Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh (Ấn bản thứ 2, 2026). CHƯƠNG 45. SINH LÝ BỆNH VÀ QUẢN LÝ CÁC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CARBOHYDRATE VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG SƠ SINH

Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh: Sinh Lý, Sinh Lý Bệnh và Xử Trí Lâm Sàng (Ấn bản thứ 2, 2026). 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, 2nd Edition
Imprint: Academic Press. Editors: Christopher S. Kovács, Cheri L. Deal.
Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này là một dự án phi lợi nhuận, được xuất bản duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM.

CHƯƠNG 45. SINH LÝ BỆNH VÀ QUẢN LÝ CÁC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA CARBOHYDRATE VÀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG SƠ SINH

Amanda L. Ogilvy-Stuart và Kathryn Beardsall

Đơn vị Sơ sinh, Bệnh viện Rosie, Quỹ Tín thác Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) Bệnh viện Đại học Cambridge, Cambridge, Vương quốc Anh; Khoa Nhi, Bệnh viện Đại học Cambridge, Cambridge, Vương quốc Anh.

45.1 Giới Thiệu

Khi còn trong tử cung, người mẹ, nhau thai và thai nhi đều đóng vai trò trong việc điều hòa kiểm soát lượng glucose cho thai nhi đang phát triển. Việc cung cấp glucose tại thời điểm này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng đối với nhu cầu chuyển hóa và tăng trưởng ngày càng tăng của thai nhi. Nhau thai đóng vai trò trung tâm trong việc phân phối và làm bước đệm giảm thiểu những biến động cấp tính trong nguồn cung cấp glucose cho thai nhi, nhưng việc tiếp xúc mạn tính với nồng độ glucose quá cao hoặc quá thấp sẽ dẫn đến những thay đổi sinh lý ở thai nhi. Những thay đổi này có thể mang lại lợi ích trong ngắn hạn, nhưng lại để lại những hệ lụy cho cả ngay sau khi sinh ở trẻ sơ sinh và sức khỏe khi trưởng thành. Với những thay đổi sinh lý cơ bản cần thiết khi chào đời nhằm đảm bảo sự điều hòa tăng cường của các enzyme cần thiết cho quá trình tân tạo đường (gluconeogenesis), và thực tế là quá trình tiết insulin trở nên gắn liền với các cữ bú ngắt quãng, không có gì ngạc nhiên khi nồng độ glucose trong giai đoạn chu sinh biến động nhiều hơn so với giai đoạn sau của cuộc đời. Một môi trường bất lợi trong tử cung, sinh non hoặc căng thẳng trong quá trình sinh nở khiến trẻ có nguy cơ cao hơn trước những rối loạn kiểm soát glucose thoáng qua này.

Hạ đường huyết là rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất được phát hiện trong thời kỳ sơ sinh nhưng lại có nhiều định nghĩa khác nhau. Tình trạng này thường là hậu quả của sự suy yếu cơ chế đối kháng điều hòa đường huyết, nhưng nếu nghiêm trọng, dai dẳng hoặc nằm trong bối cảnh của hội chứng tăng insulin máu (hyperinsulinism), nó có thể gây ra tổn thương nhận thức thần kinh nghiêm trọng và lâu dài. Một loạt các rối loạn chuyển hóa cũng có thể xuất hiện ngay sau khi sinh, do đó việc nhận diện sớm và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để tránh các tác hại lâu dài. Tăng đường huyết hiếm khi gặp ở trẻ đủ tháng nhưng lại xuất hiện thường xuyên ở trẻ sinh cực non và trong các ca bệnh đái tháo đường sơ sinh hiếm gặp. Ngày càng có nhiều nhận thức cho thấy rằng việc tiếp xúc với một môi trường chuyển hóa rối loạn từ trong tử cung sẽ dẫn đến sự lập trình thai nhi, khiến thế hệ con cái dễ gặp phải các biến cố bất lợi về tim mạch và chuyển hóa về sau.

45.2 Tác Động Sinh Lý Bệnh Trong Tử Cung Lên Glucose Của Thai Nhi

Trong một thai kỳ khỏe mạnh và không bị căng thẳng, nồng độ glucose trong máu thai nhi chủ yếu được quyết định bởi nhau thai, phản ánh nồng độ glucose của người mẹ do thai nhi không có khả năng tự sản xuất glucose nội sinh. Quá trình vận chuyển glucose qua nhau thai diễn ra thông qua hình thức khuếch tán được tạo thuận lợi qua trung gian chất mang (carrier-mediated facilitated diffusion), liên quan đến một số chất vận chuyển glucose không chịu sự điều hòa của insulin. Tuy nhiên, chức năng nhau thai có thể bị suy giảm trong các tình trạng như tiền sản giật (preeclampsia), mẹ hút thuốc lá hoặc bị suy dinh dưỡng đói khát. Quá trình vận chuyển glucose bị suy giảm mạn tính dẫn đến nồng độ glucose ở mẹ và thai nhi thấp hơn sẽ làm ức chế bài tiết insulin và làm tăng bài tiết glucagon. Ngược lại, tình trạng tăng đường huyết mạn tính sẽ dẫn đến việc tăng bài tiết insulin và ức chế glucagon, chẳng hạn như trong bệnh đái tháo đường thai kỳ.

45.2.1 Rối Loạn Chức Năng Nhau Thai Và Chậm Phát Triển Trong Tử Cung

Tình trạng suy nhau thai (Placental insufficiency) dẫn đến chậm phát triển trong tử cung ảnh hưởng đến khoảng 8 phần trăm tổng số các thai kỳ và có liên quan đến những rối loạn chuyển hóa ngắn hạn và dài hạn. Trong bệnh cảnh này, quá trình vận chuyển glucose giảm sút và tình trạng thiếu oxy (hypoxia) dẫn đến dự trữ glycogen ở thai nhi bị hạn chế cũng như khối lượng cơ thể không chứa mỡ (fat free mass) bị giảm. Máu cuống rốn cho thấy nồng độ axit béo tự do và lactate tăng cao cùng với nồng độ glucose và insulin thấp. Các mô hình thực nghiệm về suy nhau thai cho thấy nồng độ oxy trong máu thai nhi thấp và nồng độ catecholamine trong huyết tương tăng cao, làm giảm nồng độ insulin của thai nhi. Những quan sát trên mô hình động vật này hoàn toàn nhất quán với các phát hiện ở con người. Việc nồng độ catecholamine duy trì ở mức cao được quan sát thấy ở các thai nhi bị chậm phát triển trong tử cung sẽ tạo ra những thích ứng phát triển ở các tế bào beta tuyến tụy, làm suy yếu khả năng tiết insulin của thai nhi. Nồng độ catecholamine cao cho phép duy trì tốc độ chuyển hóa cơ bản bình thường của thai nhi, bất chấp nồng độ insulin và glucose của thai nhi thấp, đồng thời kìm hãm sự tăng trưởng của thai nhi. Tuy nhiên, sự gia tăng tiết insulin mang tính bù trừ sẽ xảy ra sau khi sinh khi tín hiệu catecholamine bị ức chế hoặc ngừng lại ở những thai nhi chậm phát triển. Phát hiện này đã được tái tạo ở loài cừu phát triển bình thường trong tử cung sau khi được truyền noradrenaline (norepinephrine) liên tục trong 7 ngày. Tổng hợp lại, những hiệu ứng được lập trình này có khả năng sẽ tạo ra sự mất cân bằng giữa quá trình tiết insulin và việc sử dụng glucose do insulin kích thích ở trẻ sơ sinh, điều này có lẽ giải thích cho tình trạng tăng insulin máu và hạ đường huyết thoáng qua ở một số trẻ bị chậm phát triển trong tử cung.

45.2.2 Đái Tháo Đường Ở Mẹ

Tình trạng hạ đường huyết cấp tính ở người mẹ mắc bệnh đái tháo đường sẽ dẫn đến hạ đường huyết ở thai nhi. Mặc dù hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết cấp tính không gây ra sự thay đổi đáng kể nào đối với nồng độ insulin và glucagon của thai nhi, nhưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính ở mẹ sẽ dẫn đến việc tăng lượng glucose cung cấp cho thai nhi, dẫn đến tăng tiết insulin ở thai nhi và kìm hãm tiết glucagon. Pedersen là người đầu tiên đưa ra giả thuyết này vào năm 1952 về mối liên quan với các khía cạnh khác nhau của bệnh lý thai nhi do đái tháo đường (diabetic fetopathy), bao gồm tăng cường tích tụ mỡ và hình dáng thai to (macrosomia) đặc trưng. Tình trạng tăng insulin máu ở thai nhi, ngay cả khi người mẹ không bị đái tháo đường, cũng gây ra chứng thai to trên các mô hình động vật và trong các trường hợp lâm sàng bị tăng insulin máu bẩm sinh. Cân nặng tăng lên của thai nhi một phần là do sự tích tụ mỡ tăng lên, trong đó lượng mỡ cơ thể chịu ảnh hưởng nhiều bởi môi trường trong tử cung hơn là khối lượng cơ bắp – vốn được quyết định nhiều hơn bởi các yếu tố di truyền của sự tăng trưởng. Các nghiên cứu tiếp theo đã chứng minh có một mối quan hệ đồng biến liên tục giữa mức glucose của người mẹ ở dưới ngưỡng chẩn đoán đái tháo đường và tình trạng tăng insulin máu ở thai nhi, mặc dù mối liên quan với hạ đường huyết sơ sinh thì yếu hơn.

45.2.3 Béo Phì Ở Mẹ

Trong nghiên cứu mang tính bước ngoặt về Tăng đường huyết và Các Kết cục Thai kỳ Bất lợi (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – HAPO), tình trạng béo phì (Tỷ suất chênh OR ~ 1.7) gần như tương đương với bệnh đái tháo đường thai kỳ (OR ~ 2.2) với tư cách là một yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng thai to hơn so với tuổi thai (large for gestational age), và những đứa trẻ này có nguy cơ béo phì cao hơn trong giai đoạn trưởng thành. Ngoài glucose, các bà mẹ béo phì có nồng độ triglyceride và các axit béo tự do cao hơn, đồng thời tình trạng kháng insulin, phân giải lipid và các cytokine gây viêm cũng lớn hơn so với những phụ nữ có cân nặng bình thường. Sự gia tăng đề kháng insulin có thể hoạt động để làm tăng dòng chảy chuyển dịch của glucose, axit béo tự do và axit amin đến đơn vị thai-nhau thai. Nếu tình trạng tiêu thụ calo dư thừa ở mẹ xảy ra, lượng glucose thai nhi tiếp xúc sẽ trở nên quá mức và dẫn đến tăng insulin máu ở thai nhi cùng với việc tích tụ mỡ quá mức, liên quan đến việc tăng nguy cơ béo phì ở trẻ em và các bệnh lý chuyển hóa, đặc biệt là khi tiếp tục phơi nhiễm với một môi trường sống thiếu lành mạnh sau khi sinh (Hình 45.1).