Phác đồ chẩn đoán và điều trị liệt trên nhân tiến triển (Progressive Supranuclear Palsy – PSP)

THƯ VIỆN MEDIPHARM

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Liệt trên nhân tiến triển (PSP) là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển, đặc trưng bởi rối loạn vận động, rối loạn thăng bằng, liệt vận nhãn nhìn dọc, và suy giảm nhận thức.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 5-6 ca/100,000 người
• Tuổi khởi phát: Thường sau 60 tuổi
• Giới tính: Nam giới có nguy cơ cao hơn một chút
• Thời gian sống trung bình sau chẩn đoán: 6-9 năm

2. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh

2.1. Cơ chế bệnh sinh

1. Tích tụ protein tau bất thường:
   • Tăng phosphorylation của protein tau
   • Hình thành các đám rối sợi thần kinh (neurofibrillary tangles)
2. Mất tế bào thần kinh và tăng sinh tế bào thần kinh đệm (gliosis):
   • Ảnh hưởng chủ yếu đến hạch nền, thân não, và vỏ não trán
3. Rối loạn chức năng ty thể và stress oxy hóa
4. Rối loạn hệ thống dẫn truyền thần kinh:
   • Giảm chức năng dopaminergic, cholinergic, và GABA-ergic

2.2. Yếu tố nguy cơ

• Di truyền: Đột biến gen MAPT (microtubule-associated protein tau)
• Môi trường: Tiếp xúc với độc tố môi trường (chưa xác định rõ)

3. Chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

1. Triệu chứng vận động:
   • Hội chứng Parkinson không đáp ứng với Levodopa
   • Không vững và té ngã sớm (trong năm đầu tiên)
   • Cứng cổ, thân mình (dấu hiệu “người gỗ”)
2. Rối loạn nhãn cầu:
   • Liệt vận nhãn nhìn dọc, đặc biệt là nhìn xuống
   • Chậm vận động nhãn cầu
   • Nhìn chằm chằm và ít chớp mắt
3. Rối loạn hành vi và nhận thức:
   • Chậm chạp về tâm thần (bradyphrenia)
   • Rối loạn chức năng thực thi
   • Thay đổi tính cách: Thờ ơ, trầm cảm
4. Các triệu chứng khác:
   • Khó nuốt và nói khó
   • Rối loạn giấc ngủ
   • Tiểu không tự chủ

3.2. Cận lâm sàng

3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh

1. MRI não:
   • Dấu hiệu “chim cánh cụt” hoặc “chim ruồi” trên mặt cắt dọc giữa
   • Teo não vùng trán, thân não, và tiểu não phía trên
2. DaTscan (SPECT):
   • Giảm bắt giữ chất đánh dấu ở hạch nền, thường đối xứng
3. PET scan:
   • Giảm chuyển hóa glucose ở vùng trán, hạch nền, và thân não

3.2.2. Xét nghiệm

1. Xét nghiệm máu:
   • Loại trừ các nguyên nhân khác (thiếu vitamin B12, rối loạn tuyến giáp)
2. Xét nghiệm dịch não tủy:
   • Có thể thấy tăng protein tau toàn phần và phospho-tau
3. Đánh giá thần kinh tâm lý:
   • Test đánh giá chức năng thực thi và xử lý thông tin

3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sử dụng tiêu chuẩn MDS-PSP 2017:

1. Tiêu chuẩn bắt buộc:
   • Tuổi khởi phát ≥ 40 tuổi
   • Khởi phát chậm và tiến triển của các triệu chứng liên quan đến PSP
   • Không có bằng chứng của các nguyên nhân khác
2. Tiêu chuẩn lâm sàng chính:
   • P1: Không vững và té ngã trong 3 năm đầu
   • P2: Chậm vận động nhãn cầu theo chiều dọc
   • P3: Hội chứng Parkinson không đáp ứng với levodopa
3. Tiêu chuẩn lâm sàng phụ:
   • Nhiều tiêu chuẩn phụ khác liên quan đến vận động, hành vi, ngôn ngữ và nuốt

Chẩn đoán xác định PSP khi có đủ các tiêu chuẩn bắt buộc và sự kết hợp của các tiêu chuẩn chính và phụ theo quy định.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc điều trị

• Không có phương pháp điều trị đặc hiệu hoặc chữa khỏi
• Tập trung vào điều trị triệu chứng và duy trì chức năng
• Tiếp cận đa chuyên khoa

4.2. Điều trị cụ thể

4.2.1. Điều trị nội khoa

1. Điều trị rối loạn vận động:

a) Levodopa:

• Liều dùng: Bắt đầu với 100mg x 3 lần/ngày, tăng dần đến 1000-1200mg/ngày
• Hiệu quả: Có thể cải thiện nhẹ trong 10-30% trường hợp, đặc biệt ở giai đoạn đầu
• Tác dụng phụ: Buồn nôn, hạ huyết áp tư thế, loạn động
• Lưu ý: Hiệu quả thường ngắn hạn và ít đáp ứng hơn so với bệnh Parkinson
• Khuyến nghị: Trung bình, bằng chứng mức độ B

b) Amantadine:

• Liều dùng: 100mg x 2-3 lần/ngày, tối đa 400mg/ngày
• Hiệu quả: Có thể cải thiện chứng cứng đơ và chậm vận động
• Tác dụng phụ: Mất ngủ, ảo giác, phù ngoại vi
• Lưu ý: Cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận
• Khuyến nghị: Yếu, bằng chứng mức độ C

c) Thuốc kháng cholinergic (ví dụ: Trihexyphenidyl):

• Liều dùng: Bắt đầu 1mg/ngày, tăng dần đến 2-6mg/ngày
• Hiệu quả: Có thể giảm cứng cơ và run
• Tác dụng phụ: Khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác, lú lẫn
• Lưu ý: Thận trọng ở người cao tuổi do nguy cơ lú lẫn cao
• Khuyến nghị: Yếu, bằng chứng mức độ C

2. Điều trị rối loạn tâm thần và hành vi:

a) SSRI (ví dụ: Sertraline, Escitalopram):

• Liều dùng Sertraline: Bắt đầu 25-50mg/ngày, tăng dần đến 50-200mg/ngày
• Liều dùng Escitalopram: Bắt đầu 5mg/ngày, tăng dần đến 10-20mg/ngày
• Hiệu quả: Cải thiện trầm cảm và lo âu
• Tác dụng phụ: Buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, rối loạn chức năng tình dục
• Lưu ý: Cần theo dõi nguy cơ tương tác thuốc
• Khuyến nghị: Trung bình, bằng chứng mức độ B

b) Thuốc ức chế cholinesterase (ví dụ: Rivastigmine):