự rụng trứng (Chương 12), bao gồm các thảo luận về nội mạc tử cung và những thay đổi theo chu kỳ mà nó trải qua. Một “cửa sổ làm tổ” (window of implantation) được tạo ra trong khoảng từ ngày 19 đến ngày 24 của chu kỳ kinh nguyệt, trong thời gian này nội mạc tử cung sẽ có khả năng tiếp nhận tốt nhất để phôi nang có thể làm tổ. Nếu phôi thai hoặc nội mạc tử cung không được đồng bộ hóa trong các dòng thời gian phát triển của chúng, thì nội mạc tử cung sẽ từ chối phôi nang, sự làm tổ thất bại và dẫn đến hiện tượng hành kinh.

29.1.1 Tổng Quan Về Các Giai Đoạn Làm Tổ

29.1.1.1 Hợp Tử Sớm

Sau khi thụ tinh, hợp tử (zygote) vẫn được bao quanh bởi màng trong suốt (zona pellucida). Nó trải qua quá trình phân cắt tế bào trong khi vẫn nằm trong vòi trứng và khi di chuyển về phía buồng tử cung. Số lượng tế bào của hợp tử tăng lên, được gọi là phôi bào (blastomere) cho đến giai đoạn 8 tế bào và phôi dâu (morula) khi đạt đến giai đoạn 16 tế bào. Sự tích tụ dịch bắt đầu tách các tế bào ở bên trong. Hợp tử được gọi là phôi nang (blastocyst) khi nó đã tạo khoang bên trong và đạt khoảng 70-100 tế bào. Có một khối tế bào bên trong (inner cell mass) sẽ phát triển thành thai nhi, một khoang dịch bên trong được gọi là khoang phôi nang (blastocele), và các tế bào lá nuôi ngoại bì (trophectoderm) bao quanh. Các tế bào lá nuôi ngoại bì này tạo ra các nguyên bào nuôi (trophoblasts) của nhau thai và các màng ngoài phôi khác.

29.1.1.2 Phôi Nang

Phôi nang đi vào buồng tử cung vào ngày thứ 5 hoặc thứ 6 sau khi thụ tinh, và sự làm tổ sẽ thành công hoặc thất bại trong 1-2 ngày tiếp theo. Các tế bào lớp ngoài phân chia nhanh hơn, sao cho vào thời điểm phôi nang đạt 107 tế bào, thì có 99 tế bào nguyên bào nuôi trong khi các tế bào bên trong tạo phôi chỉ có 8 tế bào. Các enzyme phân giải protein (proteases) do nội mạc tử cung sản xuất ra, cùng với các cytokine tiền viêm và protease do chính phôi nang sản xuất, hoạt động để giải phóng phôi nang khỏi màng trong suốt (được gọi theo nhiều cách là “sự thoát màng của phôi” – embryonic hatching hoặc zona hatching). Đáng chú ý, một quả trứng chưa được thụ tinh sẽ không rụng lớp màng trong suốt trong cùng những điều kiện này, điều này ngụ ý tầm quan trọng của các yếu tố do phôi nang sản xuất ra. Việc thoát khỏi màng trong suốt cho phép phôi nang tác động trực tiếp lên vùng nội mạc tử cung xung quanh và do đó làm tăng tính tiếp nhận của vùng này.

Phôi nang tiết ra hormone human chorionic gonadotropin (hCG), cũng như nhiều cytokine bao gồm interleukin-1α (IL-1α) và IL-1β, có ảnh hưởng đến tính tiếp nhận của nội mạc tử cung. Đổi lại, trong số các cytokine mà nội mạc tử cung sản xuất ra có yếu tố ức chế bệnh bạch cầu (leukemia inhibitory factor – LIF), follistatin, và yếu tố kích thích cụm đại thực bào 1 (colony stimulating factor 1 – CSF1). LIF và follistatin ức chế sự tăng sinh và thúc đẩy sự biệt hóa của nội mạc tử cung để cải thiện khả năng tiếp nhận, trong khi CSF1 được cho là tạo điều kiện cho quá trình làm tổ thông qua các tác dụng điều hòa miễn dịch và thúc đẩy tạo mạch máu.

29.1.1.3 Sự Làm Tổ