Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh Takayasu

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Bệnh Takayasu là một bệnh viêm mạch mạn tính, không rõ nguyên nhân, ảnh hưởng chủ yếu đến động mạch chủ và các nhánh chính của nó, dẫn đến hẹp, tắc nghẽn hoặc giãn mạch.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 1.2-2.6 ca/triệu dân/năm ở châu Âu và Bắc Mỹ; cao hơn ở châu Á (khoảng 40 ca/triệu dân/năm ở Nhật Bản).
• Phân bố: Thường gặp ở phụ nữ trẻ (80-90% ca bệnh), tuổi khởi phát thường từ 10-40 tuổi.
• Yếu tố nguy cơ: Chưa xác định rõ, có thể liên quan đến yếu tố di truyền và môi trường.

1.3. Sinh lý bệnh

Bệnh Takayasu có cơ chế bệnh sinh phức tạp, bao gồm:

1. Rối loạn miễn dịch:
   • Hoạt hóa tế bào T CD4+ và CD8+
   • Tăng sản xuất cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-6, IL-17)
   • Kích hoạt đáp ứng miễn dịch tự nhiên qua các thụ thể Toll-like
2. Tổn thương mạch máu:
   • Viêm lớp áo giữa và lớp ngoài của động mạch
   • Thâm nhiễm tế bào viêm (lympho T, đại thực bào)
   • Hình thành u hạt và xơ hóa mạch máu
3. Vai trò của các tự kháng thể:
   • Kháng thể kháng tế bào nội mạc
   • Kháng thể kháng annexin V
   • Kháng thể kháng ferritin
4. Yếu tố di truyền:
   • Liên quan đến một số allen HLA (HLA-B52:01, HLA-B67:01)
   • Đa hình gen IL12B, FCGR2A/FCGR3A
5. Yếu tố môi trường:
   • Nhiễm trùng (vi khuẩn lao, virus)
   • Stress oxy hóa

1.4. Căn nguyên

Mặc dù nguyên nhân chính xác chưa được xác định, một số yếu tố được cho là có liên quan đến sự phát triển của bệnh Takayasu:

1. Yếu tố di truyền:
   • Đa hình gen HLA-B*52:01 (phổ biến ở người châu Á)
   • Đa hình gen IL12B, FCGR2A/FCGR3A
   • Đột biến gen NOTCH1 (liên quan đến sự phát triển mạch máu)
2. Yếu tố môi trường:
   • Nhiễm trùng: Vi khuẩn lao, Streptococcus, virus
   • Stress oxy hóa
   • Chế độ ăn và lối sống
3. Rối loạn miễn dịch:
   • Mất cân bằng Th1/Th17
   • Rối loạn chức năng tế bào điều hòa T
   • Tăng sản xuất cytokine tiền viêm
4. Yếu tố nội tiết:
   • Liên quan đến estrogen (giải thích tỷ lệ mắc cao ở nữ giới)
5. Yếu tố mạch máu:
   • Bất thường trong cấu trúc hoặc chức năng của tế bào nội mạc
   • Tăng biểu hiện của phân tử kết dính tế bào

1.5. Phân loại

Phân loại theo Hội nghị quốc tế về bệnh Takayasu (1994):

• Typ I: Các nhánh của quai động mạch chủ
• Typ IIa: Động mạch chủ ngực lên và quai động mạch chủ và các nhánh của nó
• Typ IIb: Typ IIa + động mạch chủ ngực xuống
• Typ III: Động mạch chủ ngực xuống, động mạch chủ bụng và/hoặc động mạch thận
• Typ IV: Động mạch chủ bụng và/hoặc động mạch thận
• Typ V: Kết hợp các typ IIb và IV

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng: Mệt mỏi, sốt nhẹ, đau cơ, khớp, giảm cân, đau vùng mạch máu bị tổn thương
• Dấu hiệu:
  • Mất mạch, chênh lệch huyết áp giữa hai tay
  • Tiếng thổi trên đường đi của động mạch lớn
  • Hiện tượng Raynaud
  • Thiếu máu chi, đau cách hồi
  • Tăng huyết áp (do hẹp động mạch thận)
  • Triệu chứng thần kinh (do thiếu máu não)

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Tăng tốc độ lắng máu và CRP
• Thiếu máu nhẹ
• Tăng gamma globulin
• Xét nghiệm ANCA thường âm tính

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

1. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA):
   • Tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương mạch máu
   • Hạn chế: Xâm lấn, nguy cơ biến chứng
2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA):
   • Đánh giá cấu trúc thành mạch và lòng mạch
   • Phát hiện hẹp, tắc, phình mạch
   • Ưu điểm: Nhanh, có thể tái tạo 3D
3. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA):
   • Đánh giá cấu trúc mạch và mô xung quanh
   • Phát hiện viêm thành mạch hoạt động
   • Ưu điểm: Không sử dụng tia X, có thể theo dõi lâu dài
4. Siêu âm Doppler mạch máu:
   • Đánh giá lưu lượng máu và cấu trúc thành mạch
   • Hữu ích trong theo dõi định kỳ
   • Hạn chế: Phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện
5. PET/CT với FDG:
   • Phát hiện viêm mạch hoạt động
   • Hữu ích trong đánh giá đáp ứng điều trị
   • Hạn chế: Chi phí cao, không sẵn có ở mọi nơi

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Sinh thiết mạch máu: Hiếm khi thực hiện do nguy cơ biến chứng
• Xét nghiệm gen HLA-B*52:01: Hỗ trợ chẩn đoán ở người châu Á

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1990:

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 3/6 tiêu chuẩn sau:

1. Tuổi khởi phát < 40
2. Đau cách hồi chi
3. Giảm mạch cánh tay
4. Chênh lệch huyết áp > 10 mmHg giữa hai tay
5. Tiếng thổi trên động mạch dưới đòn hoặc động mạch chủ bụng
6. Hẹp động mạch trên chụp động mạch

2.4. Chẩn đoán phân biệt

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Kiểm soát viêm và ngăn chặn tiến triển của bệnh
2. Điều trị các biến chứng mạch máu
3. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
4. Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Ngừng hút thuốc
• Chế độ ăn lành mạnh, giảm muối nếu tăng huyết áp
• Tập luyện thể dục phù hợp
• Hỗ trợ tâm lý

3.2.2. Điều trị nội khoa

1. Glucocorticoids:
   • Liều khởi đầu: Prednisolone 0.5-1 mg/kg/ngày
   • Giảm liều dần trong 3-6 tháng
   • Duy trì liều thấp (5-10 mg/ngày) trong thời gian dài
2. Thuốc ức chế miễn dịch:
   • Methotrexate: 15-25 mg/tuần
   • Azathioprine: 2 mg/kg/ngày
   • Mycophenolate mofetil: 2-3 g/ngày
   • Leflunomide: 20 mg/ngày
3. Thuốc sinh học:
   • Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab, Etanercept): Sử dụng trong trường hợp kháng glucocorticoid
   • Tocilizumab (kháng IL-6): 8 mg/kg mỗi 4 tuần, hiệu quả cao trong kiểm soát viêm
   • Rituximab: 1000 mg mỗi 2 tuần x 2 liều, có thể xem xét trong trường hợp kháng trị
4. Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
   • Aspirin liều thấp: 75-100 mg/ngày

5. Điều trị tăng huyết áp:
   • Ưu tiên thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc ức chế thụ thể angiotensin (ARB)
   • Có thể kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu nếu cần
6. Điều trị rối loạn lipid máu:
   • Statin: Atorvastatin 10-80 mg/ngày hoặc Rosuvastatin 5-40 mg/ngày
7. Điều trị thiếu máu:
   • Bổ sung sắt, acid folic nếu cần
   • Erythropoietin trong trường hợp thiếu máu nặng

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

1. Chỉ định:
   • Hẹp mạch máu gây thiếu máu cơ quan đích
   • Phình động mạch có nguy cơ vỡ
   • Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận không kiểm soát được bằng thuốc
2. Các phương pháp can thiệp:
   • Nong mạch bằng bóng
   • Đặt stent mạch máu
   • Phẫu thuật bắc cầu
   • Phẫu thuật thay đoạn mạch nhân tạo
3. Lưu ý:
   • Chỉ nên can thiệp khi bệnh đã được kiểm soát viêm tốt
   • Cần theo dõi chặt chẽ sau can thiệp để phát hiện tái hẹp

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn hoạt động:
   • Glucocorticoid liều cao kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch
   • Xem xét sử dụng thuốc sinh học nếu đáp ứng kém
   • Điều trị triệu chứng và biến chứng
2. Giai đoạn lui bệnh:
   • Giảm dần liều glucocorticoid
   • Duy trì thuốc ức chế miễn dịch
   • Theo dõi định kỳ để phát hiện tái phát
3. Giai đoạn mạn tính:
   • Duy trì liều thấp glucocorticoid và/hoặc thuốc ức chế miễn dịch
   • Điều trị biến chứng mạch máu nếu có
   • Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch

3.4. Theo dõi và đánh giá

1. Tần suất theo dõi:
   • Giai đoạn hoạt động: 1-2 tuần/lần
   • Giai đoạn lui bệnh: 1-3 tháng/lần
   • Giai đoạn mạn tính ổn định: 3-6 tháng/lần
2. Các chỉ số cần theo dõi:
   • Lâm sàng: Triệu chứng, dấu hiệu viêm mạch, huyết áp, mạch
   • Xét nghiệm: Tốc độ lắng máu, CRP, công thức máu, chức năng gan thận
   • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm Doppler mạch máu, CTA hoặc MRA định kỳ
3. Đánh giá đáp ứng điều trị:
   • Sử dụng thang điểm ITAS2010 (Indian Takayasu Arteritis Activity Score)
   • Đánh giá mức độ hoạt động bệnh dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng
   • Theo dõi biến chứng và tác dụng phụ của thuốc

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

• Tiên lượng chung tương đối tốt với điều trị thích hợp
• Tỷ lệ sống sau 5 năm > 90%
• Yếu tố tiên lượng xấu: Khởi phát muộn, tổn thương mạch máu lan rộng, biến chứng tim mạch nặng

4.2. Biến chứng

1. Tim mạch:
   • Tăng huyết áp khó kiểm soát
   • Suy tim
   • Bệnh van động mạch chủ
   • Nhồi máu cơ tim
2. Thần kinh:
   • Đột quỵ
   • Thoáng thiếu máu não
3. Thận:
   • Suy thận do hẹp động mạch thận
4. Phổi:
   • Tăng áp động mạch phổi
   • Xuất huyết phổi (hiếm gặp)
5. Mắt:
   • Thiếu máu võng mạc
   • Mù do thiếu máu thị thần kinh
6. Biến chứng do điều trị:
   • Nhiễm trùng cơ hội
   • Loãng xương do glucocorticoid
   • Biến chứng chuyển hóa

5. Phòng bệnh

• Không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu
• Tầm soát sớm ở những người có yếu tố nguy cơ cao (phụ nữ trẻ châu Á)
• Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch

6. Tư vấn cho người bệnh

1. Giáo dục về bản chất của bệnh và tầm quan trọng của điều trị lâu dài
2. Hướng dẫn tự theo dõi triệu chứng và dấu hiệu tái phát
3. Tư vấn về chế độ ăn uống và lối sống lành mạnh
4. Hỗ trợ tâm lý và hướng dẫn đối phó với bệnh mạn tính
5. Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình và mang thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

Tài liệu tham khảo

1. Tombetti, E., & Mason, J. C. (2021). Takayasu arteritis: recent advances and future directions. Nature Reviews Rheumatology, 17(1), 19-36.
2. Dejaco, C., et al. (2021). EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Annals of the Rheumatic Diseases, 80(1), 1-8.
3. Hellmich, B., et al. (2020). 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases, 79(1), 19-30.
4. Nakaoka, Y., et al. (2020). Current advances in the clinical management of Takayasu arteritis. Rheumatology, 59(Supplement_3), iii59-iii66.
5. Keser, G., et al. (2018). Takayasu arteritis: an update. Turkish Journal of Medical Sciences, 48(4), 681-697.