Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh (Ấn bản thứ 2, 2026). CHƯƠNG 47. RỐI LOẠN VỎ THƯỢNG THẬN Ở THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH

Nội tiết học Bà mẹ – Thai Nhi và Sơ Sinh: Sinh Lý, Sinh Lý Bệnh và Xử Trí Lâm Sàng (Ấn bản thứ 2, 2026). 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Management, 2nd Edition
Imprint: Academic Press. Editors: Christopher S. Kovács, Cheri L. Deal.
Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này là một dự án phi lợi nhuận, được xuất bản duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM.

CHƯƠNG 47. RỐI LOẠN VỎ THƯỢNG THẬN Ở THAI NHI VÀ TRẺ SƠ SINH

Christa E. Flück, Therina du Toit và Walter L. Miller

Nội tiết học Nhi khoa, Đái tháo đường và Chuyển hóa, Bệnh viện Nhi đồng Đại học Bern, Bern, Thụy Sĩ: Trưởng Phòng thí nghiệm Steroid, Khoa Thận và Tăng huyết áp cùng Khoa Nghiên cứu Y sinh, Bệnh viện Đại học Bern, Bern, Thụy Sĩ; Khoa Nhi, Đại học California – San Francisco, San Francisco, CA, Hoa Kỳ.

47.1 Giới Thiệu

Các rối loạn của vỏ thượng thận biểu hiện ở thai nhi và trẻ sơ sinh khác với ở trẻ nhỏ và trẻ lớn tuổi hơn do những biến đổi cơ bản về cấu trúc và chức năng khi vỏ thượng thận của con người thay đổi từ thời kỳ trước sinh sang thời kỳ sau sinh. Thai nhi phát triển trong một môi trường hocmon chuyển hóa đường (glucocorticoid) mà đối với người lớn sẽ tương đương với tình trạng suy thượng thận. Ngoại trừ giai đoạn thai từ 6-12 tuần, tuyến thượng thận của thai nhi tạo ra cortisone không hoạt động và rất ít cortisol; hơn nữa, các enzym ở nhau thai là 11β-hydroxysteroid dehydrogenase typ 1 (11βHSD1) và typ 2 (11βHSD2), đều vô hiệu hóa cortisol của người mẹ (do lượng NADP+ dồi dào ở nhau thai ủng hộ hoạt động oxy hóa của 11βHSD1). Do đó, nồng độ cortisol của thai nhi chỉ bằng khoảng một phần mười nồng độ của người mẹ. Tuyến thượng thận của thai nhi tạo ra một lượng lớn dehydroepiandrosterone (DHEA), sau đó chuyển hướng sang sản xuất cortisol sau khi sinh. Các xét nghiệm miễn dịch (immunoassays) không phân biệt được cortisol với cortisone, nhưng các xét nghiệm khối phổ (mass spectrometric assays) làm được điều này; do đó, các dữ liệu cũ có thể không phản ánh chính xác sinh lý học, và các bác sĩ sơ sinh phải nhận thức được sự khác biệt này cũng như các xét nghiệm đang được sử dụng tại cơ sở của mình. Tình trạng tiết cortisol thực sự thấp có thể đặt trẻ sơ sinh vào nguy cơ bị cơn nguy kịch suy thượng thận đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải điều trị thay thế steroid kịp thời.

Hầu hết các rối loạn tuyến thượng thận ở thai nhi/trẻ sơ sinh đều do các khiếm khuyết di truyền gây ra, nhưng các nguyên nhân thực thể (ví dụ: xuất huyết, bệnh lý thâm nhiễm) cũng rất quan trọng. Nhau thai cũng bảo vệ thai nhi khỏi nhiều chất độc từ môi trường và thuốc, nhưng một số chất vẫn tiếp cận được thai nhi với những hậu quả thay đổi khác nhau lên quá trình sản xuất steroid của thai nhi-nhau thai và lên sự phát triển của thai nhi. Mặc dù nhau thai chuyển hóa cortisol của mẹ hoặc từ bên ngoài đưa vào thành cortisone không hoạt động, một số hocmon chuyển hóa đường (glucocorticoids – GCs) tổng hợp (ví dụ: dexamethasone, betamethasone) vẫn có thể đi qua nhau thai và ảnh hưởng đến trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (hypothalamic-pituitary-adrenal axis – HPA) của thai nhi. Ở trẻ sơ sinh, tất cả các GCs ngoại sinh đều ức chế quá trình sản xuất cortisol nội sinh và ức chế trục HPA.

Hình 47.1 Các con đường chuyển hóa steroid trong các vùng tuyến thượng thận của thai nhi với mốc thời gian phát triển của từng vùng trong thai kỳ. Xem bảng chú giải để biết tên viết tắt đầy đủ. Các enzym sinh tổng hợp steroid cần thiết để sản xuất dehydroepiandrosterone (DHEA) trong vùng thai nhi được biểu hiện trong ba tháng đầu thai kỳ (từ tuần thứ 8 sau thụ thai trở đi). Vùng chuyển tiếp biểu hiện hầu hết các enzym sinh tổng hợp steroid của nó từ ba tháng giữa thai kỳ trở đi, phụ thuộc vào sự biểu hiện của 3β-hydroxysteroid dehydrogenase typ 2 (3βHSD2). Trong ba tháng cuối thai kỳ, con đường sinh tổng hợp steroid ở vùng vĩnh viễn, phụ thuộc vào sự biểu hiện của protein điều hòa cấp tính tạo steroid (StAR), bắt đầu phát triển. Sự biểu hiện của cytochrome P450c21 (CYP21A2) và cytochrome P450 aldosterone synthase (CYP11B2) sau đó trở nên nổi bật vào giai đoạn cuối thai kỳ trong vùng vĩnh viễn.

47.2 Các Dấu Hiệu Và Triệu Chứng Lâm Sàng Của Rối Loạn Tuyến Thượng Thận Ở Thai Nhi Và Trẻ Sơ Sinh

Phần lớn quá trình sinh tổng hợp steroid của tuyến thượng thận thai nhi được hướng tới việc tạo ra DHEA và DHEA-sulfate (DHEAS), do đó các rối loạn tuyến thượng thận ở thai nhi biểu hiện dưới dạng rối loạn sinh tổng hợp androgen của tuyến thượng thận và rối loạn phát triển giới tính (Hình 47.1). Sau khi sinh và sự thoái triển của tuyến thượng thận thai nhi, các rối loạn của vỏ thượng thận “kiểu người lớn” sau sinh thường biểu hiện là thiếu hụt hocmon chuyển hóa đường (glucocorticoid deficiency – FGD) và cơn suy thượng thận cấp; các hội chứng sản xuất dư thừa rất hiếm gặp và biểu hiện chậm hơn, hiếm khi tạo ra các dấu hiệu và triệu chứng cho đến giai đoạn cuối của thời kỳ nhũ nhi.

47.2.1 Rối loạn vỏ thượng thận ở thai nhi

Hiểu biết về những kiến thức cơ bản của sự phát triển tuyến thượng thận ở người (xem Chương 36) sẽ giúp làm sáng tỏ các biểu hiện lâm sàng của các rối loạn tuyến thượng thận do di truyền. Quá trình phát triển của vỏ thượng thận cho thấy những thay đổi đặc trưng về hình thái học từ ba tháng này sang ba tháng khác của thai kỳ, nhưng việc sản xuất steroid ở tuyến thượng thận cũng là một phần của một mạng lưới rộng lớn hơn bao gồm gan thai nhi, nhau thai và quá trình chuyển hóa steroid của người mẹ (Hình 47.2). Các rối loạn của những gen liên quan đến sự phát triển của tuyến thượng thận và tuyến sinh dục là những nguyên nhân tương đối phổ biến gây suy thượng thận khi xem xét tổng thể (ví dụ: các khiếm khuyết NR5A1, STAR, CYP11A1, HSD3B2, CYP17A1 và POR) (Bảng 47.1). Quá trình chuyển hóa steroid cũng bị ảnh hưởng bởi các steroid sinh dục của thai nhi: tinh hoàn hoạt động rất mạnh trong thời kỳ bào thai, sản xuất ra các androgen cần thiết cho sự phát triển giới tính nam điển hình ở thai nhi 46,XY. Ngược lại, buồng trứng của thai nhi không sinh tổng hợp androgen, và do đó bộ phận sinh dục nữ thường không tiếp xúc với androgen trong quá trình phát triển (xem Chương 37). Hơn nữa, một số gen tham gia vào quá trình phát triển tuyến thượng thận cũng đóng vai trò quan trọng đối với sự phát triển của các cơ quan khác; sự đột biến của chúng có thể gây ra các hội chứng có thể nhận biết được, đôi khi gây sẩy thai tự nhiên hoặc dẫn đến tình trạng thai chậm phát triển có thể thấy ở một số hội chứng (ví dụ: MIRAGE, IMAGE và SERKAL).

Hình 47.2 Tổng hợp steroid bởi đơn vị thai nhi-nhau thai. Xem bảng chú giải để biết tên viết tắt đầy đủ. Tuyến thượng thận của thai nhi có hoạt tính 3β-hydroxysteroid dehydrogenase (3βHSD) tối thiểu, do đó con đường chuyển hóa từ cholesterol thành dehydroepiandrosterone (DHEA) chiếm ưu thế. Phần lớn DHEA được chuyển đổi thành dehydroepiandrosterone-sulfate (DHEAS) bởi men sulfotransferase SULT2A1 và sau đó được hydroxyl hóa ở vị trí 16α bởi CYP3A7 tại gan thai nhi. 16α-hydroxy DHEAS đi đến nhau thai, nơi hoạt động tuần tự của men steroid sulfatase (STS), 3βHSD1, 17β-hydroxysteroid dehydrogenase typ 1 (17βHSD1) và aromatase (P450aro; CYP19A1) tạo ra estriol, sản phẩm steroid chính của nhau thai. Một lượng nhỏ DHEA đi đến nhau thai mà không bị hydroxyl hóa ở vị trí 16α, tại đó nó có thể được chuyển đổi thành estrone bởi 3βHSD1 và CYP19A1; một lượng nhỏ estrone cũng có thể được chuyển đổi thành estradiol. Khoảng 80% estrogen của nhau thai là estriol, 15% là estrone và chỉ 5% là estradiol.