Phác đồ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân viêm tụy mạn

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) trên bệnh nhân viêm tụy mạn là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra do tổn thương tuyến tụy mạn tính, dẫn đến suy giảm chức năng nội tiết của tuyến tụy. Đây là một dạng của đái tháo đường type 3c (còn gọi là đái tháo đường liên quan đến bệnh tụy).

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 30-50% bệnh nhân viêm tụy mạn có ĐTĐ
• Phân bố:
  • Giới: Nam giới chiếm ưu thế do tỷ lệ viêm tụy mạn cao hơn ở nam
  • Tuổi: Thường xuất hiện ở độ tuổi 40-50, tùy thuộc vào thời điểm khởi phát viêm tụy mạn
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Thời gian mắc viêm tụy mạn (> 5 năm tăng nguy cơ đáng kể)
  • Mức độ tổn thương tụy (đặc biệt là vùng đuôi tụy)
  • Lạm dụng rượu
  • Hút thuốc lá
  • Phẫu thuật tụy

1.3. Cơ chế sinh lý bệnh
Sơ đồ tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh đái tháo đường trên bệnh nhân viêm tuỵ mạn

• Giảm tiết insulin:
  • Tổn thương tế bào β do viêm mạn tính và xơ hóa tụy
  • Giảm khối lượng tế bào β
• Giảm tiết glucagon:
  • Tổn thương tế bào α
  • Rối loạn đáp ứng glucagon khi hạ đường huyết
• Kháng insulin:
  • Do viêm mạn tính và stress oxy hóa
  • Rối loạn chuyển hóa lipid
• Suy giảm tiết GLP-1 và GIP:
  • Do tổn thương tế bào đường ruột
• Suy dinh dưỡng:
  • Kém hấp thu chất béo và protein do suy tụy ngoại tiết

1.4. Đặc điểm của ĐTĐ trong viêm tụy mạn

• Khởi phát từ từ, thường không có triệu chứng điển hình
• Tăng nguy cơ hạ đường huyết do giảm đáp ứng glucagon
• Kiểm soát đường huyết khó khăn do biến động glucose lớn
• Thường kèm theo suy tụy ngoại tiết

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Thường không có triệu chứng đặc hiệu của ĐTĐ
  • Có thể gặp: mệt mỏi, sụt cân không chủ ý, tiêu chảy mỡ
• Dấu hiệu:
  • Các dấu hiệu của viêm tụy mạn: đau bụng vùng thượng vị, vàng da, sụt cân
  • Dấu hiệu của suy tụy ngoại tiết: phân mỡ, chướng bụng

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm đường huyết

a) Đường huyết lúc đói (FPG):

• Tiêu chuẩn: ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) trong 2 lần xét nghiệm
• Ưu điểm: Đơn giản, rẻ tiền
• Nhược điểm: Có thể bỏ sót giai đoạn sớm của ĐTĐ

b) Đường huyết ngẫu nhiên:

• Tiêu chuẩn: ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Ưu điểm: Nhanh, không cần chuẩn bị
• Nhược điểm: Độ nhạy thấp

c) HbA1c:

• Tiêu chuẩn: ≥ 6.5%
• Ưu điểm: Phản ánh kiểm soát đường huyết trong 2-3 tháng
• Nhược điểm: Có thể không chính xác trong trường hợp thiếu máu do suy dinh dưỡng

2.2.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT)

• Quy trình:
  • Nhịn đói 8-12 giờ
  • Uống 75g glucose hòa tan trong 300ml nước
  • Đo đường huyết tại thời điểm 0 và 2 giờ sau uống
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
• Ưu điểm:
  • Độ nhạy cao, phát hiện sớm rối loạn dung nạp glucose
• Nhược điểm:
  • Tốn thời gian, có thể gây khó chịu cho bệnh nhân

2.2.3. Đánh giá chức năng tụy

a) Xét nghiệm nội tiết:

• C-peptide: đánh giá chức năng tế bào β
• Glucagon: đánh giá chức năng tế bào α

b) Xét nghiệm ngoại tiết:

• Elastase phân: đánh giá chức năng ngoại tiết tụy
• Chymotrypsin phân: đánh giá chức năng ngoại tiết tụy

c) Chẩn đoán hình ảnh:

• CT scan: đánh giá cấu trúc tụy, phát hiện canxi hóa
• MRI/MRCP: đánh giá chi tiết nhu mô tụy và ống tụy
• Siêu âm nội soi (EUS): đánh giá chi tiết cấu trúc tụy

2.3. Chẩn đoán xác định

• Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA (American Diabetes Association):
  1. FPG ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L), hoặc
  2. Đường huyết sau 2 giờ trong OGTT ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), hoặc
  3. HbA1c ≥ 6.5%, hoặc
  4. Đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Kết hợp với bằng chứng của viêm tụy mạn trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

2.4. Chẩn đoán phân biệt

1. ĐTĐ type 1:
   • Khởi phát đột ngột, thường ở người trẻ tuổi
   • Có thể có nhiễm toan ceton
   • Xét nghiệm kháng thể GAD, IA-2, IAA dương tính
2. ĐTĐ type 2:
   • Thường liên quan đến béo phì, hội chứng chuyển hóa
   • Tiết insulin còn bảo tồn trong giai đoạn đầu
3. ĐTĐ thứ phát do các nguyên nhân khác:
   • Do thuốc (ví dụ: corticosteroid)
   • Do bệnh nội tiết (ví dụ: hội chứng Cushing, to đầu chi (acromegaly)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

1. Kiểm soát đường huyết để ngăn ngừa biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ
2. Điều trị viêm tụy mạn và kiểm soát các triệu chứng liên quan
3. Bổ sung enzyme tụy nếu có suy tụy ngoại tiết
4. Điều chỉnh chế độ ăn và lối sống phù hợp
5. Theo dõi và điều trị các biến chứng của ĐTĐ và viêm tụy mạn

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều chỉnh lối sống

a) Chế độ ăn:

• Chia nhỏ bữa ăn (5-6 bữa/ngày)
• Hạn chế chất béo (20-30% tổng năng lượng)
• Bổ sung vitamin tan trong chất béo (A, D, E, K)
• Tránh rượu và đồ uống có cồn

b) Tập luyện:

• Khuyến khích hoạt động thể chất vừa phải
• 150 phút/tuần hoạt động cường độ trung bình

c) Bỏ thuốc lá

3.2.2. Điều trị nội khoa

a) Insulin:

• Ưu tiên sử dụng do thiếu hụt insulin nội sinh
• Các loại insulin:
  1. Insulin nền (basal): • Insulin glargine: Liều khởi đầu 0.2 đơn vị/kg/ngày, tiêm dưới da 1 lần/ngày • Insulin detemir: Liều khởi đầu 0.1-0.2 đơn vị/kg/ngày, tiêm dưới da 1-2 lần/ngày • Insulin NPH: Liều khởi đầu 0.1-0.2 đơn vị/kg/ngày, tiêm dưới da 1-2 lần/ngày
  2. Insulin tác dụng nhanh (bolus): • Insulin lispro, aspart, glulisine: 0.05-0.1 đơn vị/kg/bữa ăn, tiêm 15 phút trước ăn • Regular insulin: 0.05-0.1 đơn vị/kg/bữa ăn, tiêm 30 phút trước ăn
• Phác đồ điều trị:

• Basal-bolus: Insulin nền: 50% tổng liều, insulin tác dụng nhanh: 50% chia đều cho 3 bữa

• Premixed insulin (Insulin trộn sẵn, ví dụ Novomix, Mixtard): 70/30 hoặc 75/25, tiêm 2 lần/ngày trước bữa sáng và tối

• Điều chỉnh liều: Tăng/giảm 10-15% mỗi 3-4 ngày dựa trên đường huyết tự đo
• Theo dõi: Đường huyết mao mạch 4-6 lần/ngày, HbA1c mỗi 3 tháng

b) Metformin:

• Chỉ định: Giai đoạn đầu khi còn đề kháng insulin, BMI > 25 kg/m²
• Chống chỉ định: Suy thận (eGFR < 30 ml/min/1.73m²), suy gan nặng, tiêu chảy mạn tính
• Liều dùng: • Khởi đầu: 500mg/ngày, uống cùng bữa ăn • Tăng dần: 500mg mỗi tuần • Liều tối đa: 1000mg x 2 lần/ngày
• Tác dụng phụ chính: Rối loạn tiêu hóa, thiếu vitamin B12
• Theo dõi: Chức năng thận mỗi 3-6 tháng, vitamin B12 hàng năm

c) DPP-4 inhibitors (Ức chế DPP-4):

1. Sitagliptin: • Liều thông thường: 100mg/ngày • Điều chỉnh theo chức năng thận:
   • eGFR 30-45 ml/min/1.73m²: 50mg/ngày
   • eGFR < 30 ml/min/1.73m²: 25mg/ngày
2. Linagliptin: • Liều: 5mg/ngày • Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận hoặc suy gan
3. Vildagliptin: • Liều thông thường: 50mg x 2 lần/ngày • Suy thận: 50mg/ngày nếu eGFR < 50 ml/min/1.73m² • Thận trọng ở bệnh nhân có men gan tăng
4. Saxagliptin: • Liều thông thường: 5mg/ngày • Suy thận: 2.5mg/ngày nếu eGFR ≤ 50 ml/min/1.73m²
5. Alogliptin: • Liều thông thường: 25mg/ngày • Điều chỉnh theo chức năng thận:
   • eGFR 30-60 ml/min/1.73m²: 12.5mg/ngày
   • eGFR < 30 ml/min/1.73m²: 6.25mg/ngày

• Ưu điểm: Ít tác dụng phụ, không gây hạ đường huyết, có thể bảo tồn chức năng tế bào β
• Theo dõi: Chức năng gan và thận định kỳ

d) GLP-1 receptor agonists (chủ vận thụ thể GLP-1):

1. Liraglutide: • Liều khởi đầu: 0.6mg/ngày, tiêm dưới da • Tăng liều: 0.6mg mỗi tuần • Liều tối đa: 1.8mg/ngày
2. Semaglutide: • Dạng tiêm: Khởi đầu 0.25mg/tuần, tăng lên 0.5mg/tuần sau 4 tuần, tối đa 1mg/tuần • Dạng uống: Khởi đầu 3mg/ngày, tăng lên 7mg/ngày sau 30 ngày, tối đa 14mg/ngày
3. Dulaglutide: • Liều thông thường: 0.75mg/tuần, tiêm dưới da • Có thể tăng lên 1.5mg/tuần nếu cần
4. Exenatide: • Dạng tiêm ngày 2 lần: 5mcg x 2 lần/ngày, có thể tăng lên 10mcg x 2 lần/ngày sau 1 tháng • Dạng tiêm tuần 1 lần: 2mg/tuần

• Ưu điểm: Giảm cân, cải thiện lipid máu, có thể làm chậm tiến triển của bệnh tụy
• Thận trọng: Tiền sử viêm tụy cấp
• Theo dõi: Triệu chứng tiêu hóa, cân nặng, lipase/amylase

e) Sulfonylureas:

• Hạn chế sử dụng do nguy cơ hạ đường huyết cao
• Nếu cần, ưu tiên các thuốc thế hệ mới:
  1. Gliclazide MR: • Liều khởi đầu: 30mg/ngày • Liều tối đa: 120mg/ngày
  2. Glimepiride: • Liều khởi đầu: 1mg/ngày • Liều tối đa: 8mg/ngày
• Chống chỉ định: Suy gan nặng, suy thận nặng (eGFR < 30 ml/min/1.73m²)
• Theo dõi: Đường huyết thường xuyên, đặc biệt là nguy cơ hạ đường huyết

f) SGLT-2 inhibitors (Ức chế SGLT2):

• Cân nhắc sử dụng thận trọng do nguy cơ nhiễm toan ceton và mất nước
• Các thuốc và liều dùng:
  1. Empagliflozin: • Liều thông thường: 10mg/ngày, có thể tăng lên 25mg/ngày
  2. Dapagliflozin: • Liều: 10mg/ngày
  3. Canagliflozin: • Liều khởi đầu: 100mg/ngày • Có thể tăng lên 300mg/ngày nếu cần và dung nạp tốt
• Chống chỉ định: eGFR < 45 ml/min/1.73m² (với một số thuốc có thể sử dụng đến eGFR 30 ml/min/1.73m²)
• Theo dõi: Chức năng thận, dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng đường tiết niệu

Lưu ý chung: